孟慶鴻

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617)

痞滿是臨床消化系統(tǒng)方面極為常見的證候?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗份d“藏寒生滿病”，最早提出對痞滿病因認識。而仲景先師則是創(chuàng)立諸瀉心湯治療該種疾病，半夏瀉心湯既是治療寒熱錯雜痞證的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，也是后世醫(yī)家應(yīng)用最為廣泛的名方，無論是基礎(chǔ)研究，還是臨床實踐，半夏瀉心湯都是治療脾胃系疾病的“寵兒”，下面談?wù)勊摹镑攘Α薄?/p>

1 何為痞證

痞證是指由于無形邪氣內(nèi)陷于心下，影響中焦脾胃升降功能，使氣機痞塞，以心下痞塞不舒，按之柔軟，不硬不痛為特征的一類病證?；颊叱３Ｗ允觥拔缚诙碌没拧保瑫r以手觸診，按壓無硬包或腫塊?！秱s病論》第151條載：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！北緱l介紹了痞證的成因及證候特點，“脈浮而緊”說明寒邪在表，汗發(fā)可解，然誤用下法，引表邪入里，客于心下，影響中焦脾胃正常的升降功能，造成痞證?！鞍粗藻Α碧崾静⌒胺怯行沃啊！皻馄Α闭f明痞的病理性質(zhì)是氣滯，故治療應(yīng)注意調(diào)節(jié)氣機。

2 治療痞證的思維之“美”

中醫(yī)是建立在樸素的辯證思維和取類比象的世界觀之上的，因此認識疾病、診斷疾病與治療疾病均是通過不斷地觀察，取象于大自然，運用古樸的辯證思維去理解、分析其發(fā)生發(fā)展規(guī)律。痞證是由于邪氣影響中焦脾胃氣機的斡旋功能，導(dǎo)致脾氣不升，胃氣不降，中焦氣機停滯。故運用取類比象的思維方式，可以將痞證與生活中的下水道堵塞現(xiàn)象進行類比。下水道堵塞時，當(dāng)引起堵塞的異物形狀、體積較大時，通常采取化學(xué)溶解或者物理打碎的方式，減小其體積，使下水道得以疏通；若引起堵塞的異物形狀、體積較小，但數(shù)量較多時，在潤滑的同時可以對其施加相反方向的力量，破壞異物與下水道之間形成的較為穩(wěn)定的平衡，以達到疏通的效果。針對痞證，《傷寒雜病論》提供兩種治療思路，與這種生活中的疏通方法極為相似。前者適用于無形邪熱留擾上焦，入里不深的痞證，以大黃黃連瀉心湯等治之。后者適用于邪氣入里傷及脾胃，脾胃虛弱，寒熱錯雜，以半夏瀉心湯等治之。同時這種思路也促進了后世溫病學(xué)派的發(fā)展，正如葉天士所說：“微苦以清降，微辛以宣通”[1]，使辛開苦降法有了更廣泛的臨床應(yīng)用。

3 半夏瀉心湯的組方之“美”

半夏瀉心湯是筆者最喜歡的方劑，其方藥組成具有極大的魅力。全方以半夏為君，力專消痞散結(jié)，又善降逆止嘔。臣以干姜溫中散寒；黃芩、黃連泄熱開痞。然中虛失運，故方中又佐以人參、大棗補脾益氣，以甘草補脾的同時調(diào)和寒熱之藥。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說：“寒氣生濁，熱氣生清。清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹?！北痉絼偤冕槍︹感古c脹同在的疾病，以半夏與干姜之辛升清，以半夏、黃芩、黃連之苦降濁。《素問·至真要大論》曰“寒者熱之，熱者寒之”，以半夏之溫、干姜之熱療寒，以黃芩、黃連之寒療熱。四藥相伍，方顯寒熱平調(diào)、辛開苦降之功。同時以人參、大棗、甘草之甘補脾胃之虛。后世將此法稱為“辛開苦降甘補”之法。綜合全方，寒熱互用以和其陰陽，苦辛并進以調(diào)其升降，補瀉兼施以顧其虛實。

寒熱之藥相伍是本方的魅力所在，仲景先師極為擅長將藥性完全不同的藥物配伍以治療各種疾病，如麻杏石甘湯中辛溫的麻黃與辛寒的石膏相伍，以治療風(fēng)寒之邪入里化熱、邪熱壅肺之證候，宣肺以疏風(fēng)，清肺以解熱，二者相伍能很好地恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能。而本方則是寒藥與熱藥相伍，模擬人體中焦氣機升降，以辛溫、辛熱之藥象天，熱生清，辛味助清氣上升；苦寒之藥象地，寒生濁，苦味助濁氣下降。一升一降，形成了一個小宇宙。若人體這個大宇宙運轉(zhuǎn)失常則可以用小宇宙帶動大宇宙運行，幫助大宇宙恢復(fù)正常的軌跡。此外，寒藥與熱藥可形成相互制約關(guān)系，脾主升，胃主降，若升陽太過則燥胃陰，降濁太過反傷脾陽，仲景先師考慮于此，故采用寒熱相伍的用藥模式。

值得注意的一點是，在仲景先師原方中甘補藥量最大，提示本證的實質(zhì)為本虛標(biāo)實之證，雖以半夏為君，辛開苦降，直接消痞散結(jié)，是全方最關(guān)鍵的用藥，但仍以人參、大棗、甘草補益胃氣為根本，恢復(fù)脾胃功能才能從根本上解決痞滿證候，達到“以補為瀉”的目的。正如尤怡在《傷寒貫珠集》所說：“痞者，滿而不實之謂。夫客邪內(nèi)陷，即不可從汗泄；而滿而不實，又不可從下奪。故唯半夏、干姜之辛，能散其結(jié)，黃連、黃芩之苦，能泄其滿，而其所以泄與散者。雖藥之能，而實胃氣之使也。用參、草、棗者，以下后中虛，故以之益氣，而助其藥之能也?！贝送猓P者認為應(yīng)用半夏瀉心湯不必局限于寒熱錯雜，只要中焦氣機升降失常即可使用。仲景先師在原書中沒有提到寒熱錯雜的問題，寒熱錯雜是后人根據(jù)《金匱要略》中“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”推斷而出。試分析，濁氣在上，胃氣不降即可引起干嘔或者嘔吐，清氣在下，脾氣不升即可引起腸鳴，濁氣本屬陰，然而上屬陽，在上郁久則從陽化熱；清氣本屬陽，而下屬陰，在下積久則從陰化寒，因此寒熱錯雜是氣機失常日久所致。

4 半夏瀉心湯的應(yīng)用之“美”

半夏瀉心湯的魅力不僅局限于精妙絕倫的配伍特色，而且在臨床應(yīng)用中常受到中醫(yī)名家的青睞，可見其在治療痞證上發(fā)揮著巨大的療效。下面我們一起學(xué)習(xí)古今名家如何靈活應(yīng)用半夏瀉心湯治療各種復(fù)雜的痞滿證候。

4.1 古代名醫(yī)葉天士運用半夏瀉心湯的案例賞析《臨證指南醫(yī)案卷四·吐蛔·席案》中的患者“脈右歇，舌白渴飲，脘中痞熱，多嘔逆稠痰，曾吐蛔蟲”[1]。葉天士認為這是“伏暑”(夏季感受暑濕邪氣，感而不發(fā)，至秋冬季發(fā)作的急性外感熱病)。濕熱邪氣自里而發(fā)，濕熱相裹，阻滯中焦氣機，出現(xiàn)脘痞等諸多證候，故葉天士選擇半夏瀉心湯治療，然而此處一個“議”字點明了并不以它為主方，而是用它投石問路，觀察藥后反應(yīng)?；颊唢嫲胂臑a心湯以后出現(xiàn)“胸中稍舒，逾時稍寐，寐后嘔吐濁痰，有黃黑之形”。然后他解釋到“大凡色帶青黑，必系胃底腸中逆涌而出”。因此病位不在心下，故不能再用半夏瀉心湯。本則醫(yī)案運用半夏瀉心湯體現(xiàn)的是以其入手治療痞證，然后觀察其反應(yīng)確定下一步的診療方案，這種思路與《傷寒雜病論》第156條(對于誤下所致的心下痞，仲景先師首先用瀉心湯治療，藥后痞不解，再針對“渴而口燥煩，小便不利”使用五苓散行水，水液通行則痞滿自消)所體現(xiàn)的原則是相同的。

4.2 當(dāng)代名家劉渡舟運用半夏瀉心湯案例賞析 患者，女，49歲，湖北潛江人。主訴心下痞塞，噯氣頻作。嘔吐酸苦，小便少而大便稀清，每日三四次，腸鳴轆轆，飲食少思。望其人體質(zhì)肥胖，面部浮腫，色青黃而不澤。視其心下隆起一包，按之不痛，抬手即起。舌苔帶水，脈滑無力。劉老辨為脾胃之氣不和以致升降失序，中夾水飲，而成水氣之痞。處方：清半夏10 g，干姜3 g，黃連片6 g，黃芩片6 g，黨參片9 g，炙甘草6 g，大棗12 g，生姜12 g，茯苓20 g。連服8劑，則痞消大便成形而愈[2]。

按語：患者為肥胖體型，故素體為痰濕內(nèi)盛型體質(zhì)，在飲食、情志或外邪等致病因素刺激下，使中焦脾胃升降功能紊亂，水飲中阻，故產(chǎn)生了痞滿的證候。胃氣上逆，故見嘔吐酸苦、噯氣頻作；脾不升清，故見大便頻數(shù)及稀清；同時脾不運化，水飲內(nèi)生，故見飲食少思、面部浮腫；而寒邪與水飲相搏于腸道，故見腸鳴轆轆。心下痞塊是由于脾胃之氣壅塞不通、痰氣中阻所致，其“按之不痛，抬手即起”的特點與仲景先師描述的“按之自濡”不謀而合。此外，從方證相對的角度來看，“痞，嘔，腸鳴”剛好對應(yīng)“半夏瀉心湯證”。故劉老辨為水氣痞，以辛開苦降之半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方消痞散結(jié)，同時加入并重用生姜溫中和胃化飲，加茯苓利水滲濕，使水飲之邪以小便為出路，同時此處不可用車前子、滑石之類利小便，是因為其性苦寒，苦寒?dāng)∥福讉笟?。中焦本虛，再進苦寒之品，胃氣一衰則變生壞證。此處可見劉老心思縝密，用藥之精不得不讓人佩服!

4.3 筆者跟隨恩師天津中醫(yī)藥大學(xué)袁紅霞教授的1則醫(yī)案 患者，女，26歲，2018年9月16日就診。主訴：食后胃脘痞滿數(shù)年余。自訴因飲食不節(jié)等原因致胃中堵悶痞滿，伴有胃脘灼熱嘈雜感，15∶00～17∶00時明顯，噯氣頻繁，四肢寒涼，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅胖，舌尖紅中有裂紋，苔薄黃，脈弦細。以半夏瀉心湯加味。處方清半夏10 g，黃連片10 g，黃芩片10 g，干姜10 g，黨參片15 g，炙甘草6 g，淡竹葉10 g，生石膏15 g(先煎)，麥冬20 g，大棗5枚，共7劑。水煎服，每日2次。復(fù)診：訴服上藥后胃脘痞滿嘈雜感均消失。隨訪至今，未見不適。

按語：患者因飲食不節(jié)傷及脾胃功能，中焦氣機升降失職，故見胃中痞滿，噯氣；氣機失常過久引起寒熱錯雜，故見四肢寒涼，舌紅苔黃；而熱象重，傷及陰液，造成胃陰虧虛，故見胃脘灼熱嘈雜感，舌尖紅中有裂紋，脈弦細。15∶00～17∶00時加重是由于陽明經(jīng)經(jīng)氣旺盛于申時，正邪交爭劇烈，故見癥狀加重。因此應(yīng)采取辛開苦降、消痞散結(jié)、養(yǎng)陰生津的治法，故袁師運用了半夏瀉心湯與竹葉石膏湯合方治療，取得了顯著的療效。袁師在治療脾胃病方面頗有建樹，極為擅長運用經(jīng)方治療疑難雜癥，曾提倡對胃癌術(shù)后患者運用半夏瀉心湯加減治療以減輕其痛苦，提高患者生活質(zhì)量。