秦松林 李衛(wèi)勇 沈賢發(fā) 李榮良

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Sopndylity，以下簡(jiǎn)稱AS)是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)為主的慢性進(jìn)展性炎癥疾病，亦可逐漸累及脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)[1]。我國(guó)的發(fā)病率大約為0.3%[2]，臨床表現(xiàn)主要為骶髂及脊柱關(guān)節(jié)僵硬疼痛，以夜間為主，晚期表現(xiàn)為脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直、纖維化或畸形，甚至功能障礙，或伴有不同程度的眼、肺、腎等靶器官損害。AS病因未明，普遍認(rèn)為遺傳、感染、免疫、內(nèi)分泌、飲食及環(huán)境等因素相關(guān)[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以抗炎鎮(zhèn)痛、慢作用抗風(fēng)濕藥物以及生物制劑為主，慢作用抗風(fēng)濕藥尚無(wú)足夠證據(jù)證明這些藥物對(duì)AS的療效，目前生物制劑治療本病已成為全球研究的熱點(diǎn)，但仍無(wú)法徹底治愈。另外，生物制劑因其感染風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格昂貴以及嚴(yán)格的適應(yīng)癥，其臨床應(yīng)用未得到普及[4-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段其療效不穩(wěn)定，存在較大的不良反應(yīng)，臨床使用不甚滿意；而中醫(yī)藥療法因其療效穩(wěn)定，副作用小，治療上存在明顯的優(yōu)勢(shì)[6]。

AS屬中醫(yī)“痹證”、“大僂”、“腰痛”、“骨痹”、“龜背風(fēng)”等疾病范疇。如《素問(wèn)·生氣通天論》中有言：“陽(yáng)氣者，……開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂”；《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》謂：“病在骨，骨重不舉骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實(shí)督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼”。該病起病隱匿，病勢(shì)纏綿難愈，歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為腎虛督滯是AS的基本病理機(jī)制[7]。筆者從“腎”角度出發(fā)，探討了從“腎”論治的理論基礎(chǔ)，歸納其病因病機(jī)，并提出四大治法，為今后中醫(yī)臨床工作者提供一定的理論參考。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 首責(zé)于腎，病位在骨 張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實(shí)督脈主之……腎虛者，其督脈必虛?！薄端貑?wèn)·骨空論篇第六十》中有言：“督脈為病，脊強(qiáng)反折。”此均說(shuō)明本病與腎、督脈的關(guān)系密切。眾多醫(yī)家普遍認(rèn)為AS總的治療原則為“補(bǔ)腎強(qiáng)督、扶正祛邪”[8]，可以看出腎在AS發(fā)病中起著重要的作用。在《素問(wèn)·痹論》中有言：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵, 脊以代頭。”另有唐宗海言：“骨內(nèi)有髓，骨者髓所生，周身之骨，以脊背為主，腎系貫骨，腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨著腎之所合也?！崩罱ㄈA[9]認(rèn)為先天稟賦不足，素體虧虛，易感受外邪，邪氣進(jìn)一步入絡(luò)、入經(jīng)、入血脈、則脊柱關(guān)節(jié)僵硬、疼痛或伴活動(dòng)不利，久而不愈內(nèi)舍臟腑。筆者認(rèn)為AS的發(fā)病首先責(zé)之于腎，病位在骨。正所謂“治腎亦即治骨”，腎藏先天之精，為臟腑陰陽(yáng)之本，主機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育及各項(xiàng)機(jī)能；根據(jù)中醫(yī)藏象理論中“腎主骨、生髓”，腎藏精，精能充髓，髓可充養(yǎng)骨骼，則筋骨強(qiáng)??；腎精不足，骨髓化生無(wú)源，脊柱骨骼得不到濡養(yǎng)，則表現(xiàn)為筋骨關(guān)節(jié)疼痛、僵硬；精能化氣，氣能生精，腎精不足易致腎氣虧虛，精氣失于調(diào)節(jié)則骨?。粴庋蛔?，筋骨得不到濡養(yǎng)，不榮則痛。

1.2 腎與遺傳因素、骨密度密切相關(guān) AS是一種高度遺傳性疾病，多年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，AS具有典型的家族遺傳性和家族聚集高發(fā)傾向，其遺傳基因起到了重要作用[10]，其中編碼HLA-B27的基因是最重要的遺傳性因素。研究顯示AS患者基因HLA-B27陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于正常人群[11]?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》言：“腎者主蟄，封藏之本，精之所處也，其華在發(fā)，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣?！蹦I主先天，先天稟承于父母，這與遺傳呈現(xiàn)明顯的一致性[12]。另有研究發(fā)現(xiàn)在AS患者中普遍存在骨量減少、骨密度下降甚或骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)[13]。閆小萍[14]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎強(qiáng)督法可以明顯改善AS患者的癥狀，還可調(diào)節(jié)骨代謝，提高骨密度，對(duì)骨質(zhì)疏松亦具有明顯的治療作用，以改善脊柱畸形和減少骨折的發(fā)生。這與中醫(yī)“腎主骨”理論不謀而合，腰為腎之府，腰以下為尻，尻亦屬腎，是脊柱關(guān)節(jié)的重要組成部分，骨的生長(zhǎng)發(fā)育依賴于骨髓的充養(yǎng)，骨髓是由腎中精氣所化生，故腎中精氣充足，骨髓充盈，則骨髓發(fā)育正常，堅(jiān)固有力；腎中精氣不足，骨骼空虛，則骨質(zhì)疏松，酸軟無(wú)力[15]。

2 病因病機(jī)

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為AS總屬本虛標(biāo)實(shí)之病，因虛致實(shí)，而致虛實(shí)夾雜之候。AS在體為骨，在臟屬腎，且與督脈密切相關(guān)。腎虛為本是AS發(fā)病基礎(chǔ)，而外邪侵襲是主要誘發(fā)因素，引動(dòng)體內(nèi)伏邪共同致病，另在治療時(shí)需注重清除體內(nèi)痰飲、瘀血和毒邪等病理因素。

2.1 腎虛為本是AS發(fā)病基礎(chǔ) 歷代醫(yī)家認(rèn)為本病的病位在腎[16-17]，正所謂“風(fēng)寒濕三邪雜至合而為痹也”，外邪侵襲只是AS的誘發(fā)因素，而腎督虧虛才是AS的易感內(nèi)因，為AS發(fā)病之本。《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸寒收引皆屬于腎。”焦樹(shù)德[18]曾提出腎督兩虧是AS的根本，認(rèn)為陽(yáng)虛不得開(kāi)闔，外邪內(nèi)侵，終成本病。腎虛為本是AS的發(fā)病基礎(chǔ)已經(jīng)成為現(xiàn)代眾多醫(yī)家的共識(shí)[19]。因此，筆者認(rèn)為腎虛為基本內(nèi)因，外邪侵襲是誘發(fā)因素。

2.2 外邪、伏邪兩者相應(yīng)是起病關(guān)鍵 外邪侵襲只是AS的誘發(fā)因素，外邪主要與外界風(fēng)、寒、濕、熱之邪相關(guān)。本病乃因風(fēng)寒、濕、熱等外邪侵入人體，阻礙經(jīng)脈的氣血運(yùn)行致經(jīng)絡(luò)氣血痹阻不暢，出現(xiàn)的以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)灼熱等為主要表現(xiàn)的病證。劉吉人曾言：“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪?！鄙驖峓20]在探討伏邪與AS的關(guān)系時(shí)，指出AS主要是由于稟賦伏毒，閉藏體內(nèi)，發(fā)為本病。AS起病隱匿，進(jìn)展緩慢，常外感邪氣，隱而不發(fā)，蟄藏體內(nèi)，正氣漸虛，氣血失和，后感新邪，病自內(nèi)發(fā)。外邪、伏邪兩者相應(yīng)是本病的起病關(guān)鍵。

2.3 痰飲、瘀血、毒邪為主要病理因素 在AS發(fā)病早期，素體稟賦不足，正氣多虧，臟腑失調(diào)，以風(fēng)寒濕邪易侵襲機(jī)表為主要特點(diǎn)；風(fēng)性輕揚(yáng)，善走周身。中醫(yī)有“百病多因痰作祟”一說(shuō)，疾病中期，寒濕之邪，釀久成痰。魏品康[21]提出從“痰”論治，認(rèn)為痰飲是AS的重要致病因素，易搏結(jié)于脊柱及四肢關(guān)節(jié)，不通則痛；痰為陰邪，易阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行受阻，蘊(yùn)久成瘀，形成痰瘀互結(jié)，不通則痛；晚期日久痹阻經(jīng)脈，阻礙氣血運(yùn)行，郁久成瘀，痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)脈，不通則痛；病久則耗傷正氣，痰飲、瘀血久釀成毒，正虛則毒戀，外感寒濕。痰飲、瘀血和毒邪等病理產(chǎn)物，易沉積體內(nèi)，搏結(jié)于關(guān)節(jié)，筋骨失于濡養(yǎng)，終成本病[22]。

3 治法方藥

3.1 補(bǔ)腎強(qiáng)脊，祛寒除濕 在《證治準(zhǔn)繩》中有言：“若因傷于寒濕，流注經(jīng)絡(luò)，結(jié)滯骨節(jié)，氣血不和，而致腰胯脊疼痛?！彼伢w虧虛，則易外感寒、濕之邪，均為陰邪，其性凝滯，痹阻脊柱關(guān)節(jié)，則筋骨關(guān)節(jié)僵硬、疼痛。因此，治療時(shí)補(bǔ)腎與祛寒濕兼顧，擬方強(qiáng)脊通痹湯，狗脊、杜仲以補(bǔ)腎健骨強(qiáng)筋，以利關(guān)節(jié)；續(xù)斷、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利血脈；桑寄生祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；獨(dú)活一味，可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，另可引經(jīng)入腎，直達(dá)病所，正所謂“善搜而剔”。桂枝、麻黃、威靈仙等品以散寒除濕，通絡(luò)舒筋。

3.2 溫腎補(bǔ)脾，蠲痹止痛 腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，對(duì)各臟腑器官具有激發(fā)作用，亦對(duì)其他臟腑陽(yáng)氣具有催發(fā)、推動(dòng)作用。腎陽(yáng)虧虛，則易導(dǎo)致脾陽(yáng)得不到溫化，終致脾腎兩虛；腎陽(yáng)失于布化，風(fēng)寒濕之邪易乘虛而入，風(fēng)善走竄，寒性凝滯，濕性重著，則腰脊處僵硬、疼痛。治療多以補(bǔ)腎陽(yáng)，助命火，兼以培補(bǔ)脾陽(yáng)，需重用仙茅、仙靈脾、川烏等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品；炮姜、肉桂等辛熱之品以溫通經(jīng)脈；細(xì)辛，歸少陰腎經(jīng)，通陽(yáng)散寒、搜剔筋骨之風(fēng)濕而止痹痛；適當(dāng)配位黃芪、葛根、干姜等培補(bǔ)脾陽(yáng)之品，以達(dá)脾腎雙補(bǔ)之效。

3.3 滋陰養(yǎng)腎，寒溫并取 素體陰虛，陰精不能榮潤(rùn)或寒邪蘊(yùn)久從陽(yáng)化熱，久服辛熱溫補(bǔ)之品，陽(yáng)氣驟聚，則出現(xiàn)熱盛之象；或因素體正氣不足，陽(yáng)氣不旺，易感受寒邪。治以滋陰養(yǎng)腎，清熱通絡(luò)，散寒除濕，用藥先取熟地黃、菟絲子等滋補(bǔ)腎陰；根據(jù)“精血同源”理論，治療時(shí)適當(dāng)配伍黨參、當(dāng)歸、雞血藤等養(yǎng)血補(bǔ)血之品，以充陰精。清熱法以二妙散為基本方，藥用黃柏、蒼術(shù)，以下利濕熱止邪，可加土茯苓、生薏苡仁等淡滲之品助清利之效；該證型需減少溫?zé)崴幬锏氖褂茫乐购膫幰?，加重濕熱之象。麻黃、桂枝以發(fā)散風(fēng)寒、溫通血脈；秦艽潤(rùn)而不燥，亦可清熱祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)；知母、白芍以清熱養(yǎng)陰，緩急止痛；需注重藥物配伍，寒熱并取，一清一溫，該法補(bǔ)而不熱，清而不寒。

3.4 益腎填髓，化瘀解毒 病久虧虛，髓不能滿，骨失濡養(yǎng)，則脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直、痿廢，甚則喪失功能。益腎填髓，則筋骨強(qiáng)健，關(guān)節(jié)肌肉得到濡養(yǎng)；用藥可選龜板膠、熟地黃、鹿角膠、枸杞子、山藥等益腎填髓之品，延胡索以活血化瘀、通絡(luò)止痛；丹參、地龍以活血通利止痛；關(guān)節(jié)變形嚴(yán)重者可加穿山龍、皂角刺、白芥子、穿山甲等品；另可適當(dāng)配伍黃芩、連翹之品以清熱解毒，另現(xiàn)代分子研究顯示清熱解毒類中藥可明顯降低炎癥活動(dòng)度，降低血清中炎癥分子水平[23]。疾病晚期，需注重調(diào)和氣血，正所謂“氣血不和，百病乃變化而生”，氣血疏通、內(nèi)外調(diào)和則病情向愈。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，錢(qián)某某，男，24歲，初診日期：2016年11月20日。主訴：腰骶部疼痛伴僵硬半年余，加重1周。半年前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰骶部疼痛，夜間休息時(shí)疼痛加重，伴明顯晨僵，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血沉42 mm/h，C反應(yīng)蛋白10.2 mg/dL，抗“O”(-)，類風(fēng)濕因子(-)，HLA-B27(+)，骶髂關(guān)節(jié)CT：骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅱ級(jí)；脊柱CT：2～4腰椎間可見(jiàn)椎體間骨橋?；颊咦孕蟹秒p氯芬酸鈉、塞來(lái)昔布等抗炎鎮(zhèn)痛藥，疼痛有所緩解。1周腰脊部疼痛僵硬明顯加重，遂來(lái)本院就診。刻下：患者腰骶部疼痛明顯，以夜間為主，翻身困難，伴有明顯的晨僵，畏寒喜暖，疲勞感顯，食納一般，夜寐欠安，二便尚調(diào)。查體：神志清，精神可，胸腹部未及異常，腰部前屈、后伸、側(cè)彎受限，體檢骶髂關(guān)節(jié)及2～5腰椎棘突壓痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)(+)，拾物試驗(yàn)( + )，schober 試驗(yàn)( + )。舌淡苔白微膩，脈沉細(xì)，尺脈無(wú)力。治法：以補(bǔ)腎強(qiáng)脊為主，合以祛風(fēng)散寒，通經(jīng)活血。擬方強(qiáng)脊通痹湯。方藥：狗脊20 g，杜仲20 g，續(xù)斷20 g，懷牛膝30 g，桑寄生30 g，熟地黃12 g，肉桂6 g，白芍12 g，絡(luò)石藤20 g，防風(fēng)12 g，羌活12 g，獨(dú)活10 g，莪術(shù)10 g，丹參15 g。服上方28劑后患者腰骶疼痛較前減輕，乏力亦緩解，但仍感腰部冷感明顯。于上方中加桂枝10 g，麻黃6 g，仙靈脾15 g，繼服28劑后，后腰骶疼痛及晨僵明顯緩解，可前屈后伸。囑其繼服28劑鞏固療效。

按語(yǔ)：本例患者屬AS早期階段，狗脊、杜仲以補(bǔ)腎健骨強(qiáng)筋，以利關(guān)節(jié)，為君藥；續(xù)斷、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利血脈，為臣藥；君臣藥力相合，不僅可以補(bǔ)益肝腎，亦強(qiáng)健筋骨；桑寄生祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；獨(dú)活一味，可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，另可引經(jīng)入腎，直達(dá)病所，正所謂“善搜而剔”。絡(luò)石藤、防風(fēng)、羌活等味以通經(jīng)絡(luò)，除濕、止痹痛為佐藥；莪術(shù)、丹參活血化瘀，通利血脈，調(diào)和氣血；熟地黃、肉桂益腎填髓，白芍、生甘草配伍養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛，甘草可調(diào)和諸藥。諸藥合之，標(biāo)本兼治，一方面補(bǔ)腎強(qiáng)脊、調(diào)和氣血為扶正，一方面祛濕通經(jīng)以蠲痹，實(shí)為補(bǔ)腎強(qiáng)脊蠲痹之法。

5 結(jié)語(yǔ)

筆者經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)所得，認(rèn)為AS在現(xiàn)代藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上，配合傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法，可以明顯改善患者的臨床表現(xiàn)，降低炎癥指標(biāo)水平。尤其在激素或慢作用抗風(fēng)濕藥物撤減時(shí)起到增效減毒的作用，最終以達(dá)到改善患者生存質(zhì)量的目的。