張紅亮 張 帥 郭英俊 池小鋒 高翠微

2013年我國(guó)慢性病監(jiān)測(cè)顯示，糖尿病患病率在18歲及以上人群為10.4%[1]，較2010年的9.7%明顯升高，已經(jīng)成為世界上糖尿病最嚴(yán)重的國(guó)家，患病人數(shù)男性高于女性，城市高于農(nóng)村，尤其是肥胖及超重人群的患病率升高了2倍。其中未被確診的糖尿患者數(shù)占總數(shù)的63%，確診患者的知曉率、治療率與控制率均很低，分別為36.5%、32.2%與49.2%。

2型糖尿病是一種典型的慢性非傳染性疾病，控制達(dá)標(biāo)與否的關(guān)鍵是患者日常行為和自我管理能力，因此糖尿病需要系統(tǒng)化、科學(xué)化、個(gè)體化的管理。近年來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，智能手機(jī)的普及，遠(yuǎn)程教育服務(wù)得到了廣泛應(yīng)用[2]。我國(guó)也在積極嘗試通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療APP和健康管理軟件開(kāi)展糖尿病等慢性病的健康管理，但因?yàn)獒t(yī)療模式不同和醫(yī)生端受限等因素的制約，很難提供個(gè)性化、持續(xù)和深入的醫(yī)療服務(wù)[3]。微信是一款目前應(yīng)用最廣泛的免費(fèi)手機(jī)聊天軟件，其通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)快速實(shí)時(shí)發(fā)送語(yǔ)音短信、文字、圖片和視頻，支持多人群聊?；诙鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)的個(gè)案管理模式是一種先進(jìn)的科學(xué)的管理模式，國(guó)內(nèi)外研究[4]顯示多學(xué)科個(gè)案管理模式的干預(yù)對(duì)于降低糖尿病患者的糖化血紅蛋白均有臨床意義。

本研究嘗試組建以糖尿病?？谱o(hù)士為核心的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)不同糖尿病患者的生活需求、控制目標(biāo)和生活習(xí)慣，按照循證醫(yī)學(xué)相關(guān)指南的指導(dǎo)[5～9]開(kāi)具個(gè)性化的糖尿病自我管理處方，通過(guò)微信平臺(tái)進(jìn)行糖尿病個(gè)案管理，實(shí)現(xiàn)糖尿病管理的個(gè)性化、科學(xué)性、系統(tǒng)性。

1.個(gè)案管理

美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)給出的個(gè)案管理[10]定義為：一種靈活的、系統(tǒng)的合作方法，提供給特定的人群，并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。個(gè)案管理分五部分：評(píng)估患者一般情況、制定干預(yù)計(jì)劃、執(zhí)行干預(yù)措施、協(xié)調(diào)解決相關(guān)問(wèn)題監(jiān)督和評(píng)價(jià)。美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)提出在糖尿病教育中，除了傳授知識(shí)和技能外，應(yīng)實(shí)施基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的個(gè)案管理模式，開(kāi)展對(duì)糖尿病患者的系統(tǒng)管理。定期組織評(píng)價(jià)既定目標(biāo)的達(dá)成情況和計(jì)劃的實(shí)施情況。在整個(gè)醫(yī)療全過(guò)程中，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員組成的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)為患者制定科學(xué)合理、系統(tǒng)、個(gè)性化的健康管理方案，定期根據(jù)患者的實(shí)施情況、生活需求及時(shí)調(diào)整管理方案，使患者能更好地控制血糖。

國(guó)內(nèi)外研究顯示[10]，個(gè)案管理模式具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。糖尿病患者良好的自我管理能力能提高糖尿病的控制達(dá)標(biāo)率，減少發(fā)生心臟事件，降低住院率，進(jìn)而降低醫(yī)療成本。同時(shí)多學(xué)科個(gè)案管理干預(yù)組患者的滿意度及對(duì)治療的依從性等均明顯高于對(duì)照組。

2.多學(xué)科個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)

多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)管理是一種通過(guò)改變行為，提高患者自我管理水平，能幫助患者發(fā)現(xiàn)自己存在的問(wèn)題，矯正不良行為促進(jìn)和增強(qiáng)患者的自我管理能力。因此，以糖尿病患者為中心，以糖尿病?？谱o(hù)士為核心的多學(xué)科個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)式管理，是實(shí)施集中個(gè)案管理最重要和最有效的方式。2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)[11]明確指出糖尿病多學(xué)科管理小組在糖尿病診療過(guò)程中的重要性，多學(xué)科管理小組一般由是個(gè)案管理師、?？谱o(hù)士、糖尿病專科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、藥劑師、精神衛(wèi)生專業(yè)人員及相關(guān)?？漆t(yī)師組成。個(gè)案管理師是核心成員，要為患者制定科學(xué)系統(tǒng)的管理計(jì)劃，還要組織個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的各成員對(duì)患者進(jìn)行有效的評(píng)估和治療。所以對(duì)個(gè)案管理師提出了很高的要求，必須具備系統(tǒng)的評(píng)估能力、良好的溝通能力、綜合的臨床判斷及分析能力等。

本研究的多學(xué)科個(gè)案管理小組由一名受過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的糖尿病?？谱o(hù)士擔(dān)任個(gè)案管理師負(fù)責(zé)工作，由2名糖尿病專科護(hù)士、2名內(nèi)分泌科醫(yī)生和1名營(yíng)養(yǎng)師、1名運(yùn)動(dòng)康復(fù)師及相關(guān)專科醫(yī)生組成，項(xiàng)目實(shí)施前對(duì)小組成員進(jìn)行個(gè)案管理相關(guān)內(nèi)容的統(tǒng)一培訓(xùn)，并要求其通過(guò)個(gè)案分析和理論考核。

3.個(gè)案管理方法

3.1 評(píng)估 采用自主編制的糖尿病個(gè)人問(wèn)卷進(jìn)行一般資料的收集，采用由吳永澤[12]等編制的自我管理評(píng)價(jià)簡(jiǎn)化量表進(jìn)行基線評(píng)估，記錄患者自我效能各維度得分及總分。該量表是吳永澤在中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢病中心在2008年研制了“糖尿病患者自我管理KAB評(píng)價(jià)量表”的基礎(chǔ)上研制，更符合我國(guó)人群的社會(huì)文化，從糖尿病患者的自我管理的總體情況、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖和血壓監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和低血糖的預(yù)防7個(gè)方面對(duì)糖尿病患者的自我管理水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。平均調(diào)查時(shí)間為11分鐘，最少為5分鐘，能對(duì)糖尿病患者進(jìn)行快速且全面的自我管理水平評(píng)價(jià)。

3.2 制定個(gè)體化的管理目標(biāo) 糖尿病患者常合并多種慢性疾病，如高血壓病、血脂紊亂、冠心病等，糖尿病的控制目標(biāo)不僅要控制好血糖，還要控制好體重、腰圍、血壓、血脂等，只有全面達(dá)標(biāo)，才能有效控制糖尿病。這就需要根據(jù)患者的年齡、病程、并發(fā)癥、預(yù)期壽命及生活需求等進(jìn)行綜合考慮，制定個(gè)性化目標(biāo)。①物理指標(biāo)：體質(zhì)指數(shù)、腰圍、臀圍。②生化指標(biāo)：空腹與餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇等。③飲食目標(biāo)：根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，控制總熱量、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、改善烹調(diào)方式、控制甜味劑等。④運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方:選定運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、確定運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、強(qiáng)度和頻率(如 5 天/周)，重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)動(dòng)時(shí)有效心率的控制。

3.3 臨床路徑化個(gè)案管理方案[13]根據(jù)患者個(gè)體的評(píng)估結(jié)果，制定科學(xué)的、系統(tǒng)的、個(gè)體化的個(gè)案管理方案臨床路徑，發(fā)放我科制作的糖尿病教育手冊(cè)，利用看圖對(duì)話、胰島素教育工具包等宣教工具進(jìn)行一對(duì)一及小組教育；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者每天的配餐，教會(huì)患者進(jìn)行食物交換份的計(jì)算等，實(shí)施過(guò)程中糖尿病?？谱o(hù)士及時(shí)與患者通過(guò)手機(jī)微信進(jìn)行溝通，并將患者的病情變化發(fā)展情況進(jìn)行記錄，并根據(jù)患者個(gè)體情況與團(tuán)隊(duì)成員溝通討論，及時(shí)調(diào)整計(jì)劃，保證計(jì)劃計(jì)有效實(shí)施。每天14:30～21:00為患者開(kāi)放使用科室的宣教室“甜蜜家園”，自由學(xué)習(xí)活動(dòng)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+個(gè)案管理”實(shí)施計(jì)劃，確認(rèn)患者掃描科室設(shè)立的甜蜜家園微信公眾平臺(tái)二維碼并添加關(guān)注，加入“歡聚一糖”糖友微信群。通過(guò)微信平臺(tái)圍繞糖尿病治療的“五駕馬車(chē)”展開(kāi)院外延續(xù)教育。與個(gè)案管理小組成員通過(guò)微信進(jìn)行咨詢互動(dòng)，群友間還可以互相交流經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行同伴支持教育，提高積極性。每個(gè)月進(jìn)行1次門(mén)診個(gè)案隨訪，評(píng)估目標(biāo)達(dá)成情況，并給予心理支持，完善其健康檔案，制定下一步的目標(biāo)。6個(gè)月后，預(yù)約患者到醫(yī)院復(fù)查，個(gè)案管理小組評(píng)估患者自我效能，化驗(yàn)空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖和糖化血紅蛋白，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷并收回。

3.4 再評(píng)估與持續(xù)改進(jìn) 3月后進(jìn)行再次評(píng)估，根據(jù)進(jìn)展情況，調(diào)整治療目標(biāo)和個(gè)案管理方案，以確保自我管理方案的有效實(shí)施。

4.必要性和可行性

國(guó)內(nèi)外很多研究表明[14]，通過(guò)糖尿病患者自我管理教育可以增加患者的糖尿病知識(shí)、改善控制病情的態(tài)度和動(dòng)機(jī)、提髙患者的自我效能、改變不良的飲食習(xí)慣和增加體力活動(dòng)，使病情控制得更為理想。

隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，智能血糖儀和可穿戴設(shè)備通過(guò)大數(shù)據(jù)和云平臺(tái)連接，通過(guò)人工智能技術(shù)分析患者的自我管理行為，智能生成科學(xué)、個(gè)性化糖尿病個(gè)案管理方案，再配合云平臺(tái)遠(yuǎn)程糖尿病教育和評(píng)估、評(píng)估后智能優(yōu)化自我管理處方，為患者提供連續(xù)的教育和支持，最大限度地提高糖尿病教育管理的效果。

5.問(wèn)題及對(duì)策

我國(guó)內(nèi)地目前沒(méi)有專門(mén)的個(gè)案管理師執(zhí)業(yè)，有相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任或兼任，沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)化及系統(tǒng)化的培訓(xùn)，而且全社會(huì)的觀念還沒(méi)有轉(zhuǎn)變，還是重治療、輕預(yù)防，生活方式改變非常困難。醫(yī)療系統(tǒng)也缺乏規(guī)范的、專門(mén)的糖尿病教育/支持系統(tǒng)不能為患者提供可利用資源的長(zhǎng)期支持?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的個(gè)案管理模式需不斷更新、改進(jìn)、提升，其安全性、有效性及性價(jià)比有待進(jìn)一步提高[15]。