劉建濤 何燕 張軍 李艷 王慧霞

(1河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)系，河南 鄭州 451191；2鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室)

老年人作為一個特殊的群體，面臨著諸多的軀體、心理和社會問題，三者共同影響老年人的健康狀況。儲蘇平等〔1〕在上海居家養(yǎng)老者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)老年人平均患癥候數(shù)為(4.5±3.2)個。目前評價老年人健康狀況大多使用單項(xiàng)測量量表，雖具有普適性，但只能反映健康狀況的某一方面，而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評估僅限于疾病本身，因此就需要建立一套全面有效的評估方法，從整體角度發(fā)現(xiàn)老年人的健康問題，以期為老年人提供更好的服務(wù)〔2〕。老年綜合評估(CGA)是近年來在國外廣泛應(yīng)用的多維度評估老年人健康功能的工具之一〔3〕。本文主要綜述CGA的研究進(jìn)展。

1 CGA的提出

CGA是采用多學(xué)科的方法，對老年人的生理、心理、社會、功能等多維度進(jìn)行全面鑒定的診斷過程。20世紀(jì)30年代英國學(xué)者M(jìn)arjory Warren首次提出CGA的概念并應(yīng)用于臨床實(shí)踐〔4〕。他對一所療養(yǎng)院中臥床不起的老年人進(jìn)行評估后，制定綜合的康復(fù)治療措施，結(jié)果多數(shù)老年人擺脫了臥床狀態(tài)，其中1/3的老年人出院回家。20世紀(jì)70年代，美國退伍軍人醫(yī)院應(yīng)用CGA來評估和治療功能衰弱或喪失的老年退伍軍人，后來范圍延伸到門診患者〔5〕。與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評估對比，人們發(fā)現(xiàn)CGA可改善老年人日常生活能力和認(rèn)知功能，提高生命質(zhì)量。同時還可降低醫(yī)療需求和費(fèi)用，節(jié)約衛(wèi)生資源。因此，在1987年美國國家健康研究院組織相關(guān)專家共同制定了CGA并在全國加以推廣，現(xiàn)在美國的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)廣泛使用CGA。

2 CGA內(nèi)容

CGA主要包括5個維度〔6〕。(1)醫(yī)療評估。通過病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，對老年人的疾病做出全面的診斷。有些老年患者往往存在多種疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，因此老年疾病的診治較為困難。(2)軀體功能評估。出現(xiàn)功能改變?nèi)绲?、上下樓梯困難、吞咽障礙等是最早的患病信號。由于許多老年人常把上述癥狀理解為衰老，加上?？漆t(yī)師往往只重視重要的癥狀，從而導(dǎo)致老年人失去早期診療的機(jī)會。(3)精神心理評估。包括認(rèn)知功能、情感狀態(tài)、人格、壓力等。認(rèn)知評估是心理評估的重點(diǎn)。(4)社會經(jīng)濟(jì)評估。包括社會支持、經(jīng)濟(jì)狀況、人際關(guān)系、醫(yī)療保障、照顧人員等。良好的社會支持系統(tǒng)能增強(qiáng)老年人的適應(yīng)和應(yīng)對能力〔7、8〕。(5)環(huán)境評估。包括居住環(huán)境、文化環(huán)境等。對于虛弱和有活動障礙的老年人，家庭環(huán)境安全最為重要。此外，宗教信仰對健康有一定的影響〔9〕，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常參加廟會活動者死亡率較低〔10〕。

3 CGA應(yīng)用

國外已有大量關(guān)于CGA的文獻(xiàn)報道。Saltz等〔11〕采用美國老年人資源與服務(wù)評估量表(OARS)對719例老年脊髓損傷退伍軍人進(jìn)行電話采訪，發(fā)現(xiàn)與普通的老年男性比較，老年脊髓退伍軍人在社會資源、經(jīng)濟(jì)資源、身體健康、日常生活活動4個維度有更大的損傷風(fēng)險，其所使用的服務(wù)比例大于其他老年男性，反映出在損傷后5年或更長時間內(nèi)可能會出現(xiàn)更多的功能障礙和多發(fā)性慢性病。Abdulaziz等〔12〕抽取了178名家庭醫(yī)生使用OARS對輕度創(chuàng)傷老年患者功能衰退進(jìn)行調(diào)查，90%的醫(yī)生認(rèn)為OARS中的日常生活活動能力(ADL)量表分下降3分對認(rèn)定功能衰退有重要意義。除了老年醫(yī)學(xué)，其他臨床?？埔仓匾旵GA，如Molina-Garrido等〔13〕研究證實(shí)CGA可提高老年患者化療的耐受性，在預(yù)測化療患者生存率方面具有一定的效用。Kim等〔14〕發(fā)現(xiàn)對外科擇期手術(shù)的老年頭頸部腫瘤患者運(yùn)用CGA，其生存期、功能和營養(yǎng)狀態(tài)會受到影響。

國內(nèi)CGA的工作早期多見于社區(qū)為單位的評估，主要目的是調(diào)查社區(qū)老年人的健康狀況，分析相關(guān)的危險因素?，F(xiàn)在以醫(yī)院為基礎(chǔ)的CGA逐漸興起，北京協(xié)和醫(yī)院組建多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，定期對門診及住院老年患者進(jìn)行CGA，制訂個體化的綜合治療方案，取得良好的治療效果〔15〕。吳紅艷等〔16〕對血液透析的老年患者進(jìn)行CGA，發(fā)現(xiàn)其抑郁癥的發(fā)生與軀體性ADL(PADL)量表受損、營養(yǎng)狀況、便秘、社會支持有關(guān)。張霞等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)對擇期行腹部或骨科手術(shù)的老年病人進(jìn)行CGA有助于識別術(shù)后并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報道應(yīng)用CGA可有效降低藥物不良事件的發(fā)生〔18〕。雖然CGA在臨床的應(yīng)用逐漸增多，但地位依然較低。林逸飛等〔19〕對成都三甲醫(yī)院老年科臨床醫(yī)師做的認(rèn)知調(diào)查顯示，只有10%的老年臨床醫(yī)生會應(yīng)用到CGA。

4 CGA量表的研究進(jìn)展

4.1國外CGA量表的研究進(jìn)展 目前國外使用的常見綜合評估量表有OARS、綜合評價量表(CARE)、多水平評價量表(PGCMAI)等。盡管這幾個量表較為成熟，但評估內(nèi)容和方式各有不同，目前尚無國際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。

4.1.1OARS 1975年Duke大學(xué)創(chuàng)立的OARS量表是第一個CGA量表。該量表包括多維功能評價問卷(MFAQ)和服務(wù)評價問卷(SAQ)兩部分，MFAQ評估包括社會資源、經(jīng)濟(jì)資源、心理、生理、日常生活能力5個方面共105個條目。OARS量表在世界上應(yīng)用最為廣泛，Kawasaki等〔20〕用此量表評估植入神經(jīng)刺激器對老年人日常生活活動和疼痛的短期影響。李倩等〔21〕使用此量表調(diào)查福州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的綜合健康功能狀況，結(jié)果表明健康問題的嚴(yán)重程度依次為軀體健康、日常生活能力、經(jīng)濟(jì)狀況、社會健康、精神健康。陳芳等〔22〕調(diào)查錦州社區(qū)老年人，發(fā)現(xiàn)存在的健康問題依次為精神健康、日常生活能力、經(jīng)濟(jì)狀況、社會健康。不同的地區(qū)研究結(jié)果不盡相同。

4.1.2CARE CARE包括4個核心方面1 500個項(xiàng)目，內(nèi)容涉及軀體、精神、營養(yǎng)、社會、經(jīng)濟(jì)等。由于過于復(fù)雜，很少在實(shí)際應(yīng)用中。后來研究人員又開發(fā)出核心版和簡潔版，Weinstock等〔23〕用該量表研究遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)對糖尿病患者的影響。

4.1.3PGCMAI PGCMAI涵蓋的范圍廣泛，涉及8個方面：日常生活能力、生理健康、健康行為、社會互動、環(huán)境感知、時間利用、自我調(diào)節(jié)、認(rèn)知水平，該量表根據(jù)需要設(shè)計了長短和問題側(cè)重點(diǎn)不同的3個版本。Minhage等〔24〕用瑞典版PGCMAI在瑞典2個縣走訪了199例有運(yùn)動障礙的老年人，證明該量表有較好的信度和效度。

4.1.4生活質(zhì)量(LEIPAD)量表 LEIPAD量表評估范圍包括軀體、社會、認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)狀況、環(huán)境、性功能，共49個問題。Gilhooly等〔25〕用該量表研究老年人生活質(zhì)量與認(rèn)知功能之間的關(guān)系。

4.2國內(nèi)CGA量表的研究進(jìn)展 目前尚無統(tǒng)一的符合國情的綜合性評估量表。1997年編制的“上海市老年人綜合健康功能評估表”是以O(shè)ARS為藍(lán)本翻譯本修訂而成，信度分析表明該量表的穩(wěn)定性和一致性較好，而重測信度較差〔26〕。2005年我國學(xué)者在世界衛(wèi)生組織(WHO)生活質(zhì)量測定量表(WHOQOL)基礎(chǔ)上編制了老年人生存質(zhì)量量表(WHOQOL-OLD)，涉及6個方面33個條目。該量表評估老年人生活質(zhì)量的特異性較好，但使用較復(fù)雜，國內(nèi)很少有使用的文獻(xiàn)報道〔27〕。胡秀英等〔28〕通過對267例社區(qū)老年人的調(diào)查編制了老年人健康功能綜合評價量表，該量表分為生活功能、精神心理、社會3大維度共67個問題。馮芳齡等〔29〕創(chuàng)建的老年人健康狀況評估指標(biāo)包含一級指標(biāo)4個，二級指標(biāo)11個，三級指標(biāo)37個。茅范貞等〔30〕通過對539名廈門老年人的調(diào)查，編制了老年健康功能多維評定量表，該量表分為軀體、心理、社會資源、ADL、經(jīng)濟(jì)資源和認(rèn)知等6個維度，共30個問題。謝世麟等〔31〕編制的老年健康綜合評估量表包括軀體功能、ADL、社會功能、精神心理狀況等4個維度共37個條目。杜康寧等〔32〕2016年編制了社區(qū)老年慢性病病人健康綜合評價量表，該量表由軀體健康、ADL、心理健康、社會適應(yīng)4個維度構(gòu)成，共30個條目。劉淼等〔33〕收集了北京3個社區(qū)574名老年人的信息，編制了社區(qū)老年人群健康綜合評估量表。該量表包括軀體健康、常見老年綜合征、基本ADL、工具性ADL、生活方式、社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境因素6個維度共53個條目。

目前我國的綜合評估量表大多由醫(yī)院或高校等研究機(jī)構(gòu)借鑒、改編國外量表而來，各自在小范圍內(nèi)驗(yàn)證量表的適用性，其信度和效度還待進(jìn)一步的研究證實(shí)。同時，量表的內(nèi)容較為復(fù)雜，不適合老年人及基層衛(wèi)生人員使用。因此，編制適合我國國情的、內(nèi)容通俗易懂、使用方法簡單的量表，同時各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立運(yùn)作良好的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，才能有效開展CGA，及早進(jìn)行綜合干預(yù)，提高老年人的生命質(zhì)量。