田 華 劉 紅 侯翠萍

（青島市第八人民醫(yī)院骨科，山東 青島 266100）

股骨頸骨折是老年人常見骨折，占全身骨折的1%～5%，后遺癥發(fā)生率較高，手術(shù)技術(shù)基本成熟，以置換術(shù)、內(nèi)固定術(shù)為主，但不同患者的預(yù)后存在較大的差異[1]。特別是老年人，術(shù)后恢復(fù)期長，并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分對(duì)象甚至因此失能，2年內(nèi)病死率較高。加速康復(fù)外科（ERAS）是一種最佳圍術(shù)期處理措施，能夠最大程度的降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而改善預(yù)后，大量循證研究證實(shí)其可以縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)于老年股骨頸骨折圍術(shù)期ERAS處理的研究較少，本文就此采用對(duì)比分析，評(píng)價(jià)ERAS的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月至2017年6月，醫(yī)院骨外科共收治股骨頸骨折入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②單純的股骨頸骨折，關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②ASAⅢ～Ⅳ級(jí)；③合并其他重大疾病，如跌倒引起的腦卒中；④聯(lián)合其他手術(shù)；⑤急診手術(shù)。入選對(duì)象94例，其中男40例、女54例，年齡（69.2±10.5）歲。單側(cè)80例，雙側(cè)14例。合并骨質(zhì)疏松癥57例、慢性阻塞性肺炎或慢性支氣管炎27例、營養(yǎng)不良與貧血25例。根據(jù)患者的入院順序、患者及其家屬意見分組，對(duì)照組、觀察組各入組47例，兩組對(duì)象年齡、性別、病變部位、合并癥等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：常規(guī)股骨頸圍術(shù)期護(hù)理，主要包括對(duì)癥護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、飲食管理、體位管理、床單元管理等。以口腔護(hù)理為例，在入院時(shí)進(jìn)行1次全面的口腔護(hù)理，此后按照需求進(jìn)行口腔護(hù)理，口腔刷洗

采用軟毛刷，普通對(duì)象采用維生素B12含漱液含漱，1日2～3次，每日漱口2～3次，若出現(xiàn)口腔癥狀，則需要檢測(cè)唾液pH值選擇含漱液，若＜6.6則選擇2%碳酸氫鈉溶液，若為6.6～7.1選擇涼開水，若＞7.1選擇硼酸漱口液。術(shù)后積極預(yù)防關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)口進(jìn)食，加強(qiáng)壓瘡、肺炎預(yù)防以及留置引流管的管理。

1.2.2 觀察組：以ERAS理念指導(dǎo)圍術(shù)期護(hù)理，根據(jù)患者的意愿、耐受、醫(yī)師的建議、術(shù)前準(zhǔn)備以及自我學(xué)習(xí)情況安排相應(yīng)的ERAS措施，主要內(nèi)容：①術(shù)前細(xì)致的宣教：告知ERAS方案，熟悉掌握ERAS的策略、早期下床活動(dòng)訓(xùn)練；②術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；③術(shù)前1日正常進(jìn)食，2 h口服碳水化合物；④術(shù)中安置尿管，加強(qiáng)拔管指征管理，及時(shí)通知醫(yī)師，及早拔管，盡量在24 h拔管；⑤酌情安置切口引流管，及早拔除；⑥術(shù)后早期保暖，梯度復(fù)溫，每小時(shí)上升不超過0.4 ℃，使用主動(dòng)電熱毯保溫，加溫輸液、沖洗液；⑦術(shù)后當(dāng)日靜脈滴注5-羥色胺受體拮抗劑預(yù)防嘔吐；⑧術(shù)后下肢按摩，或氣壓泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，配合飲食管理，改善血液流動(dòng)學(xué)指標(biāo)，減少下肢癥狀；⑨早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈營養(yǎng)支持，梯度增加腸內(nèi)供應(yīng)，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的干預(yù)，預(yù)防不耐受、胃潴留等并發(fā)癥；⑩術(shù)后咀嚼口香糖、臍不按摩，預(yù)防腹脹；術(shù)后24 h內(nèi)早期床上康復(fù)訓(xùn)練，以末端趾、指訓(xùn)練以及上舉上臂訓(xùn)練，呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練為主心理輔導(dǎo)，減輕心理應(yīng)激。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)中出血量、麻醉蘇醒室停留時(shí)間、康復(fù)訓(xùn)練開展時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，術(shù)中出血量、麻醉蘇醒室停留時(shí)間等計(jì)量資料服從正態(tài)分布，采用（Mean±SD）±s）表示，對(duì)照組與觀察組比較采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)以及康復(fù)進(jìn)程：觀察組術(shù)中出血量、麻醉蘇醒室停留時(shí)間分別為（124.1±72.1）mL、（4.5±1.3）h，對(duì)照組作為（149.8±79.6）mL、（4.8±2.4）h，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組康復(fù)訓(xùn)練開展時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間分別為（1.4±0.3）d、（4.1±1.8）d、（14.5±3.1）d低于對(duì)照組（2.7±0.7）d、（7.4±2.1）d、（17.2±3.4）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率46.8%（嚴(yán)重并發(fā)癥3例、睡眠障礙2例、術(shù)后腹脹與便秘5例、營養(yǎng)不良6例、水電解質(zhì)紊亂3例、其他3例）低于對(duì)照組89.4%（嚴(yán)重并發(fā)癥4例、睡眠障礙3例、術(shù)后腹脹與便秘11例、營養(yǎng)不良12例、水電解質(zhì)紊亂7例、其他5例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

ERAS主要用于腹部特別是消化道手術(shù)之中，以減輕手術(shù)應(yīng)激帶來的負(fù)面影響，及早進(jìn)行營養(yǎng)支持，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，大量循證研究證實(shí)患者可從中獲益[2]。本次研究中入選的對(duì)象為老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換的對(duì)象，手術(shù)創(chuàng)傷較大、患者耐受差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，更應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的管理，積極為康復(fù)創(chuàng)造條件[3]。研究顯示，相較于對(duì)照組，觀察組對(duì)象術(shù)中出血量、麻醉蘇醒室停留時(shí)間無顯著變化，但康復(fù)、下床、出院更早，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率從89.4%下降至46.8%（P＜0.05），患者的預(yù)后明顯改善。

ERAS中的許多措施也有其適應(yīng)證、禁忌證，盡管有循證證據(jù)證實(shí)患者可從中獲益，但落實(shí)的效果也存在明顯的個(gè)體差異。如咀嚼口香糖適合那些有較好的吞咽、咀嚼能力的對(duì)象，對(duì)于糖尿病患者而言可能并不適合，同時(shí)也有部分對(duì)象咀嚼口香糖仍然發(fā)生腹脹與便秘，胃腸道功能恢復(fù)較差[4]。ERAS并非一成不變的，而是一種圍繞控制風(fēng)險(xiǎn)因素、發(fā)揮護(hù)理技術(shù)優(yōu)勢(shì)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的理念，醫(yī)院需要圍繞更好、更快康復(fù)，分析股骨頸骨折老年患者的護(hù)理需求，制定針對(duì)性的護(hù)理策略。

小結(jié)：在股骨頸骨折老年患者圍術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科護(hù)理，可以明顯降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短康復(fù)、住院時(shí)間。