席曉非 毛桂龍

(1.北京京都兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，北京 102208；2.北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院兒科)

1 概述

注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)，又稱多動(dòng)癥，是兒童常見的神經(jīng)行為障礙之一，主要臨床表現(xiàn)是持續(xù)存在的與年齡不相稱的注意力不集中、注意時(shí)間短暫、活動(dòng)過多和沖動(dòng)，常伴有學(xué)習(xí)困難或品行障礙。本病在兒童患病率較高，且根據(jù)近年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，其發(fā)病率在不斷升高，國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)估計(jì)學(xué)齡兒童患病率為4%～12%，不同地區(qū)患病率差異較大，但男童發(fā)病明顯多于女生，我國(guó)男童、女童發(fā)病之比約為(4～9)∶1。本病可對(duì)兒童的學(xué)業(yè)、情感、認(rèn)知功能、社交等多方面產(chǎn)生很大影響及損害。

2 病因和發(fā)病機(jī)制

本病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為是多因素相互作用所致，發(fā)病相關(guān)因素有以下幾點(diǎn)。

2.1 遺傳本病有明顯的家族聚集性，家系研究、雙生子和寄養(yǎng)子的研究表明，遺傳因素是ADHD的重要發(fā)病因素，本病遺傳度可達(dá)75%。

2.2 基因與神經(jīng)遞質(zhì)近年來(lái)，分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)了幾種可能與ADHD相關(guān)聯(lián)的易患基因，其中與ADHA關(guān)系最密切的是多巴胺D4受體基因。該基因主要在前額葉皮質(zhì)表達(dá)豐富，若該基因發(fā)生突變，會(huì)使患兒對(duì)多巴胺的敏感性下降，引起腦內(nèi)輸出-輸入環(huán)路的異常。多巴胺等中樞神經(jīng)遞質(zhì)的不足，致使患兒活動(dòng)過度、警覺性、心境、認(rèn)知等異常。這也是臨床上采用興奮劑和其他一些藥物，通過提高多巴胺和去甲腎上腺素的作用而抑制前額葉活動(dòng)來(lái)治療ADHD的原因。

2.3 神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理臨床發(fā)現(xiàn)1/4～1/3的ADHD兒童到青春期癥狀趨于好轉(zhuǎn)，因此有學(xué)者認(rèn)為ADHD可能存在大腦額葉發(fā)育遲緩，凡影響額葉發(fā)育成熟的各種因素均可致病。磁共振成像發(fā)現(xiàn)患者額葉發(fā)育異常和雙側(cè)尾狀核頭端不對(duì)稱。

2.4 發(fā)育異常產(chǎn)前孕母的因素、圍生期和出生后的一些因素都可能導(dǎo)致ADHD的發(fā)生。孕母吸煙飲酒、患兒早產(chǎn)、產(chǎn)后缺氧缺血性腦病、甲狀腺功能異常、患兒兒童期感染、頭部損傷、藥物影響等都可能是影響ADHD發(fā)生的原因。

2.5 家庭和心理社會(huì)因素單親家庭、父母關(guān)系不和、教養(yǎng)方式不當(dāng)、父母性格不良、父母患有精神或行為問題，家庭經(jīng)濟(jì)困難、童年與父母分離、受虐待、學(xué)校教育方式不當(dāng)?shù)炔涣家蛩鼐赡艹蔀锳DHD的誘發(fā)因素或者癥狀持續(xù)存在的原因。

3 臨床表現(xiàn)

ADHD的核心癥狀是注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)。

3.1 注意障礙是本病最主要的癥狀。正常5～6歲兒童有意注意可維持10～15 min，7～10歲時(shí)可維持達(dá)15～20 min。ADHD患兒注意力的特點(diǎn)是有意注意減弱，注意力集中時(shí)間短暫，注意強(qiáng)度弱，注意范圍狹窄。因此，容易對(duì)周圍所有刺激都有反應(yīng)，不能過濾無(wú)關(guān)刺激，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)或行動(dòng)注意力不集中。但患兒對(duì)自己感興趣的游戲、電視、玩具等可表現(xiàn)出全身心關(guān)注或注意力相對(duì)集中。較嚴(yán)重的ADHD患兒的被動(dòng)注意也可能會(huì)受影響，表現(xiàn)為對(duì)自己感興趣的事也不能專心。

3.2 多動(dòng)患兒多動(dòng)的主要表現(xiàn)是“經(jīng)常在不適合的場(chǎng)合跑來(lái)跑去或者爬上爬下”。經(jīng)常顯得不安寧、小動(dòng)作多、不能靜坐、在座位上扭來(lái)扭去、經(jīng)常擅自離開座位，難以從事安靜的活動(dòng)或游戲。自控能力差，活動(dòng)過度，與其年齡不相稱的多動(dòng)，包括軀體活動(dòng)、手的動(dòng)作及語(yǔ)言過多。而追溯患兒病史，可發(fā)現(xiàn)此類患兒可自胎兒期或嬰兒期即有一些類似的表現(xiàn)。

3.3 沖動(dòng)ADHD患兒常對(duì)不愉快的刺激反應(yīng)過度，易興奮和沖動(dòng)、不分場(chǎng)合，不顧后果，難以自控，甚至為此傷害他人，不遵守游戲規(guī)則，缺乏忍耐或者等待。ADHD患兒常因沖動(dòng)行為發(fā)生意外事故，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重后果，常心血來(lái)潮，做事隨心所欲等，且患兒常不能耐心聽人說(shuō)話，或打斷別人的對(duì)話或插話。遇到困難常急躁不安，缺乏耐心，易發(fā)脾氣等。

3.4 學(xué)習(xí)困難因?yàn)樽⒁馊毕莺投鄤?dòng)的影響，ADHD患兒在課堂上不能專注學(xué)習(xí)聽講，也不能及時(shí)完成作業(yè)，作業(yè)質(zhì)量差，致使學(xué)習(xí)成績(jī)差。如不能及時(shí)糾正，會(huì)形成惡性循環(huán)。

3.5 神經(jīng)和精神的發(fā)育異常ADHD的患兒精細(xì)動(dòng)作、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、空間位置覺等發(fā)育較差。如對(duì)指運(yùn)動(dòng)、系鞋帶和紐扣動(dòng)作不靈活，左右分辨也困難。少數(shù)患兒可伴有語(yǔ)言發(fā)育延遲、語(yǔ)言表達(dá)能力差、智力發(fā)育落后等。

3.6 品行障礙ADHD患兒常因其性格和行為特點(diǎn)不被同齡人所接受，人際關(guān)系差，與同伴、教師、父母關(guān)系存在問題，社會(huì)適應(yīng)能力也較差。因經(jīng)常被老師批評(píng)、家長(zhǎng)責(zé)備、同學(xué)嘲笑等，久而久之患兒可出現(xiàn)自卑、怯懦、煩躁、易怒等不良性情。品行障礙常表現(xiàn)為攻擊性行為，如辱罵、打人、傷人、破壞物品、虐待他人或者小動(dòng)物、搶劫等，還可出現(xiàn)說(shuō)謊、逃學(xué)、流浪不歸、偷盜、欺騙、甚至對(duì)異性的猥褻行為等。

4 臨床分型

根據(jù)癥狀將ADHD分為三個(gè)臨床亞型：注意缺陷型、多動(dòng)-沖動(dòng)型和混合型。

5 診斷

ADHD的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，缺乏客觀指標(biāo)，參考美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒出現(xiàn)特征性的注意不集中、多動(dòng)、沖動(dòng)或者兩者都有的癥狀至少持續(xù)6個(gè)月，且在多個(gè)場(chǎng)景出現(xiàn)；其發(fā)育水平與實(shí)際年齡不一致，直接影響學(xué)習(xí)成績(jī)、人際關(guān)系及社會(huì)功能。

5.1 評(píng)估

5.1.1 采集病史該病的診斷應(yīng)建立在詳細(xì)詢問患兒病史的基礎(chǔ)上，需詳細(xì)詢問患兒的癥狀表現(xiàn)、家庭環(huán)境、現(xiàn)病史、個(gè)人史、既往史、家族史等。

5.1.2 一般體格檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查、生長(zhǎng)發(fā)育情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、聽力、視力和精神狀態(tài)等。

5.1.3 心理評(píng)估主要包括智力測(cè)驗(yàn)、注意測(cè)定和其他一些評(píng)估量表。智力測(cè)驗(yàn)常用的是：韋氏學(xué)齡前期兒童智力量表(WIPPS-CRR)和韋氏學(xué)齡兒童智力量表(WISC-CR)。

5.1.4 ADHD評(píng)估量表常用的有Conner父母問卷(PSQ)、教師用量表和ADHD篩查量表(SNAP-Ⅳ)，持續(xù)性操作測(cè)試、學(xué)習(xí)障礙篩查量表(PRS)，Achenbach兒童行為量表(CBCL)及氣質(zhì)量表等。

5.1.5 輔助檢查必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，腦電圖，血液、尿液生化等輔助檢查幫助鑒別診斷。

5.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)描述的9條注意缺陷癥狀中有6條符合的：①常注意力不集中，或做作業(yè)粗心出錯(cuò)，或在其他活動(dòng)中忽略或漏掉細(xì)節(jié)；②完成任務(wù)或游戲活動(dòng)時(shí)難以集中注意力，如難以專注聽講、對(duì)話或長(zhǎng)時(shí)間閱讀；③與其說(shuō)話時(shí)常常不能注意聽、在沒有任何明顯的干擾時(shí)也心不在焉；④常不能按指令完成學(xué)校作業(yè)、任務(wù)等，易注意力不集中或轉(zhuǎn)移目標(biāo)；⑤難以組織任務(wù)和活動(dòng)，如難以處理連續(xù)性任務(wù)，組織思路雜亂無(wú)章，不能按時(shí)完成任務(wù)；⑥常避免或不情愿參與需要長(zhǎng)久努力的任務(wù)，如家庭作業(yè)，年長(zhǎng)兒不愿讀長(zhǎng)篇文章等；⑦常丟失完成任務(wù)或進(jìn)行活動(dòng)的必要東西，如書、筆、書包、工具、作業(yè)本等；⑧易被外來(lái)刺激分心，如年長(zhǎng)兒常被無(wú)關(guān)事吸引；⑨常忘記日常活動(dòng)，如做家務(wù)、作業(yè)。

描述的9條多動(dòng)-沖動(dòng)癥狀中有6條符合的：①常心不在焉地用手或腳敲打，或在座位上扭動(dòng)；②常隨便離開座位，如在教室內(nèi)、課堂上；③常在不合適的場(chǎng)所亂跑或者攀爬、年長(zhǎng)兒則坐立不安；④常難以安靜地玩?；騾⒓訆蕵坊顒?dòng)；⑤常不停地動(dòng)或表現(xiàn)像被電動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)，如不能安靜的在教室內(nèi)久坐，讓人感覺其坐立不安；⑥常話多不停；⑦?；卮饐栴}不經(jīng)思考脫口而出，如與人交談常常搶話；⑧在需要輪流時(shí)常難以等待，如排隊(duì)時(shí)；⑨常打擾別人，如打斷別人對(duì)話、游戲、活動(dòng)、不經(jīng)允許隨便用他人的東西，年長(zhǎng)兒干擾他人做事。

其他診斷條件：①注意缺陷或多動(dòng)-沖動(dòng)癥狀在＜12歲出現(xiàn)；②≥17歲的青年有注意缺陷或多動(dòng)-沖動(dòng)癥狀≥5條即可診斷ADHD；③ADHD的核心癥狀發(fā)生在兒童的2個(gè)以上的場(chǎng)所，包括家庭和學(xué)校，持續(xù)＞6個(gè)月；④癥狀不是發(fā)生在精神分裂癥或其他精神障礙過程中，也不能用其他心理障礙解釋(如心境障礙、焦慮障礙、分離障礙、人格障礙、中毒等)。

6 鑒別診斷

部分兒童出現(xiàn)ADHD的癥狀，但達(dá)不到診斷的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意鑒別診斷。①部分患兒的行為癥狀只出現(xiàn)在學(xué)校里，在家里或其他場(chǎng)合正常，應(yīng)注意是否是語(yǔ)言障礙、學(xué)習(xí)障礙或者智力障礙等的繼發(fā)癥狀。②部分患兒的行為癥狀只出現(xiàn)在家里，在學(xué)校和其他場(chǎng)合正常，那么可能是家庭環(huán)境、教育方式、父母精神疾病狀態(tài)等問題引起。③還有部分患兒，具有ADHD相關(guān)癥狀，但并沒有影響其學(xué)習(xí)技能及社會(huì)交往等方面的功能，那么也不符合ADHD診斷。④兒童的行為具有多樣性，在一些特殊場(chǎng)景或境遇時(shí)，正常兒童也可能出現(xiàn)多動(dòng)和沖動(dòng)的行為。比如兒童處于疲憊、饑餓、焦慮的狀態(tài)下，在陌生的環(huán)境中，或者兒童受到忽視、虐待、緊張狀態(tài)下也可能出現(xiàn)多動(dòng)和沖動(dòng)行為。⑤ADHD的診斷還需要排除可能引起類似癥狀的情況，或者伴發(fā)ADHD癥狀的一些綜合征。如：嬰兒酒精綜合征、脆性X綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)及某些藥物的不良反應(yīng)，以及智能障礙、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征、品性障礙、孤獨(dú)癥、適應(yīng)障礙、焦慮障礙、兒童精神分裂癥等疾病。

7 治療

ADHD的治療應(yīng)根據(jù)患者及家庭的特點(diǎn)制定綜合的治療方案，需患兒的家長(zhǎng)、老師、醫(yī)生共同參與，采用心理支持、行為矯正、家庭和藥物治療的綜合措施，才能取得良好的效果。需要強(qiáng)調(diào)的是，藥物治療只能短期緩解部分癥狀，更多的應(yīng)依靠老師、家長(zhǎng)配合給予患兒合適的心理支持和環(huán)境改善。

治療原則：對(duì)于4～5歲的學(xué)齡前期的ADHD兒童以行為治療為主，如行為治療無(wú)效再考慮藥物治療；6～11歲的學(xué)齡期ADHD兒童建議首選藥物治療，推薦藥物和行為治療的聯(lián)合治療；12～18歲的青少年ADHD患者，建議以藥物治療為首選，推薦輔以心理治療。

7.1 藥物治療主要包括中樞興奮劑和去甲腎上腺素再攝取阻滯劑。藥物治療的原則是：根據(jù)個(gè)體化原則，從小劑量開始，逐漸調(diào)整，達(dá)到最佳劑量并維持治療；治療過程中及時(shí)有效地對(duì)藥物的療效進(jìn)行評(píng)估；并檢測(cè)藥物不良反應(yīng)。一般均需較長(zhǎng)療程維持治療，短期停藥復(fù)發(fā)概率較大。

7.1.1 興奮劑一線藥物，目前主要為鹽酸哌甲酯，僅限用于＞6歲患兒，為多巴胺和去甲腎上腺素再攝取阻滯劑，可提高尾狀核和前額葉皮質(zhì)中多巴胺和去甲腎上腺素水平。目前常用的有長(zhǎng)效(10～12 h)和短效(3～6 h)兩種制劑。低劑量有助于改善注意力，高劑量能改善多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀，減少行為問題。但仍可能會(huì)有食欲下降、頭痛、腹痛、失眠、眩暈、煩躁易怒等副反應(yīng)，故應(yīng)用之前應(yīng)進(jìn)行慎重的評(píng)估，避免高危風(fēng)險(xiǎn)因素?？傮w來(lái)說(shuō)，興奮劑治療ADHD是安全有效的，但應(yīng)用期間還須嚴(yán)密檢測(cè)患兒的身高體重，血壓心率等重要指標(biāo)。

7.1.2 非興奮劑代表藥物為托莫西汀，是去甲腎上腺素再攝取阻滯劑，能阻斷前額葉突觸前去甲腎上腺素的轉(zhuǎn)運(yùn)。其不良反應(yīng)少，耐受性好，無(wú)成癮性，已被列為ADHD的一線治療藥物。該藥是長(zhǎng)效藥，維持時(shí)間長(zhǎng)，但起效時(shí)間較長(zhǎng)，故不適用于需急性治療的患者。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，在神經(jīng)系統(tǒng)方面影響較小。

7.1.3 其他二線用藥，只有在一線藥物無(wú)效或禁忌的情況下才考慮使用。

三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)包括丙米嗪、地西帕明和去甲替林，作用機(jī)制也是通過抑制去甲腎上腺素的再攝取發(fā)揮作用。但可能有心臟的不良反應(yīng)，使用中需注意監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)和反應(yīng)。

安非他酮，是一種去甲腎上腺素能和多巴胺能的氨基-酮類抗抑郁藥，對(duì)ADHD共患抑郁障礙的情況有改善作用。

可樂定和胍法辛，是中樞α2-腎上腺素激動(dòng)劑，作用機(jī)制是影響藍(lán)斑區(qū)去甲腎上腺素的釋放速率，可間接影響多巴胺。臨床上可樂定被用于有明顯攻擊性的ADHD患兒，用于消除興奮劑入睡困難的不良反應(yīng)。胍法辛對(duì)兒童ADHD、抽動(dòng)障礙和攻擊性也有效。

7.2 學(xué)校的干預(yù)ADHD治療中，醫(yī)生、學(xué)校和家庭三者缺一不可，成功的學(xué)校干預(yù)可以降低兒童在學(xué)校的不良行為。老師需了解ADHD兒童的治療計(jì)劃，并將兒童在學(xué)校的行為表現(xiàn)反饋給醫(yī)生。家庭-學(xué)校報(bào)告卡是一種監(jiān)測(cè)課堂行為的有效方法，可以很好地監(jiān)測(cè)目標(biāo)行為。學(xué)校的干預(yù)是為系統(tǒng)治療ADHD而建立信息傳遞檢測(cè)系統(tǒng)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

7.3 對(duì)父母的培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容包括ADHD的相關(guān)知識(shí)，教會(huì)家長(zhǎng)解決家庭問題的技巧，學(xué)會(huì)與孩子共同制定明確的獎(jiǎng)懲協(xié)定，有效避免與孩子之間的沖突和矛盾，掌握正確鼓勵(lì)孩子良好行為的方式，使用懲罰方式消除孩子的不良行為等。增強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)患兒配合藥物治療的依從性，使兒童的生活質(zhì)量得到改善。

7.4 行為治療ADHD患兒一般需要在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行行為治療。行為治療的原則包括行為矯正技術(shù)和社交學(xué)習(xí)理論。行為治療方法包括正性強(qiáng)化、消退、懲罰等。利用操作性條件反射原理，及時(shí)對(duì)患者的行為進(jìn)行調(diào)整，使患者學(xué)會(huì)適當(dāng)?shù)纳缃患寄埽眯碌挠行У男袨閬?lái)代替不適當(dāng)?shù)男袨槟Ｊ健?/p>

7.5 認(rèn)知行為治療主要解決患兒的沖動(dòng)性問題，讓患者學(xué)習(xí)如何去解決問題，識(shí)別自己的行為是否恰當(dāng)，選擇恰當(dāng)?shù)男袨榉绞健?/p>

7.6 補(bǔ)充和替代治療如中醫(yī)藥治療、腦電生物反饋治療等，因無(wú)全面的研究結(jié)論，尚未被推薦至臨床應(yīng)用。

8 預(yù)后

ADHD患兒的多動(dòng)癥狀一般出現(xiàn)在幼兒期，小學(xué)后表現(xiàn)更明顯。隨著年齡增長(zhǎng)，年長(zhǎng)兒多動(dòng)癥狀逐漸減少，但注意缺陷和沖動(dòng)常仍存在。如共患學(xué)習(xí)障礙和精神障礙，會(huì)加重ADHD兒童學(xué)習(xí)不良的結(jié)局。經(jīng)綜合治療的ADHD兒童的預(yù)后較樂觀，如不予治療或干預(yù)，其中約30%到了成人仍然會(huì)遺留癥狀，可能出現(xiàn)反社會(huì)人格障礙、酒精依賴、癔癥、焦慮癥、甚至精神分裂癥狀等。總之，若ADHD患兒不能得到合理的干預(yù)和控制，會(huì)嚴(yán)重影響其生活、工作、人際關(guān)系、社會(huì)適應(yīng)等。

9 預(yù)防

因ADHD的病因尚不明確，故預(yù)防主要是避免各種危險(xiǎn)因素，為兒童營(yíng)造一個(gè)溫馨和諧的家庭環(huán)境，還有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，正確培養(yǎng)兒童的行為習(xí)慣、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和飲食習(xí)慣。對(duì)有高危因素的兒童應(yīng)定期隨訪；對(duì)嬰幼兒早期和學(xué)齡前期就有注意分散、活動(dòng)過多等癥狀的兒童，應(yīng)盡早進(jìn)行行為矯正，并進(jìn)行集中注意力的訓(xùn)練。

10 關(guān)注共患病與長(zhǎng)期治療

臨床上單純的ADHD只占ADHD的1/3，而2/3的患兒伴有其他共患病，最常見的是對(duì)立違抗障礙、學(xué)習(xí)困難、發(fā)育協(xié)調(diào)障礙、抽動(dòng)障礙等，故治療上需要重視對(duì)共患病的協(xié)同治療。

由于家長(zhǎng)往往對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用藥物的不良反應(yīng)存在較大顧慮，故ADHD患兒要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療往往比較困難。應(yīng)加強(qiáng)與家長(zhǎng)的溝通和咨詢，提高家長(zhǎng)對(duì)ADHD的認(rèn)識(shí)，從而提高治療的依從性。為使ADHD患兒取得更好的治療效果，可以舉辦各種形式的宣傳和咨詢活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)努力改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。