狄娜，石明月，魏海燕，陶霞，5*

孕產(chǎn)期是婦女一生中最為特殊的一段生理時期，妊娠引起的生理變化、社會角色改變等造成孕產(chǎn)婦心理狀態(tài)發(fā)生不同程度的變化。孕產(chǎn)期抑郁（PND）的發(fā)病率在不同國家、不同地區(qū)甚至不同妊娠階段各不相同，國外研究表明，中東（19.5%）和南亞（17.5%）PND 發(fā)病率高于東歐及非洲（11.3%）、西歐（8.6%）［1］；國內(nèi)也進行了大量有關(guān)PND發(fā)病率的研究，一項對成都市1051 例妊娠早期婦女進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙的發(fā)病率為33.1%［2］；一項對江西省648例妊娠早期婦女的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙發(fā)病率為20.0%［3］，通過對鄭州市222 例妊娠晚期孕婦的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙發(fā)病率為29.7%［4］；一項對昆明180 例妊娠晚期婦女的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁發(fā)病率為42.2%［5］，我國產(chǎn)后抑郁的平均發(fā)病率為14.7%［6］?；谖覈侨丝诖髧钟粝嚓P(guān)的不良妊娠結(jié)局不僅對個人和家庭造成嚴(yán)重傷害，也會給社會造成極大負(fù)擔(dān)，所以，有必要了解其危險因素，以做到未病先防。

1 PND 相關(guān)因素

1.1 妊娠早期抑郁相關(guān)因素 妊娠早期是指妊娠13 周末之前，此階段孕婦面臨新身份的轉(zhuǎn)換，處于心理上的應(yīng)激狀態(tài)，且胎兒的重要器官迅速發(fā)育，很容易發(fā)生抑郁相關(guān)不良妊娠結(jié)局，吳千苗等［7］對765 例妊娠早期婦女調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊娠早期抑郁是早產(chǎn)的獨立危險因素。所以，有必要了解此階段抑郁的相關(guān)危險因素，提前預(yù)防。首先，在心理方面，多項研究表明，妊娠意念、擔(dān)心胎兒健康、角色轉(zhuǎn)換困難等與抑郁發(fā)生相關(guān)［2，8］?，F(xiàn)代社會中，隨著無保護性生活的增多，很多妊娠并非在計劃之內(nèi)，妊娠前未進行充分準(zhǔn)備，尤其是年輕女孩，不能接受妊娠的事實，在沒有很好的社會支持的情況下很容易發(fā)生抑郁。其次，在身體方面，妊娠前月經(jīng)不規(guī)律與妊娠早期抑郁相關(guān)［3，9］，月經(jīng)不規(guī)律的婦女更可能在沒有計劃的情況下妊娠，從而產(chǎn)生擔(dān)憂、焦慮；此外，嚴(yán)重早孕反應(yīng)也會增加孕婦的不良情緒［2］，個別孕婦早孕反應(yīng)嚴(yán)重，甚至影響正常生活，最終產(chǎn)生抑郁情緒。最后，在家庭方面，妊娠期婦女情緒波動較大，加之此時家庭關(guān)系以及性生活發(fā)生改變，如果丈夫不能很好理解且包容女性，夫妻關(guān)系緊張，極易增加孕婦抑郁風(fēng)險［2］。

1.2 妊娠中期抑郁相關(guān)因素 產(chǎn)前抑郁的癥狀一般在妊娠早期和妊娠晚期較明顯［10］，關(guān)于妊娠中期抑郁的獨立研究較少。胡繡華［11］對上海市妊娠24～29 周的172 例孕婦進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)妊娠期合并癥、文化程度低、不良生育史、妊娠期無工作及與母親來往少與妊娠中期抑郁相關(guān)。一項針對成都地區(qū)299 例妊娠中晚期婦女抑郁相關(guān)因素的調(diào)查研究表明，農(nóng)村地區(qū)、未規(guī)律產(chǎn)前檢查、入院次數(shù)多等與此階段孕婦發(fā)生抑郁相關(guān)［12］。女性在妊娠中期大多已完成角色轉(zhuǎn)換和心理適應(yīng)，諸多調(diào)查顯示文化程度低以及無工作的孕婦更容易抑郁，說明孕婦對于妊娠期知識的理解以及社會家庭的支持在妊娠中期非常重要。

1.3 妊娠晚期抑郁相關(guān)因素 妊娠晚期是指妊娠28 周以后，此階段孕婦的身體會發(fā)生較大變化，如心排血量急劇增加，致使孕婦在此期間更容易合并內(nèi)外科疾病，而且隨著臨產(chǎn)時間的逼近，尤其是初產(chǎn)婦，會面臨較大的心理壓力，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。一項針對鄭州市153 例妊娠晚期婦女的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，39.2%的孕婦存在抑郁情緒，高齡、文化程度較低、家庭收入較低是其危險因素［13］；一項針對昆明180 例妊娠晚期婦女的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，民族（漢族發(fā)病率為47.75%，其他民族發(fā)病率為25.58%）、學(xué)歷高、每天睡眠時間少與抑郁相關(guān)［5］；一項針對濱州市200 例妊娠晚期婦女的調(diào)查顯示，高齡、受教育程度高、家庭收入低、和配偶的關(guān)系差、擔(dān)心胎兒健康、周圍人的分娩情況是妊娠晚期孕婦抑郁的相關(guān)影響因素［14］?？梢姡啐g、家庭收入低等是妊娠晚期抑郁較為常見的相關(guān)因素，對于文化程度對抑郁的影響目前并無統(tǒng)一意見，有學(xué)者認(rèn)為文化程度高的孕婦醫(yī)學(xué)知識面廣，對分娩過程和胎兒的健康顧慮較多，因此易發(fā)生抑郁［5］，而持相反意見的學(xué)者認(rèn)為文化程度較低的孕婦自學(xué)能力或理解能力較低，妊娠知識的掌握和理解存在困難，由于不理解妊娠引起的身體和心理變化、不能采取有效措施進行應(yīng)對，較易產(chǎn)生抑郁情緒［13］，因此文化程度低對妊娠晚期抑郁的影響還有待進一步研究。針對濱州市200 例妊娠晚期婦女的調(diào)查還表明，存在抑郁的妊娠晚期婦女的剖宮產(chǎn)率為78.18%（43/55），高于正常心境孕婦（62.76%，91/145）［14］。鑒于妊娠晚期是妊娠期和產(chǎn)褥期的中間環(huán)節(jié)，為了保證分娩順利進行，早期預(yù)防抑郁發(fā)生至關(guān)重要。

1.4 產(chǎn)后抑郁相關(guān)因素 產(chǎn)后抑郁的相關(guān)因素也相對明確，涵蓋了生物、心理、社會等多個方面，相關(guān)性最強的因素為既往精神疾病史、陽性家族史、生活事件、社會支持，相關(guān)性中等的因素為個體心理因素、婚姻關(guān)系，相關(guān)性較弱的因素有產(chǎn)科因素、社會經(jīng)濟狀況［6］。此外，也有相關(guān)研究表明，產(chǎn)前抑郁增加了產(chǎn)后抑郁的危險性［15］，其機制還有待于進一步研究。

2 PND 的社區(qū)管理

大多數(shù)孕婦會在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建冊，與社區(qū)醫(yī)生建立長期、連續(xù)、穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，基于以上對于PND 相關(guān)因素的分析，如果社區(qū)醫(yī)務(wù)人員能夠早期識別并管理高風(fēng)險人群，將能夠在一定程度上降低PND 及妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率。

2.1 健康宣教，一級預(yù)防 孕婦面臨著心理、生理以及社會家庭方面的多重壓力，作為社區(qū)醫(yī)生，有義務(wù)為其排解壓力、穩(wěn)定情緒。首先，對于育齡期女性，包括在校大學(xué)生，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者管轄區(qū)域內(nèi)高校為單位，組織健康知識講座。對于不準(zhǔn)備妊娠的女性，指導(dǎo)避孕方式、發(fā)放避孕套等，避免意外妊娠、流產(chǎn)等對于女性造成心理、生理創(chuàng)傷；對于準(zhǔn)備妊娠的女性，主要講授備孕知識、妊娠期間可能出現(xiàn)的心理、生理變化，增加其知識儲備并順利妊娠；對于已經(jīng)妊娠婦女，羅曉紅等［16］采取產(chǎn)前程序化健康教育，即在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上，對不同孕周的婦女有計劃地開設(shè)特殊培訓(xùn)班，結(jié)果顯示，干預(yù)組孕婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率明顯低于對照組。所以，社區(qū)醫(yī)院也可效仿目前三級甲等醫(yī)院，開辦孕婦課程、妊娠期指導(dǎo)班等，為孕婦提供更多的學(xué)習(xí)交流平臺，可以在妊娠早期普及早孕反應(yīng)的表現(xiàn)和處理，在妊娠晚期講解胎兒娩出過程，分娩后指導(dǎo)產(chǎn)后哺乳、培養(yǎng)親子關(guān)系等，讓孕婦能夠正確對待妊娠期、分娩期出現(xiàn)的不適，降低抑郁對孕產(chǎn)婦產(chǎn)生的影響，提高孕產(chǎn)婦心理應(yīng)激能力。孕婦在妊娠期間也應(yīng)適當(dāng)增加與同事和親人的溝通交流，傾訴自己的困惑與苦惱，有利于抑郁情緒的疏解。此外，對孕產(chǎn)婦家庭成員開展健康教育也相當(dāng)重要，幫助其認(rèn)識到孕產(chǎn)婦可能出現(xiàn)的不良情緒及身體不適，從而理解包容孕婦，分擔(dān)壓力，為其營造一個和諧輕松的家庭氛圍。

2.2 定期篩查，二級預(yù)防 缺乏既定的篩查策略不利于PND的檢出及進一步干預(yù)。鑒于此，可根據(jù)PND 相關(guān)因素來指導(dǎo)篩查時機及頻率，合并的危險因素越多，孕產(chǎn)婦發(fā)生抑郁的概率越大，越要及早篩查。目前國內(nèi)篩查孕產(chǎn)婦抑郁常用的量表有愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）、抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、產(chǎn)后抑郁篩查量表（PDSS）等［6］。北京市西城區(qū)對于建冊的婦女在剛建冊時即采用EPDS 進行評分，對于≤8 分的孕婦不予以干預(yù)；對于9～13 分的孕婦，轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)院心理科治療；對于＞13 分的孕婦，需及時轉(zhuǎn)診至有精神科或心理科的產(chǎn)科醫(yī)院或綜合醫(yī)院/精神專科醫(yī)院，預(yù)防孕產(chǎn)婦自殺等不良事件的發(fā)生。其他地區(qū)可效仿北京市西城區(qū)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，基于上文提到的PND 相關(guān)因素，如果孕產(chǎn)婦存在獨坐、容易哭泣、焦慮、多疑、角色轉(zhuǎn)換困難、過度擔(dān)心胎兒健康與分娩風(fēng)險、有妊娠合并癥、家庭關(guān)系緊張等危險因素，要高度重視，及時給予心理護理和疏導(dǎo)，并增加篩查的頻率。同時社區(qū)醫(yī)院還要與上級醫(yī)院形成穩(wěn)定的三級網(wǎng)絡(luò)，做到早治療［17］。

2.3 監(jiān)測隨訪，三級預(yù)防 社區(qū)可為PND 患者建立檔案，內(nèi)容包括危險因素、癥狀、量表評分等，通過定期進行健康教育與篩查，評估危險因素的控制程度、目前的評分等。針對未控制的危險因素，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)與患者做深入溝通，分析原因，醫(yī)患協(xié)作尋找突破口。社區(qū)醫(yī)生要重視上級醫(yī)院診治后患者的康復(fù)與管理，包括用藥督促、心理建設(shè)、再次評估等，從而實現(xiàn)患者獲益最大化。

3 展望

PND 相關(guān)因素在孕產(chǎn)期不同階段不盡相同，針對可能出現(xiàn)的危險因素，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)幫助下，孕產(chǎn)婦可提高心理應(yīng)激能力，降低PND 及其相關(guān)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。隨著分級診療的推進，社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)著本社區(qū)大多數(shù)婦女的孕產(chǎn)期保健工作，而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的特點，社區(qū)醫(yī)生是預(yù)防女性發(fā)生產(chǎn)后抑郁的最佳人選。所以依托社區(qū)優(yōu)勢，醫(yī)護人員開展產(chǎn)前健康教育、產(chǎn)后訪視護理干預(yù)，配合孕婦自身管理、社會家庭支持、雙向轉(zhuǎn)診機制，是防治PND 的良好途徑。

作者貢獻(xiàn)：狄娜進行文章的構(gòu)思和設(shè)計，文章的可行性分析，文獻(xiàn)收集、整理，撰寫論文；石明月、魏海燕進行論文、英文的修訂；陶霞負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。