陶亞利，王實(shí)，阮榮蔚，俞江平，劉永軍

（浙江省腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，浙江 杭州 310022）

食管吻合口狹窄是食管癌術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為5.0%～46.0%[1]。近年來，隨著食管表淺癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）的廣泛開展，術(shù)后并發(fā)食管狹窄的病例亦逐年增多，當(dāng)食管＞3/4環(huán)周的病變行內(nèi)鏡切除后，狹窄發(fā)生率可達(dá)83.3%～94.1%[2-4]。雖然絕大部分患者通過探條和球囊等擴(kuò)張后可成功解除梗阻，但仍有少部分患者受到再狹窄問題的困擾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本科室通過全覆膜金屬可回收支架治療食管頑固性良性狹窄，取得一定療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2016年12月本科室通過全覆膜金屬可回收支架治療33例食管頑固性良性狹窄患者。其中，男26例（78.8%），女7例（21.2%），年齡32～82歲，平均（59.5±10.4）歲；食管胃吻合口狹窄23例（69.7%），食管空腸吻合口狹窄7例（21.2%），食管ESD術(shù)后狹窄3例（9.1%）；頸段食管狹窄14例（42.4%），胸段食管狹窄19例（57.6%）；術(shù)后接受放療23例（69.7%）。所有患者在可回收支架放置前均至少行球囊或沙氏探條擴(kuò)張治療5次以上，并常規(guī)行胃鏡及CT檢查，排除局部復(fù)發(fā)病例。

1.2 方法

1.2.1 吞咽困難分級 采用StooLer分級法，0級：能進(jìn)各種飲食；Ⅰ級：能進(jìn)軟食；Ⅱ級：能進(jìn)半流質(zhì)；Ⅲ級：流質(zhì)飲食；Ⅳ級：進(jìn)食流質(zhì)困難。本組患者有18例為吞咽困難Ⅲ級，15例為吞咽困難Ⅳ級。

1.2.2 器材 Olympus 260主機(jī)、GIF-XQ260胃鏡、沙氏探條（美國庫克公司）、上消化道擴(kuò)張球囊（巴德公司）、非血管腔道導(dǎo)絲（久虹醫(yī)療器械有限公司，JHY-GW-88-230-A1）、全覆膜食管支架（濟(jì)南德爾曼科技有限公司，DZAS-I-18-65/85/105/120）、不銹鋼支架釋放裝置和支架回收拉鉤等。

1.2.3 治療方法 所有患者均在靜脈麻醉下完成支架置入。操作步驟：①取左側(cè)臥位，全麻后插入胃鏡，測量狹窄段上口距門齒位置，同時(shí)行狹窄擴(kuò)張，擴(kuò)張程度以胃鏡鏡身剛能通過狹窄段為宜；②測量狹窄段長度，合理選擇支架，支架長度以超出狹窄段上下口各2 cm為宜；③留置導(dǎo)絲后退出胃鏡，導(dǎo)絲遠(yuǎn)端盡可能留置于十二指腸降部以下；④沿導(dǎo)絲插入支架輸送器，以支架釋放后上口超出狹窄段上口2 cm為原則，計(jì)算出輸送器距門齒相應(yīng)刻度，并插入至相應(yīng)刻度，取支架釋放裝置固定好后釋放支架，拔除輸送裝置及導(dǎo)絲；⑤再次插入胃鏡，觀察支架位置是否準(zhǔn)確，如位置不佳，行內(nèi)鏡下調(diào)整。

1.2.4 支架放置術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)禁食8 h，后開始進(jìn)食流質(zhì)，1 d后過渡到半流質(zhì)；支架放置期間以流質(zhì)及半流質(zhì)飲食為主，避免進(jìn)食團(tuán)塊狀、黏稠及過于粗糙的食物；餐后常規(guī)飲用溫水100 ml左右，用以沖洗支架表面。術(shù)后出現(xiàn)明顯胸痛、惡心嘔吐的患者，予以對癥處理。支架放置期間如出現(xiàn)進(jìn)食不暢癥狀，及時(shí)行食管造影檢查，明確支架移位情況。原則上支架置入4周后常規(guī)行胃鏡檢查，根據(jù)支架上下口肉芽增生及患者耐受度等情況于4～8周后回收取出支架。

1.2.5 隨訪 支架回收后1、3和6個(gè)月復(fù)查，后每年隨訪復(fù)查，常規(guī)行食管造影、胃鏡檢查，記錄狹窄擴(kuò)張程度及吞咽困難改善情況。

1.2.6 療效評價(jià) 支架回收后隨訪6個(gè)月以上，標(biāo)準(zhǔn)胃鏡仍能順利通過狹窄段，且吞咽困難癥狀明顯改善，StooLer分級Ⅱ級以上視為臨床緩解。

2 結(jié)果

2.1 支架放置情況

本組33例患者共計(jì)放置可回收食管支架41支，其中8例行二次支架置入（3例因移位而再次行支架置入，5例因再狹窄而行支架置入），所有支架均一次性放置成功，支架操作成功率100.0%。

2.2 并發(fā)癥情況

本組患者支架放置術(shù)后短期內(nèi)均有不同程度的胸痛及異物感發(fā)生。其中，21例胸痛癥狀比較明顯，予以止痛對癥處理，無1例因難以忍受疼痛而提前移除支架。術(shù)后并發(fā)支架移位11例，其中有3例患者二次支架置入后均發(fā)生移位，共計(jì)發(fā)生移位支架14支，移位發(fā)生率34.1%（14/41）。本組支架放置術(shù)中及術(shù)后均無明顯出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，無支架相關(guān)死亡病例。

2.3 支架回收情況

本組11例患者共計(jì)14支支架發(fā)生移位，其中11支支架脫落于胃內(nèi)，經(jīng)狹窄擴(kuò)張后均順利取出支架，有3支支架脫落于小腸，均順利經(jīng)肛排出體外，無支架嵌頓及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。其余22例患者共計(jì)27支支架均于術(shù)后4～8周順利回收。

2.4 隨訪及愈后情況

本組33例患者均按照要求定期參加隨訪，隨訪時(shí)間＞12個(gè)月。11例支架移位患者狹窄未能解除，需不定期行擴(kuò)張治療，其中有2例患者因難以忍受反復(fù)擴(kuò)張困擾而追加外科手術(shù)，但療效不佳，有1例死于術(shù)后感染，另1例術(shù)后再發(fā)狹窄，仍需要反復(fù)擴(kuò)張治療。其余22例患者中，4例首次支架回收1個(gè)月后發(fā)生再狹窄（其中2例再次行支架放置，有1例二次支架回收3個(gè)月后再發(fā)狹窄，另1例成功解除梗阻）；8例在首次支架回收3個(gè)月后再發(fā)狹窄（其中3例再次行支架放置，有2例二次支架回收3個(gè)月后再發(fā)狹窄，其余1例成功解除梗阻），再狹窄發(fā)生率為55.6%（15/27）（另外3例二次支架放置后再發(fā)狹窄），再狹窄患者繼續(xù)不間斷接受擴(kuò)張治療；剩余10例患者首次支架放置后即成功解除梗阻，達(dá)到臨床緩解，緩解率為 36.4%（12/33）。

3 討論

對于食管頑固性良性狹窄患者而言，如何徹底解決吞咽困難，一直是臨床治療上的難題。全覆膜金屬可回收支架可應(yīng)用于食管頑固性良性狹窄患者的治療，但取得的療效不盡相同，是否應(yīng)該將其作為常規(guī)的治療手段，目前尚存在爭議。LIU等[1]報(bào)道24例患者，共計(jì)放置金屬可回收支架29只，隨訪1年以上，有18例患者成功解除梗阻，臨床緩解率達(dá)75.0%（18/24），僅1例支架發(fā)生移位，移位發(fā)生率3.4%（1/29）。ELOUBEIDI等[5]治療19例食管頑固性狹窄患者，長期隨訪，僅4例患者成功解除梗阻，臨床緩解率21.0%（4/19），而支架移位發(fā)生率為36.8%（7/19）。SUZUKI等[6]的一項(xiàng)大型多中心研究顯示：49例狹窄患者共計(jì)放置78支全覆膜金屬可回收支架，其中15例患者成功解除梗阻，臨床緩解率30.6%（15/49），支架移位發(fā)生率為39.7%（31/78）。2012年1月-2016年12月本科室通過全覆膜金屬可回收支架治療食管頑固性良性狹窄患者33例，共計(jì)放置可回收支架41支，所有支架均一次性放置成功，支架放置成功率達(dá)100.0%，術(shù)后并發(fā)支架移位14支，移位發(fā)生率34.1%（14/41）；其中有12例患者成功解除梗阻，臨床緩解率為36.4%（12/33），與SUZUKI等[6]報(bào)道基本一致。

可回收支架置入后短期最常見的并發(fā)癥為胸痛及異物感。本組患者術(shù)后均有不同程度的胸痛發(fā)生，其中21例胸痛癥狀比較明顯，胸痛發(fā)生率明顯高于相關(guān)報(bào)道[5-7]，考慮為本組大部分患者吻合口區(qū)域接受過放射治療，造成局部管壁僵硬，組織彈性差，支架放置后局部區(qū)域炎癥反應(yīng)重。對于胸痛明顯的患者，可予以消炎痛栓納肛和芬太尼貼等止痛對癥處理，一般1或2周后胸痛癥狀可明顯緩解，本組無1例因難以忍受的胸痛癥狀而提前移除支架。異物感主要與支架上口的位置有關(guān)，支架上口離食管入口越近，往往異物感越明顯。本組患者術(shù)后均有不同程度的異物感產(chǎn)生，但通常無需特殊處理，一般3～7 d后癥狀可自行緩解。本組患者術(shù)中及術(shù)后均無明顯出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，亦無支架相關(guān)的死亡病例。

再狹窄是可回收支架治療最常見的并發(fā)癥[1，8]，剔除本組11例因發(fā)生支架移位而未能解除梗阻的患者，其余22例按照既定時(shí)間回收支架的患者中，有12例首次支架放置后發(fā)生再狹窄，5例行二次支架置入，有2例成功解除梗阻，其余3例二次支架放置后再發(fā)狹窄，再狹窄發(fā)生率為55.6%（15/27）。對于再狹窄患者，可繼續(xù)定期接受內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，不建議通過外科手段來試圖解除梗阻。本組有2例患者因難以忍受反復(fù)擴(kuò)張治療而追加吻合口狹窄松解手術(shù)，但療效均不佳，其中1例死于術(shù)后感染，另1例術(shù)后再發(fā)狹窄，仍需反復(fù)行擴(kuò)張治療。對于再狹窄患者，亦可嘗試二次可回收支架置入治療。本組5例接受二次支架置入的再狹窄患者中，有2例成功解除梗阻，臨床緩解率達(dá)40.0%（2/5），但因病例數(shù)比較少，對于二次支架置入能否有效增加頑固性狹窄的緩解率有待于日后大樣本的觀察。

支架移位是可回收支架治療的另一常見并發(fā)癥，在食管良性狹窄治療中的移位發(fā)生率為3.4% ～ 53.0%[1，5-11]，本組移位發(fā)生率 34.1%（14/41），與文獻(xiàn)報(bào)道相似[7]。支架放置后移位與否主要取決于狹窄本身，與支架長短和直徑粗細(xì)無關(guān)，一般位于食管下段、食管胃結(jié)合部及吻合口狹窄處的支架相對容易發(fā)生移位[7-8，11]。對于首次發(fā)生支架移位的患者，二次支架置入后再次發(fā)生移位的風(fēng)險(xiǎn)極高，本組有3例移位患者接受二次支架置入，均再次發(fā)生移位。因此，對于此類患者一般不建議行二次可回收支架置入治療。支架移位可造成消化道出血、支架嵌頓及腸梗阻等并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)移位并回收取出支架至關(guān)重要。對于可回收支架放置后的患者，如隨訪過程中再次出現(xiàn)進(jìn)食不暢的癥狀，應(yīng)及時(shí)來院明確支架移位情況，對脫落于上消化道的支架，可通過支架回收拉鉤經(jīng)口取出支架，但對于進(jìn)入下消化道的支架，則需密切觀察其推進(jìn)情況，直至支架排出體外。本組共計(jì)14支支架發(fā)生移位，其中11支支架脫落于胃內(nèi)，經(jīng)狹窄擴(kuò)張后順利取出，其余3支支架發(fā)現(xiàn)移位時(shí)已經(jīng)位于小腸，后自行經(jīng)肛排出體外，無1例發(fā)生支架移位相關(guān)的消化道出血、支架嵌頓及腸梗阻等并發(fā)癥。

與單純擴(kuò)張治療不同，金屬支架可對狹窄段起到持續(xù)擴(kuò)張作用，使狹窄段疤痕組織重新塑形，從而達(dá)到解除梗阻的目的。目前，一般建議支架留置的時(shí)間為4～8周[1]，時(shí)間過短則造成疤痕組織塑形不完全導(dǎo)致再狹窄的發(fā)生，嚴(yán)重影響可回收支架的療效；留置時(shí)間過長，則容易導(dǎo)致支架上下口肉芽組織過度增生，使支架嵌入到食管壁，造成支架回收困難。本組11例支架移位患者中無1例解除梗阻，而其余22例未發(fā)生支架移位的患者中有12例成功解除梗阻。由此可見，如果能解決可回收支架的移位問題，則可有效提高其治療效果。放置部分覆膜支架在一定程度上可減少移位的發(fā)生，但因肉芽組織過度增生而引起再狹窄、支架回收困難等并發(fā)癥的發(fā)生率則明顯升高，并可能出現(xiàn)大出血、食管氣管瘺等嚴(yán)重不良事件，目前已經(jīng)不主張用于食管良性狹窄的治療[6，12-13]。有學(xué)者通過“懸掛法”，即將絲線等一端固定于支架上口，另一端經(jīng)鼻固定于耳廓來防止支架移位，SHIM等[14]通過此方法處理61例因賁門癌、食管癌及食管氣管瘺而行支架放置的患者，取得良好效果，無1例支架發(fā)生移位；MANES等[15]報(bào)道1例食管瘺行可回收支架放置患者，懸掛3周后支架未發(fā)生移位，但此法最大的缺點(diǎn)是鼻咽部不適感。筆者通過“懸掛法”處理3例可回收支架放置患者，均因難以忍受的鼻咽部不適癥狀于支架放置后4～11 d終止懸掛。因此，“懸掛法”是否適用于防止食管良性狹窄可回收支架的移位仍需進(jìn)一步研究觀察。使用金屬夾將支架固定于食管壁用以防止支架移位，此法操作簡單，與“懸掛法”相比，可明顯減少患者的不適感。VANBIERVLIET等[16]報(bào)道了23例食管狹窄、瘺及穿孔患者，每例取2～4枚鈦夾將可回收支架固定于食管壁，與非鈦夾固定組相比，其移位發(fā)生率下降至13.0%，取得良好效果。但NGAMRUENGPHONG等[17]則認(rèn)為，鈦夾固定支架時(shí)夾取的食管黏膜組織有限，且鈦夾容易脫落，不能提供持續(xù)而充分的拉力，在防止支架移位方面作用有限。近年來，國外有學(xué)者通過OverStitch縫合裝置將可回收支架縫合固定于食管壁上，與非縫合固定組相比，使支架移位發(fā)生率下降至16.0%，亦取得良好效果，但該法操作相對復(fù)雜，操作不當(dāng)容易損傷到胸主動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，且價(jià)格昂貴，限制了其在臨床的應(yīng)用[17-18]。

綜上所述，全覆膜金屬可回收支架用于治療食管頑固性良性狹窄是安全可靠的，可使部分患者成功解除梗阻，但支架移位發(fā)生率高，如何通過簡單有效的方法解決支架移位問題仍是今后臨床需要進(jìn)一步解決的難題。