侯惠菊

作者單位：860000 西藏 林芝，林芝市人民醫(yī)院感染科

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體引起的一種自然疫源型傳染病[1]。妊娠合并恙蟲病臨床表現(xiàn)輕重不一、形式復(fù)雜多樣，容易誤診和漏診[2-3]，會(huì)對(duì)孕婦和胎兒產(chǎn)生危害?，F(xiàn)將林芝市人民醫(yī)院收治的西藏首例妊娠合并恙蟲病的診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析整理歸納，以便為西藏全區(qū)衛(wèi)生預(yù)防單位對(duì)于此特殊病例的診治預(yù)防提供經(jīng)驗(yàn)和依據(jù)。

1 病例資料

患者，女，25歲，已婚，門巴族，農(nóng)民，住墨脫縣墨脫鎮(zhèn)亞讓村。以發(fā)熱、頭痛6 d，發(fā)現(xiàn)腹股溝包塊1 d之主訴于2018年8月12日收入我科?；颊哂?018年8月6日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40.0 ℃，伴有輕微寒戰(zhàn)、明顯頭痛和肌肉酸痛，自己口服退燒藥后體溫逐漸下降，頭痛及肌肉酸痛明顯緩解，偶有陣發(fā)性輕咳，伴有少量白色黏液痰，遂在墨脫縣醫(yī)院門診診治(具體診斷及用藥不詳)，1 d前患者無(wú)意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝包塊，故再次就診于墨脫縣醫(yī)院，以“妊娠合并恙蟲??？”(未治療)之診斷轉(zhuǎn)診至我院。1周前患者曾被當(dāng)?shù)厮追Q“草虱子”(恙螨幼蟲)叮咬過(guò)?；颊唔槷a(chǎn)1男1女，2016年4月曾經(jīng)流產(chǎn)1次(具體不詳)，末次月經(jīng)時(shí)間為2018年3月20日，未定期做產(chǎn)檢。

入院查體：體溫38.5 ℃，呼吸：20次/min，心率：106次/min，血壓：112/62 mmHg。全身皮膚無(wú)黃染，未見出血點(diǎn)及瘀斑，未見皮疹，在右側(cè)腹股溝處可見一個(gè)大小約1.0 cm×0.5 cm的橢圓形焦痂，中央凹陷，痂皮周圍有輕微紅暈無(wú)滲液，腹股溝焦痂周圍可觸及2枚大小分別約1.0 cm×1.0 cm及1.2 cm×1.0 cm的腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地韌，活動(dòng)度一般，皮膚表面溫度正常伴明顯觸痛，其他部位淺表淋巴結(jié)未觸及，咽部輕度充血，雙肺呼吸音稍粗糙，雙肺均可聞及少許濕性啰音，心率：106次/min，律齊，腹部膨隆，軟，肝脾肋緣下未觸及，胎心率148次/min，雙下肢無(wú)水腫，其他查體未見異常。

入院后輔助檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞4.9×109/L、紅細(xì)胞4.04×1012/L、血紅蛋白124 g/L。②血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶61 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶128 U/L、總蛋白57.0 g/L；甘油三酯1.5 m m o l/L、總膽固醇2.5 mmol/L；淀粉酶38 U/L、脂肪酶18.4 U/L；尿素氮2.3 mmol/L、肌酐49 μmol/L、尿酸76.0 umol/L；空腹血糖4.2 mmol/L；鉀3.1 mmol/L、鈉130 mmol/L、氯93.6 mmol/L、鈣2.0 mmol/L；乳酸脫氫酶357.0 U/L、α-羥丁酸脫氫酶230 U/L、肌酸激酶52 U/L、肌酸激酶同工酶12.8 U/L；感染兩項(xiàng)急性期蛋白38.99 mg/L、降鈣素原0.650 ng/L。③乙肝兩對(duì)半、甲肝抗體IgM、丙肝抗體，梅毒螺旋體特異性抗體及艾滋抗原P24抗體聯(lián)合檢測(cè)均為陰性。④尿常規(guī)：尿蛋白質(zhì)(+)、尿酮體(+++)、尿膽原(++)。⑤彩超檢查：膽囊壁增厚，脾靜脈稍增寬，肝、胰腺，雙腎未見異常；中孕，臀位，胎兒存活，臍帶繞頸1周。⑥影像學(xué)檢查：胸部CT因患者拒絕未做。⑦心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，前壁心肌缺血。

診斷：妊娠合并恙蟲病、肺部感染、肝功能異常、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥。

治療經(jīng)過(guò)：給與抗感染(注射用阿奇霉素，0.5 g/d，靜滴)、營(yíng)養(yǎng)心肌、保肝降酶、止咳化痰、平衡電解質(zhì)等治療后，次日(2018年8月13日)患者體溫已降至正常，頭痛、肌肉酸痛、咳嗽明顯減輕，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。2018年8月19日查體：生命體征無(wú)異常，右側(cè)腹股溝焦痂痂皮已經(jīng)脫落，腹股溝處淋巴結(jié)較入院時(shí)明顯變小，無(wú)明顯觸痛，心肺腹等查體未見異常。2018年8月20日再次復(fù)查各異常項(xiàng)目：①血常規(guī)：白細(xì)胞9.6×109/L、紅細(xì)胞3.93×1012/L、血紅蛋白99 g/L。②谷丙轉(zhuǎn)氨酶60 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶57 U/L、總蛋白62.6 g/L、；鉀4.2 mmol/L、鈉137 mmol/L、氯101.2 mmol/L、鈣2.1 mmol/L；急性期蛋白0.79 mg/L、降鈣素原0.052 ng/L。③血糖、血脂、腎功、凝血四項(xiàng)、心肌酶、心電圖、胎兒彩超、尿常規(guī)及糞便常規(guī)復(fù)查均正常。患者于2018年8月21日痊愈出院。

隨訪：出院后電話隨訪得知患者于2018年12月29日順產(chǎn)一男嬰，母子均健康。

2 討論

妊娠是一個(gè)正常又特殊的生理過(guò)程。首先，孕婦在妊娠期處于免疫耐受狀態(tài)，機(jī)體免疫力下降，更容易受到各種病原體的侵襲。其次，孕婦在孕早期常出現(xiàn)低熱、惡心、乏力，在孕中晚期由于全身血容量的增加，膈肌的上抬和孕婦對(duì)于痛覺的敏感等因素常出現(xiàn)全身酸痛、胸悶氣促，這些非特異性的癥狀往往很突出，而掩蓋和忽略了恙蟲病引發(fā)的不適，等到特異性的“焦痂”出現(xiàn)，往往已經(jīng)合并多種并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)多臟器功能損傷；同時(shí)，由于孕婦大多數(shù)首診在婦產(chǎn)科而非感染科，婦產(chǎn)科醫(yī)生往往缺乏對(duì)于恙蟲病的警惕和認(rèn)知，這些都是造成妊娠合并恙蟲病更容易誤診、漏診和延遲診斷的原因。再次，對(duì)于胎兒一方面孕婦感染恙蟲病東方體后可能通過(guò)胎盤屏障給胎兒直接造成損傷；另一方面恙蟲病東方體血癥及恙蟲病東方體死亡后所釋放的毒素引起孕婦全身毒血癥狀和肺、肝、腎等多臟器功能損害，這些都會(huì)間接帶給胎兒很大的損傷。比如，若孕婦出現(xiàn)低氧血癥可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，若出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏則可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良。最后，妊娠合并恙蟲病在用藥選擇上尤為困難，一方面常見的青霉素類、頭孢類和氨基糖苷類抗生素對(duì)恙蟲病無(wú)治療作用；另一方面氯霉素、四環(huán)素、甲氧芐啶、諾氟沙星類藥物雖然對(duì)恙蟲病治療有效，但是對(duì)孕婦禁用。綜上所述，妊娠合并恙蟲病若不能早期診斷和合理用藥則對(duì)孕婦和胎兒危害很大，容易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，甚至發(fā)生孕婦死亡[4]。

妊娠合并恙蟲病雖然在國(guó)內(nèi)外報(bào)道不少，但在西藏尚屬首次。本病例雖然缺乏實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，但仍可臨床診斷為 “恙蟲病”[5]?；颊呷朐簳r(shí)已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的肝、肺、腎及心臟損害，所幸診斷準(zhǔn)確及時(shí)、療效理想，結(jié)局令人滿意。當(dāng)然，診治過(guò)程中也有很多值得深思和改進(jìn)的地方。首先，整個(gè)病程中患者未出現(xiàn)皮疹，這與患者感染的病株、感染的次數(shù)、民族屬性和用藥史是否相關(guān)仍有待進(jìn)一步研究。其次，患者初次在墨脫縣門診就診，沒(méi)有詳細(xì)全面查體，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)“焦痂”及“淋巴結(jié)腫大”導(dǎo)致診斷延遲。再次，患者在墨脫縣醫(yī)院門診的診斷和用藥情況不詳，既沒(méi)有書面的門診病歷，患者也描述不清當(dāng)時(shí)所用的藥物，這對(duì)孕婦和胎兒的用藥安全和疾病的預(yù)后評(píng)估帶來(lái)很大隱患。

恙蟲病是林芝市特別監(jiān)測(cè)的地方性傳染病，在流行季節(jié)(7～9月)，臨床診斷病例占到了發(fā)熱性疾病的1/3[6]。資料顯示，全區(qū)僅在林芝市墨脫縣和察隅縣察瓦龍鄉(xiāng)有過(guò)恙蟲病的病例報(bào)告[7-8]。這就使得西藏其他地區(qū)醫(yī)療預(yù)防機(jī)構(gòu)對(duì)恙蟲病的防治經(jīng)驗(yàn)極為缺乏，結(jié)合西藏實(shí)際情況，提出如下五點(diǎn)建議：①抓好疾病預(yù)防。預(yù)防恙蟲病主要是滅鼠和避免恙螨幼蟲叮咬，可鏟除居所周圍雜草，必要時(shí)噴灑藥物進(jìn)行滅蟲。在恙蟲病流行季節(jié)，建議外出田間勞作的人群扎好袖(褲)口或(和)涂抹防蟲劑。②提高診治能力。以微信和專題講座等形式，在全區(qū)急診科、婦產(chǎn)科、兒科及內(nèi)科系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員之間分享恙蟲病的病例，更好更直接地掌握核心診治知識(shí)，提高全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)恙蟲病的診治能力。③科學(xué)規(guī)范用藥。在流行季節(jié)對(duì)不明原因發(fā)熱同時(shí)高度可疑的“恙蟲病”患者可以給與試驗(yàn)性用藥，藥品可以根據(jù)其年齡、病情等選擇 “四環(huán)素”“氯霉素”“阿奇霉素”“左氧氟沙星”“利福平”等，妊娠合并恙蟲病則首選“阿奇霉素”。④開展實(shí)驗(yàn)室檢查。林芝市各預(yù)防醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未開展恙蟲病相關(guān)的外斐反應(yīng)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、免疫熒光試驗(yàn)等血清學(xué)檢查和病原學(xué)檢查，盡早開展相關(guān)業(yè)務(wù)能夠做到實(shí)驗(yàn)室確診。⑤開展健康促進(jìn)。因?yàn)轫οx病在同一人可多次感染，所以要對(duì)所有人群反復(fù)開展恙蟲病的知識(shí)普及，尤其是孕婦、兒童、老人等重點(diǎn)人群，通過(guò)村醫(yī)走村入戶開展恙蟲病的篩查和巡診。邀請(qǐng)病患和群眾參與健康教育，提高恙蟲病的核心知識(shí)知曉率，以做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[9]。