劉紅巖1 付 琳1 王 哲1 孫西慶2

1. 山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014; 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014

中風(fēng)病是以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn)的病證。根據(jù)腦竅受損程度的不同，可分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑，各有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[1]。 《內(nèi)經(jīng)》雖沒明確提出中風(fēng)病病名，但記述了“薄厥”、“仆擊”、“偏枯”、“風(fēng)痱”等病證，且對中風(fēng)病病因病機(jī)也有記載，如《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪偏客于身半，其人深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！督饏T要略》正式把此病命名為中風(fēng)。唐宋以后，許多醫(yī)家主張“內(nèi)風(fēng)”論，可以說是中風(fēng)病因?qū)W的重大轉(zhuǎn)折。其中劉完素認(rèn)為“腎水不足，心火暴甚”；李東垣主張“形盛氣衰，本氣自病”；朱丹溪力主“濕痰化熱生風(fēng)”；金元時(shí)期，王履從病因?qū)W出發(fā)將中風(fēng)病分為“真中”、“類中”。明代張景岳提出“非風(fēng)”理論，認(rèn)為“內(nèi)傷積損”是導(dǎo)致本病的根本；明代李中梓又將中風(fēng)病分為閉、脫二證，并為現(xiàn)在臨床所應(yīng)用?，F(xiàn)代許多醫(yī)家多從氣血論治，認(rèn)為中風(fēng)病多為氣虛血瘀。孫西慶主任從整體觀，辨證角度出發(fā)，認(rèn)為五臟皆可令人中風(fēng)。

1 中風(fēng)病與五臟

1.1 從肝臟論治 中風(fēng)病的病機(jī)多分為虛、火、風(fēng)、痰、氣、瘀六端，肝與六端的形成有著密切的關(guān)系 ，其在中風(fēng)病的病理變化中起著重要作用。肝病多為陰虛。陰津與氣相互滋生，津能化氣，陰津不足可導(dǎo)致氣虛，肝病和氣虛關(guān)系密切。如《靈樞·本神》云：“陰虛則無氣?！?肝為剛臟，主升發(fā)，體陰用陽，喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣郁滯，日久則化火，又肝多陰虛亦肝火形成的成因之一。肝為風(fēng)木之藏，肝陽偏于亢盛，則易化生內(nèi)風(fēng)。《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。說明風(fēng)與肝的關(guān)系。葉天士提出“痰蘊(yùn)無形之火”。痰的形成多由氣滯濕阻、氣虛失運(yùn)或熱灼津液，而肝與氣滯、氣虛和熱皆相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝陽過于亢盛則氣機(jī)上逆，易引發(fā)中風(fēng)。肝藏血，喜條達(dá)，若肝陰不足，肝疏泄失職，則易形成氣滯血瘀。在中風(fēng)病的治療中，離不開調(diào)肝，調(diào)肝又有養(yǎng)肝、疏肝、平肝、清肝之法。臨證當(dāng)辨證施治。常用藥有柴胡、川芎、天麻、炒僵蠶、全蝎、桂枝、青皮、川楝子等藥。選方常用小柴胡湯、桂枝湯、逍遙散等。

1.2 從脾胃論治 痰濁內(nèi)生是誘發(fā)中風(fēng)病的重要病理基礎(chǔ)，痰的產(chǎn)生與脾胃有著密切的關(guān)系?，F(xiàn)代人多嗜食肥甘厚味，辛香烹炸之物，或過度飲酒，使得脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濁郁久化熱，熱極生風(fēng)，風(fēng)火痰熱相煽，橫犯脈絡(luò)，上擾清竅。如近代醫(yī)家張?jiān)评拙驼J(rèn)為，“過度肥胖可釀痰蘊(yùn)濕，郁熱生風(fēng)，可致暈仆偏枯，猝然發(fā)之，如有物擊之而仆者，可曰仆擊，稱之為高粱之疾”。脾主運(yùn)化升清，主統(tǒng)血，為氣血生化之源，為后天之本，人體氣血津液皆與后天脾胃系系相關(guān)。若氣血化生正常，則正氣、腦髓可充分充養(yǎng)，若化生不足，可出現(xiàn)頭暈，癡呆等表現(xiàn)，甚則氣不能推動(dòng)血行，血行痹阻脈絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。脾胃居中焦，為氣機(jī)升降樞紐，若脾胃損傷，則氣機(jī)升降失常，清陽不能上升，濁邪不能外排，則易阻滯經(jīng)脈，蒙蔽腦竅。肝在五行之中屬木，脾屬土，木克土，肝臟疏泄失常，則易橫逆犯脾，脾運(yùn)失司，則生痰濁；脾土虛弱，肝失所養(yǎng)，陰虧血虛，不能制約肝陽，易致中風(fēng)?，F(xiàn)臨床許多中風(fēng)患者多數(shù)有肢體活動(dòng)不利、手足麻木等癥狀，又脾主肌肉與四肢，故從脾論治中風(fēng)病有十分重要的臨床意義。從脾胃論治是治療中風(fēng)病重要的方法，并體現(xiàn)在治療的各個(gè)階段：對于體型肥胖、嗜食肥甘者，則宜健脾化濕；中風(fēng)急性期者當(dāng)和胃通腑，以調(diào)整脾胃升降之機(jī)；中風(fēng)恢復(fù)期多以本虛為主，當(dāng)以活血補(bǔ)氣之法益氣健脾[2]。常用藥有白術(shù)、茯神、厚樸、陳皮、黨參、干姜、薏苡仁、白扁豆等。孫教授常用方有苓桂術(shù)甘湯、平胃散、理中湯、四君子湯。

1.3 從心論治 心與中風(fēng)病的關(guān)系，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載：“心脈小堅(jiān)急，皆鬲，偏枯”。心主血脈，主神，開竅于舌，故血脈失常、神明的異常及舌的異常均與心系是密不可分的[3]。血液在脈中正常運(yùn)行，須以心氣充沛，脈道通利，血液充盈為基本條件。氣能行津，氣機(jī)阻滯，氣行不暢是津液內(nèi)停，釀生痰濁的重要原因，而情志異常又是影響氣機(jī)運(yùn)行失常的重要因素。故心與瘀血、痰濁有著密切的關(guān)系。李東垣在《脾胃論》中言：“凡喜怒忿悲憂思恐懼,皆損元?dú)狻?。情志活?dòng)的異?？梢饸庋奶澨摚谀承┱T因下，就可引發(fā)中風(fēng)。由于長時(shí)間的精神、情緒刺激，五志過極，氣機(jī)郁滯，郁而化熱，熱之即為火。若思慮過多，心之陰津耗損，日久心陽則過亢，發(fā)為心火。郁怒日久可為肝火，肝火可引動(dòng)心火，氣血上沖于腦，神竅閉阻，發(fā)為卒中?！靶幕鸨┦ⅰ弊钜滓l(fā)中風(fēng)病[3]。綜上，心腦有著十分密切的關(guān)系，其治療當(dāng)清心安神、活血通脈、補(bǔ)心氣、扶心陽，常用藥有石菖蒲、五味子、附子、肉桂、炙甘草、丹參、益母草、丹皮、龍骨、牡蠣等。可用炙甘草湯、潛陽丹、梔子豉湯、調(diào)氣活血湯(自擬方)等。

1.4 從腎論治 《靈樞·刺節(jié)真邪》有云:“虛邪偏客于身半, 其入深,內(nèi)居營衛(wèi),營衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨(dú)留, 發(fā)為偏枯”?？赡I虧是中風(fēng)病發(fā)病的重要因素。腎藏精，主骨生髓，為先天之本。腦為髓海，其化生于腎中精氣，腎精充足，則髓海得充，反之則髓海不充，腦失所養(yǎng)。腎為五臟的根本，腎虛則五臟皆虛，如腎陽虧虛，無力推動(dòng)血行，則血行滯澀而成瘀，氣化無力，則津液積聚成痰，故腎虧與痰濁、瘀血有十分密切的關(guān)系；若腎陰不足，水不涵木則陽亢化風(fēng)，或陰虛生熱，煉液成痰，血液黏澀而發(fā)病[4]。孫教授在治療上多以補(bǔ)腎固本為主，補(bǔ)腎分為壯腎陽、補(bǔ)腎陰、陰陽雙補(bǔ)。根據(jù)中風(fēng)病臨床表現(xiàn)辨證加以補(bǔ)腎之品，腎陽虛者加補(bǔ)骨脂、淫羊藿、砂仁、沙苑子、覆盆子，陽虛者加天冬、百合、女貞子、墨旱蓮，陰陽雙補(bǔ)者多用巴戟天、肉蓯蓉、枸杞子等性柔之品。選方多用金匱腎氣丸、六味地黃丸、附子湯、真武湯加減。

1.5 從肺論治 《素問·刺法》云:“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉”。肺為宰相之職，上助心君行血脈、主神明，下可生腎水以制約肝木升發(fā)太過，亦可助脾胃運(yùn)化水濕。肺主一身之氣，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，若肺氣虧虛，無力推動(dòng)，血行不暢，則可致腦脈瘀阻，或肺氣上逆，肅降失職，以使肝木過度升發(fā)，陽亢化風(fēng)，肝風(fēng)挾痰，上擾輕竅，若肺失肅降，腑氣不通，則濁氣上犯而發(fā)為本病。肺氣通過宣發(fā)和肅降運(yùn)動(dòng)來調(diào)節(jié)全身的水液代謝和輸布，氣機(jī)調(diào)暢則津液輸布正常，反之變生痰濁，肺為水之上源,腎則為水之下源,金水相生,若肺陰虧損,則腎水不生,精血匱乏,脈道不充,血流不暢而易發(fā)為中風(fēng)病[5]。中風(fēng)病某些臨床癥狀，如鼻鼾息微、痰涎壅盛、腹脹便秘、尿閉肢腫等均與肺經(jīng)有密切聯(lián)系，乃因肺氣失司,或水道不暢,或腑氣不通。故在中風(fēng)病的治療及預(yù)后中，孫教授將宣肺、降肺、補(bǔ)肺、開肺之法融入其中。補(bǔ)肺多選用山藥、白豆蔻，人參、黃芪等；宣肺者，桔梗、紫菀、款冬花、白芥子；降肺多用枳殼、沉香、旋覆花、代赭石、枇杷葉等；清肺則用苦杏仁、百合、蒲公英。常用方如苓桂術(shù)甘湯、苓甘五味姜辛湯加減。

2 驗(yàn)案舉例

2.1 醫(yī)案1 祁某，男，46歲，2018年8月10日首診，言語不利3天。患者3天余前，飲酒后昏倒，出現(xiàn)言語不利，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行顱腦CT示多發(fā)腔隙性腦梗死?，F(xiàn)癥見：言語不利，偶飲水嗆咳，左側(cè)口角下垂，時(shí)頭暈不適，平素急躁易怒，脅肋疼痛，生氣時(shí)多發(fā)，畏熱，汗出多，口干苦，納可，可食涼，眠一般，打鼾，大便稍干，2日一行，小便調(diào)。舌暗紅，苔黃，脈弦滑。診斷：中風(fēng)病(肝郁氣滯，相火不降證)。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參15 g，炙甘草5 g，桂枝20 g，山楂15 g，川芎30 g，天麻20 g，巴戟天20 g，肉蓯蓉20 g，枳殼30 g，石菖蒲20 g。2018年8月17日二診，效佳，患者言語不利明顯減輕，仍飲水嗆咳，口角下垂，無頭暈，脅肋疼痛減輕，仍畏熱，汗出多，無口干苦，納可，睡眠改善，二便調(diào)。舌紅，脈弦。處方：中藥上方加土鱉蟲10 g，茯神30 g，白術(shù)15 g。

2018年9月7日三診，效佳，患者現(xiàn)已無言語不利、飲水嗆咳、口角下垂，頭暈完全緩解，脅肋疼痛明顯減輕，稍畏熱，汗出多，無口干苦，納可，眠可，打鼾改善，二便調(diào)。舌紅，脈弦。處方：中藥上方加黃芪30 g。后隨訪，患者基本恢復(fù)正常。

按語：患者中年男性，平素急躁易怒，肝氣郁滯，郁而化火，則脅肋疼痛，口干苦，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)邪上襲陽位，則口角下垂、頭暈。木旺乘土，脾失健運(yùn)，水濕不化，痰濕內(nèi)生，久則阻滯心脈，心神失養(yǎng)，故言語不利。治宜疏肝瀉火，利膽祛濕，方用小柴胡湯合桂枝湯加減，孫西慶教授取小柴胡湯降膽火之性，即可引火下行，通利大便，又可佐助桂枝湯疏肝，以升發(fā)肝之氣機(jī)，桂枝湯中以山楂代白芍，可祛白芍寒涼之性，又可加山楂降脂功效。方中又用川芎、天麻活血熄風(fēng)通絡(luò)，巴戟天、肉蓯蓉取甘溫之性，補(bǔ)益腎之陽氣，其中肉蓯蓉可潤腸通便，打鼾多有“痰”“氣”引起，則以石菖蒲、枳殼行氣化痰，《本草》言：“菖蒲又可”明耳目，出音聲。二診中又加茯神、白術(shù)補(bǔ)益后天脾土，以長養(yǎng)四方。三診加黃芪，其性甘溫?zé)o毒，可入脾肺三焦膽腑諸經(jīng)，可補(bǔ)虛。臨床療效甚效。

2.2 醫(yī)案2 李某，男，58歲，2016年1月20日首診，右側(cè)肢體活動(dòng)不利6月余，患者6月余前突發(fā)性右側(cè)肢體活動(dòng)不利，遂住院治療后好轉(zhuǎn)。現(xiàn)癥見：右側(cè)肢體活動(dòng)不利，右耳耳鳴，呈持續(xù)性蟬鳴音，有堵塞感，右手發(fā)麻發(fā)熱，右側(cè)頭部隱痛，夜間加重，臍周疼痛不舒，納眠可，夜間打鼾較重，口干苦，大便不成形，日一行，小便可。舌暗，苔白膩，脈沉弦。查體：右上肢肌張力增高，肌力4級(jí)。診斷：中風(fēng)病(脾虛濕蘊(yùn)證)。處方：茯神30 g，桂枝20 g，白術(shù)15 g，炙甘草10 g，川芎20 g，五加皮20 g，山楂20 g，補(bǔ)骨脂30 g，青皮15 g，砂仁10 g，淫羊藿20 g，巴戟天20 g，小茴香10 g。

2016年2月3日二診，效佳?，F(xiàn)癥見：患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利較前明顯減輕，偶陣發(fā)性耳鳴，右手麻木感減輕，右頭隱痛明顯緩解，臍周已無疼痛，納眠可，大便稍不成形，小便調(diào)，舌暗，苔白潤，脈緊。中藥上方川芎改30 g，加石菖蒲20 g，益智仁20 g，炮姜10 g。后繼服1月余，基本痊愈。

按語：患者素體脾胃虛寒，脾胃運(yùn)化失職，痰濁內(nèi)生，氣機(jī)升降失調(diào)，清陽不能濡養(yǎng)腦竅，則發(fā)為耳鳴、頭部隱痛，頭暈，寒濕之邪下犯，大便不成形，不溫則痛，則臍周疼痛，脾氣虛，無力推動(dòng)血行，脈絡(luò)痹阻不通，故右上肢活動(dòng)不利、疼痛不適。舌脈俱為寒濕中阻之象。治宜健脾祛濕，行氣通絡(luò)，方用苓桂術(shù)甘湯加減。仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。孫西慶教授以方歸經(jīng)，認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯當(dāng)歸屬足太陰脾、肺之經(jīng)，臨床多有驗(yàn)效。此處取其方，溫補(bǔ)中陽，利水化濕之功用。桂枝、山楂取桂枝湯之意，青皮疏肝行氣，以解木克脾土，補(bǔ)骨脂、巴戟天、淫羊藿、砂仁用以溫固先天之元陽，《拾遺》有云：小茴香主“腹?jié)M，食不下”。 川芎入肝，活血行氣。二診，加炮姜增加溫補(bǔ)中焦之力，石菖蒲、益智仁開竅醒神，隨證加減，終獲佳效。

2.3 醫(yī)案3 邢某，男，85歲，2013年12月30日首診，言語不清1年余?；颊?年余前因左側(cè)口角歪斜伴右側(cè)肢體乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗死，住院治療好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)癥見：言語不清，飲水嗆咳，心悸，活動(dòng)后氣喘，休息后好轉(zhuǎn)，胸悶，時(shí)意識(shí)不清，精神差，陣發(fā)性頭暈，納眠可，二便調(diào)。舌紅，脈結(jié)。右上肢肌力4級(jí)。診斷：中風(fēng)病(陰陽虧虛，心脈失養(yǎng)證)。處方：炙甘草10 g，黨參20 g，桂枝15 g，干姜5 g，麥冬30 g，生地20 g，瓜蔞20 g，薤白10 g，清半夏10 g，茯苓20 g，杏仁10 g，白術(shù)10 g，澤瀉15 g，天麻20 g。

2014年1月20日，二診，效佳。現(xiàn)癥見：言語不利較前明顯減輕，稍飲水嗆咳。心慌明顯減輕，精神改善，納眠可，二便可。舌淡紅，脈結(jié)。中藥上方加杜仲20 g。后隨訪，效明顯。

按語：患者老年，正氣虧損，水火不能相濟(jì)，心陰不足，心火亢盛，上犯腦竅，則精神差，意識(shí)不清，心脈失養(yǎng)，則心動(dòng)悸，脈結(jié)代，短氣。心氣虧虛，不能行津，化生痰濁，則胸悶痞滿。心之苗為舌，故言語不利。治宜益氣滋陰，寬胸散結(jié)。方用炙甘草湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。方中以生地為君，以養(yǎng)血滋陰。《名醫(yī)別錄》云：地黃“補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，益氣力，通血脈”。炙甘草、人參、益心氣，補(bǔ)脾氣，麥冬滋心陰，桂枝、干姜溫心陽。瓜蔞、薤白合清半夏通陽散結(jié)，祛痰寬胸。以半夏、白術(shù)、天麻合茯苓化痰息風(fēng)，健脾祛濕?！督饏T辨解》云：澤瀉湯，“利水除飲，健脾制水”。以鹽杜仲補(bǔ)腎陽。

3 結(jié)語

綜上所述，孫教授認(rèn)為中醫(yī)則多從整體觀出發(fā)，辨證施治，不拘泥于一病一法，一方一藥，以調(diào)和為主，以和諧為原則。以五臟論中風(fēng)，既完善了中風(fēng)病的病因病機(jī),又為中風(fēng)病的臨床預(yù)防、康復(fù)和治療提供了理論基礎(chǔ),擴(kuò)展了新的思維。在掌握五臟的生理、病理和中風(fēng)病的關(guān)系基礎(chǔ)上,明確主要致病臟腑,就可以根據(jù)不同的病機(jī),遣方用藥,辨證施治。