李婷 王婷婷 易巧云 張茜

(1延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000；2中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院；3陜西省人民醫(yī)院)

健康素養(yǎng)〔1〕指“在健康保健、疾病預(yù)防、健康促進(jìn)領(lǐng)域的獲得、理解、評(píng)價(jià)、應(yīng)用健康知識(shí)的能力”。低健康素養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)利用率低、醫(yī)療保健參與性差，患者疾病自我管理能力低、病情進(jìn)展快，甚至影響患者生存率〔2〕。在北美洲，87.9%的人群在使用互聯(lián)網(wǎng)，而在百慕大，這個(gè)數(shù)據(jù)達(dá)到了96.8%〔3〕。截止到2014年12月，我國(guó)網(wǎng)民規(guī)模達(dá)6.49億人，互聯(lián)網(wǎng)普及率為47.9%〔4〕，其增長(zhǎng)速度迅猛，2000～2015年，互聯(lián)網(wǎng)使用者在亞洲地區(qū)增長(zhǎng)了12倍多〔3〕。80%以上美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)使用者使用網(wǎng)絡(luò)獲取健康信息，超過66%的互聯(lián)網(wǎng)使用者表示網(wǎng)絡(luò)健康信息對(duì)其作出健康決定有重要影響〔5〕。本文就健康素養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)進(jìn)行綜述。

1 健康素養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)的現(xiàn)狀

1.1健康素養(yǎng)干預(yù)對(duì)象 低健康素養(yǎng)在低收入、偏僻地區(qū)、流動(dòng)人口、文化層次低、老年人群更普遍〔2〕。傳統(tǒng)的面對(duì)面交流對(duì)健康素養(yǎng)進(jìn)行干預(yù)，獲得的健康信息往往是不全面的，即使獲得健康信息，干預(yù)對(duì)象也無法全部記住，對(duì)于低健康素養(yǎng)人群，這一問題更加嚴(yán)峻。不僅如此，面對(duì)面干預(yù)耗費(fèi)大量的人力資源，而網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)可以彌補(bǔ)面對(duì)面健康素養(yǎng)干預(yù)的不足。解決老年人群存在網(wǎng)絡(luò)使用技術(shù)差等方面的問題時(shí)，可將青少年作為健康素養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的橋梁，通過青少年的中間傳遞作用實(shí)現(xiàn)對(duì)老年人的干預(yù)。

1.2健康素養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)方法

1.2.1通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行健康素養(yǎng)干預(yù) 繁重的壓力和工作，使人們無暇參與健康素養(yǎng)相關(guān)的講座。隨著健康相關(guān)的網(wǎng)站越來越多，人們可以通過論壇、微博、虛擬社區(qū)、社交網(wǎng)絡(luò)等獲取健康信息，提高健康素養(yǎng)。Subramaniam等〔6〕的研究，首先讓參與者確定感興趣的話題，然后通過網(wǎng)絡(luò)圍繞確定的主題進(jìn)行關(guān)鍵詞查詢、可靠度評(píng)估，不斷尋求健康信息，最后制定主題相關(guān)的內(nèi)容，并展示給同伴和家人，提高健康素養(yǎng)。Tse等〔7〕的研究使干預(yù)者連續(xù)5 d通過社交網(wǎng)站FACEBOOK、YouTube訪問口腔健康素養(yǎng)相關(guān)材料，發(fā)現(xiàn)FACEBOOK、YouTube的材料對(duì)其口腔健康素養(yǎng)干預(yù)有作用。罹患具有污名效應(yīng)的疾病，如精神分裂癥、尿失禁、性傳播疾病時(shí)，使用傳統(tǒng)方式獲取健康信息往往會(huì)有很多障礙，而網(wǎng)絡(luò)便捷性、匿名性使其廣受歡迎。但是網(wǎng)頁(yè)健康信息魚龍混雜，幫助患者識(shí)別可靠的、準(zhǔn)確的健康信息對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來說是一大挑戰(zhàn)〔8〕。

1.2.2通過手機(jī)進(jìn)行健康素養(yǎng)干預(yù) 相比較計(jì)算機(jī)，手機(jī)使用更為廣泛。通過手機(jī)，使健康素養(yǎng)干預(yù)可以覆蓋邊遠(yuǎn)地區(qū)、落后地區(qū)，受教育對(duì)象可以根據(jù)自己的時(shí)間和接受效果控制健康信息獲取過程。手機(jī)健康素養(yǎng)的研究者通過定期更新信息滿足干預(yù)對(duì)象健康知識(shí)需求，減少了干預(yù)對(duì)象的負(fù)性情緒。手機(jī)的干預(yù)包括手機(jī)短信干預(yù)和手機(jī)軟件干預(yù)。

1.2.2.1手機(jī)軟件干預(yù) 利用手機(jī)軟件進(jìn)行健康素養(yǎng)干預(yù)，可利用資源豐富，囊括了文字信息、圖片信息、音頻信息、視頻信息等，也可以設(shè)計(jì)人機(jī)交互模型，促進(jìn)人們參與積極性。Quelly等〔9〕指出肥胖相關(guān)軟件可監(jiān)測(cè)一段時(shí)間內(nèi)不良生活方式，進(jìn)而糾正肥胖相關(guān)行為；Nes等〔10〕指出糖尿病健康相關(guān)軟件功能有：自我血糖監(jiān)測(cè)、胰島素和口服藥使用情況記錄、飲食控制等等。Demidowich等〔11〕的研究，則整合了醫(yī)患溝通這一環(huán)節(jié)。實(shí)現(xiàn)了軟件的記錄內(nèi)容和醫(yī)生的實(shí)時(shí)溝通。健康相關(guān)軟件一旦開發(fā)利用，獲得良好反饋，可能會(huì)有很強(qiáng)的商業(yè)價(jià)值。其不足之處是在于使用時(shí)需要考慮不同的手機(jī)系統(tǒng)下軟件的兼容性問題。當(dāng)然在軟件開發(fā)中，進(jìn)行技術(shù)上和醫(yī)學(xué)上的可行性分析時(shí)，需要不同研究領(lǐng)域的專家提供幫助，才能研發(fā)出有影響力的健康素養(yǎng)干預(yù)軟件，使得軟件可操作性強(qiáng)、互動(dòng)性強(qiáng)。

1.2.2.2短信干預(yù) 短信是手機(jī)必備的功能，絕大多數(shù)手機(jī)使用者都在使用短信功能。對(duì)于受流量限制的人群，短信是健康素養(yǎng)干預(yù)的良好途徑，在進(jìn)行短信干預(yù)時(shí)，發(fā)送成功后，會(huì)有提醒，便于查看。短信干預(yù)已經(jīng)應(yīng)用于戒煙、慢病管理、抗生素依從性等方面的研究中。但是短信多為文本推送，且有字?jǐn)?shù)限制，這就要求健康教育內(nèi)容文字簡(jiǎn)略，而多條發(fā)送，則不得不考慮成本。莊潤(rùn)森〔12〕使用短信進(jìn)行城區(qū)居民健康素養(yǎng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)短信可以提高群眾健康素養(yǎng)。Suffoletto等〔13〕則利用短信進(jìn)行急診出院患者用藥依從性的干預(yù)，發(fā)現(xiàn)即便使用短信提醒，也只有49%的人群依從性好。短信干預(yù)時(shí)，研究者不能與研究對(duì)象很好地接觸，使得整個(gè)干預(yù)過程較為被動(dòng)，影響到了健康素養(yǎng)的干預(yù)效果。短信干預(yù)應(yīng)用廣泛，為了增強(qiáng)干預(yù)的有效性，研究者在進(jìn)行短信干預(yù)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)該主動(dòng)去迎合干預(yù)對(duì)象的喜好和接受信息的能力。

1.3健康素養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的效果評(píng)估

1.3.1量化評(píng)價(jià) 健康素養(yǎng)干預(yù)覆蓋范圍非常廣泛。在具體進(jìn)行干預(yù)時(shí)，會(huì)針對(duì)健康素養(yǎng)的一些特殊群體(糖尿病患者、肥胖者、吸煙者、營(yíng)養(yǎng)不良者、腫瘤患者等)的某一特定行為進(jìn)行干預(yù)，如：酒精控制、體育鍛煉、體重減輕等，通常不會(huì)使用針對(duì)這些行為的健康素養(yǎng)量表，而會(huì)使用一些客觀指標(biāo)。Faruqi等〔14〕在提高健康素養(yǎng)控制體重的系統(tǒng)綜述中，對(duì)減輕體重的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)指標(biāo)是體重和體重指數(shù)。陳潔〔15〕在對(duì)住院患者進(jìn)行健康素養(yǎng)干預(yù)時(shí)，使用健康知識(shí)的知曉率反映干預(yù)效果。當(dāng)然也有些研究會(huì)使用健康素養(yǎng)量表為效應(yīng)指標(biāo)。莊潤(rùn)森〔12〕使用的指標(biāo)便是健康素養(yǎng)快速評(píng)估工具。提示健康素養(yǎng)干預(yù)效果的量化評(píng)價(jià)，除使用健康素養(yǎng)量表，也可以輔以其他量表或者客觀數(shù)據(jù)。

1.3.2質(zhì)性訪談 Faruqi等〔14〕研究使用的荷蘭健康素養(yǎng)快速評(píng)估工具只能篩查出健康素養(yǎng)某一方面的能力，而健康素養(yǎng)不僅指獲取健康知識(shí)的能力，還包括評(píng)估健康知識(shí)及運(yùn)用健康知識(shí)促進(jìn)健康的能力，這說明部分量表不能完全涵蓋健康素養(yǎng)的所有方面，提示選擇評(píng)估工具需謹(jǐn)慎。為了克服這一問題，近年來，涌現(xiàn)出質(zhì)性訪談進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)價(jià)。Foster等〔16〕采用深度訪談，歸納總結(jié)其健康素養(yǎng)研究干預(yù)效果，包括：個(gè)人錯(cuò)誤的健康信息的糾正、個(gè)人及家庭健康目標(biāo)的設(shè)定。Rowsell等〔17〕采用半結(jié)構(gòu)式訪談，經(jīng)過錄音、編碼、整理，將網(wǎng)絡(luò)干預(yù)效果歸納為三個(gè)主題：人們對(duì)網(wǎng)站健康內(nèi)容及形式的反饋、對(duì)網(wǎng)站互動(dòng)性的反饋、對(duì)視聽教材的反饋。通過質(zhì)性訪談反饋的信息，可以不斷調(diào)整干預(yù)內(nèi)容，增強(qiáng)干預(yù)的可行性，亦能詳盡地描述使用軟件的體驗(yàn)，不斷改進(jìn)軟件。

2 健康素養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)中注意事項(xiàng)

2.1網(wǎng)絡(luò)健康素養(yǎng)干預(yù)的內(nèi)容需合理 Meppelink等〔18〕研究比較網(wǎng)絡(luò)干預(yù)中純文本和圖文及文字信息難易程度對(duì)老年人大腸癌篩查的影響，發(fā)現(xiàn)純文本對(duì)高、低健康素養(yǎng)人群的干預(yù)效果相似，降低文本難度并不會(huì)引起高健康素養(yǎng)人群對(duì)直結(jié)腸癌篩查的消極態(tài)度，而低健康素養(yǎng)人群在面對(duì)復(fù)雜的文字信息時(shí)，需要輔助圖片才能獲益。這表明適合低健康素養(yǎng)人群的健康資料可以更廣泛使用，也提示研究者在進(jìn)行健康素養(yǎng)干預(yù)時(shí)，低健康素養(yǎng)人群干預(yù)最好采用簡(jiǎn)單的文本并輔以圖片，而高健康素養(yǎng)人群僅是簡(jiǎn)單的文本便可。除材料內(nèi)容的設(shè)置合理以外，開發(fā)簡(jiǎn)單的、易于理解的健康相關(guān)材料也很重要。就目前來說，健康材料基本都來自于醫(yī)學(xué)專家，體現(xiàn)了一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)性，不能很好地被人們理解。網(wǎng)頁(yè)上患者感興趣的診斷和治療常常超越了患者的理解能力，尤其是低健康素養(yǎng)患者。Hansberry等〔19〕等將歐洲放射學(xué)會(huì)的健康教育資料下載并用10個(gè)定量的量表分析，發(fā)現(xiàn)73.2%的資料需要一定的理解能力才可以徹底讀懂，部分資料甚至需要高中畢業(yè)。Hill-Briggs等〔20〕采用 “五步法”，使得閱讀材料所需要的閱讀水平得以下降。做健康教育時(shí)，要盡可能使用符合患者理解水平的材料，當(dāng)然，也要研發(fā)簡(jiǎn)化閱讀材料的系統(tǒng)的方法。

2.2健康素養(yǎng)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)需合理 McConnon等〔21〕通過網(wǎng)絡(luò)干預(yù)減輕體重，結(jié)果不盡如人意，其研究指出，有限的網(wǎng)絡(luò)資源使干預(yù)對(duì)象不能很好地參與研究，網(wǎng)絡(luò)資源的匱缺是干預(yù)需要克服的一個(gè)重要障礙。即使有條件使用網(wǎng)路，干預(yù)對(duì)象沒有基本的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，也無法很好地施展干預(yù) 。Car等〔22〕發(fā)現(xiàn)沒有系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)知識(shí)培訓(xùn)，即便通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行健康素養(yǎng)干預(yù)，也不能有效地提高相關(guān)人群的健康素養(yǎng)。通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行健康干預(yù)之前，需進(jìn)行系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)培訓(xùn)。此外，促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的依從性也是一個(gè)很重要的問題。為了提高依從性，干預(yù)內(nèi)容必須以干預(yù)對(duì)象為中心，與干預(yù)對(duì)象自身狀況或者家庭成員身體狀況直接聯(lián)系，并息息相關(guān)〔6〕，達(dá)到化被動(dòng)接受為主動(dòng)接受。

綜上，健康素養(yǎng)的傳統(tǒng)干預(yù)方式有一定的局限性，為打破這一局限，網(wǎng)絡(luò)化干預(yù)方式不斷涌出。目前，健康素養(yǎng)的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)處于起步階段，有些研究干預(yù)結(jié)果差強(qiáng)人意。我國(guó)健康素養(yǎng)的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)很少，隨著互聯(lián)網(wǎng)使用范圍的不斷擴(kuò)大及使用者的專業(yè)技能不斷提升，健康素養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)方式將成為主要干預(yù)手段。而在健康素養(yǎng)的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)中，研究者可以從內(nèi)容設(shè)置和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的合理性去著手以探討最優(yōu)的干預(yù)方法。