沈翠玲 劉芳 姚立群

(福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建 福州 350122)

認知功能障礙泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認知功能損害，從輕度認知功能損害到癡呆〔1〕。認知功能障礙又稱為認知功能衰退、認知功能缺損或認知殘疾。我國人口老齡化速度逐漸加快〔2〕，人口老齡化加快了輕度認知功能障礙(MCI)和阿爾茨海默病(AD)患病率的上升。MCI是一種常見的老年綜合征〔3〕，具有高發(fā)生率、高致殘率、低知曉率、低就診率的特點〔4〕。有研究報道每年約有6.53% 的MCI患者轉(zhuǎn)變?yōu)锳D〔5〕。認知功能障礙可造成老年人的自理能力、社會適應能力的下降，給家庭及社會造成負擔。研究證實認知功能具有可塑性，早期干預可改善老年人的認知功能〔3〕，對預防老年期癡呆具有重要意義。目前用于改善認知功能障礙的方法主要為藥物治療、認知訓練、針灸治療或針藥結(jié)合〔6～12〕。由于藥物治療的長期療效并不明確且可能產(chǎn)生副作用，針灸治療具有創(chuàng)傷性，更多研究傾向于采用非藥物及非有創(chuàng)手段。穴位按摩就是其中有效方法之一，它具有無創(chuàng)性、易執(zhí)行性、成本低等優(yōu)勢，應用前景較好。

1 穴位按摩與認知功能障礙

1.1中醫(yī)對認知功能障礙的認識 中醫(yī)學中無確切對應的病名及專門記載認知功能障礙，但對其主要癥狀的描述和相關(guān)的證名很早就散見于古代文獻中，如“不慧”、“呆癡”、“呆病”、“神呆”、“癡呆”、“文癡”、“善忘”、“喜忘”、“健忘”、“腦髓消”、“語言錯忘”、“愚癡”等病證?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云“血并于下，氣并于上，亂而善忘”?！毒霸廊珪るs證謨·癲狂癡呆》：“癡呆證，凡平素無痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐，而漸至癡呆”?！鹅`樞·海論》曰“髓海不足”。王清任則認為“瘀血也令人善忘”。《醫(yī)碥》中記載“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛，”《醫(yī)方集解》中認為“人之精與志，皆藏于腎?！薄夺t(yī)林改錯》云“靈機記性皆在腦”。此外，“腎主智，腎虛則智不足”，歷代醫(yī)家文獻闡明腎主骨生髓，藏精，腎精充足時，腦髓充盈，耳聰目明；腎精不足則髓海失養(yǎng)，腦失所養(yǎng)，善忘癡呆，思維遲鈍等相關(guān)智能方面的改變。一般認為認知功能障礙的病位在腦，病機以“髓海不足，腦消髓減”為本，“痰濁瘀血”為標，病理屬本虛標實，提出“毒損腦絡”的病機。

1.2穴位按摩改善認知功能障礙的機制 穴位按摩是指在中醫(yī)基本理論的指導下，運用推拿的相關(guān)手法作用于人體特定穴位，通過局部刺激起到疏經(jīng)通絡的作用進而達到防病治病、強身保健目的一種中醫(yī)護理操作技術(shù)〔13〕。針灸治療被普遍認為具有安全有效、副作用小和費用低廉的特點，逐漸被國際醫(yī)學領(lǐng)域所認識和接受，甚至被西方評價為替代醫(yī)學中的支柱〔14〕。研究表明〔15～17〕，針灸治療認知障礙有較好的臨床療效。按摩與針刺的作用機制相似，通過刺激人體特定穴位，激發(fā)經(jīng)絡之氣，以達到通經(jīng)活絡、調(diào)整功能、祛邪扶正，從而達到治療疾病的目的。現(xiàn)代醫(yī)學認為，按摩經(jīng)絡腧穴可以促進機體血液循環(huán)、淋巴循環(huán)及組織液循環(huán)，增強機體新陳代謝，尤其是改善了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血供，增加對應腦組織的血氧和營養(yǎng)供應，從而促進與認知功能有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)恢復，改善腦功能、減緩腦萎縮，進而改善認知功能〔18～21〕；穴位按摩還可能通過神經(jīng)體液等因素，提高機體某些免疫功能的，從而改善MCI患者的整體健康狀態(tài)〔22〕。通過穴位按摩，患者的整體健康狀況，如睡眠質(zhì)量等也得到了明顯的改善。

1.3穴位按摩的優(yōu)勢 目前認知功能障礙的干預措施主要包括藥物治療和非藥物干預方法。有證據(jù)表明〔23〕，藥物并不改變認知功能的結(jié)果或延緩發(fā)展為AD，且藥物均有一定的副作用。非藥物干預方法主要包括認知訓練、針刺治療、穴位按摩、重復經(jīng)顱磁刺激等。目前尚無統(tǒng)一的標準化認知訓練干預方案，各項研究的具體干預方法具有異質(zhì)性〔24〕。穴位按摩與針刺在作用機制上異曲同工，但相比較而言，針刺有創(chuàng)且需要專業(yè)人員操作，且針刺會使患者產(chǎn)生疼痛感，有些患者甚至恐懼，不愿意接受針刺治療，而且存在一定的風險，如感染、斷針等。穴位按摩操作簡單易于掌握，無創(chuàng)、無副作用且不受場地限制，可以自我按摩或由家屬進行，老年人對其信任度較高，愿意接受穴位按摩并能長期堅持。

2 穴位按摩在改善認知功能障礙中具體實施

2.1應用對象 目前穴位按摩應用對象為癡呆、MCI、腦卒中后認知功能障礙、高血壓認知功能障礙、糖尿病認知功能障礙患者及社區(qū)老年人〔20，21，25～41〕。段錦繡等〔26〕研究顯示穴位按摩能在一定程度上改善腦卒中患者認知功能水平，尤其是對MCI和輕度血管性癡呆患者效果更好。

2.2操作方法 按摩所選取的穴位大多為頭部的穴位及足底的大腦反射區(qū)。大部分研究〔20，21，25～38，41〕穴位按摩改善認知障礙的主要取穴為風池穴、內(nèi)關(guān)穴、百會穴、神庭穴、太陽穴、四神聰穴和陽陵泉穴等，這些穴位大多位于腦部能夠刺激腦神經(jīng)、加速血液循環(huán)，增加大腦供氧，同時可直接刺激腦部皮下神經(jīng)組織，激發(fā)并改善腦部特定功能區(qū)的功能，達到改善認知功能的目的。手法主要為按法、揉法及滾法，少部分佐以點、捏、推、摩、掐、括。多數(shù)研究〔29～31，33～35，41〕穴位按摩的實施者為患者本人或家屬在護理人員或醫(yī)生的指導下，通過集中培訓、逐個指導及家中練習等途徑掌握方法后實行自我按摩，丁菁等〔32〕由護士執(zhí)行穴位按摩。穴位按摩的時間一般為每穴2～10 min不等，頻次多為1～3次/d，療程最短為7 d，最長為6個月〔20，21，25～38，41〕。

2.3療效及不良反應 研究表明，穴位按摩是改善腦卒中后認知功能的保護性因素，能在一定程度上改善腦卒中患者的認知功能水平，尤其是對MCI和輕度血管性癡呆的患者效果更好〔25～28〕；對于老年人的認知功能障礙，穴位按摩訓練能有效改善老年人的睡眠質(zhì)量和認知功能〔20，21，29～32，34，38〕；對原發(fā)性老年高血壓患者進行穴位按摩有助于改善其睡眠質(zhì)量，增強其認知功能；能提高糖尿病合并MCI病人的認知功能，且持續(xù)干預組效果更明顯〔37〕。研究均未報道有不良反應。

2.4穴位按摩結(jié)合其他方法 穴位按摩和認知功能訓練、藥物、針灸、中藥外洗、中藥貼敷等結(jié)合治療認知功能障礙療效確切。劉瑩菁等〔27〕將中藥外洗與穴位按摩聯(lián)合應用，將自制中藥煎劑20 g，以1 000 ml水煎20～30 min，先熏洗至水溫合適后外洗或熱敷功能病變肢體表面，佐以每日1次的穴位按摩，聯(lián)合治療后結(jié)果顯示40例腦卒中后遺癥患者中20例功能完全或基本恢復，18例病情好轉(zhuǎn)，運動功能、語言功能及認知功能指標得到不同程度恢復，2例無效；梁俊華等〔28〕將穴位按摩與針灸聯(lián)合應用，進針得氣后，作用約10 min后將提前做好的長約5 cm的艾柱套于針尾部，點燃施灸，佐以每次穴位按摩20 min，治療時間約1個月后觀察組Barthel指數(shù)、簡易智能狀態(tài)評估(MMSE)評分高于對照組，神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；丁菁等〔32〕將認知訓練與穴位按摩聯(lián)合應用，在認知訓練基礎(chǔ)上進行穴位中藥貼敷按摩。由中醫(yī)醫(yī)生根據(jù)患者的舌象、脈象經(jīng)辨證后，護士行穴位中藥貼敷按摩，方藥由石菖蒲、紫荊皮等加賦形劑經(jīng)充分攪拌均勻后制成直徑1.8 cm，厚0.5 cm的微黃透明膏狀體，涂布于透氣的背襯材料上，結(jié)果觀察組干預2個月及以后MMSE量表評分和干預3個月蒙特利爾認知評估量表均顯著高于對照組(P<0.05)；賈蓓等〔25〕、段錦繡等〔26〕則是進行中醫(yī)藥綜合干預，干預組進行穴位按摩、中藥泡腳、多動腦、多思考、積極的社交活動，對照組則進行合理膳食、戒煙限酒、適度鍛煉、心理平衡、社會支持等健康教育，結(jié)果干預180 d后，干預組蒙特利爾認知評估平均分較入組時有改善，且得分改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 小結(jié)與展望

為預防或延緩MCI向老年期癡呆轉(zhuǎn)化，早期有效干預尤為重要，穴位按摩作為一種簡便易行的中醫(yī)操作方法可以有效改善患者的認知功能，且經(jīng)濟、便利、無創(chuàng)傷、易實施、不受場地限制等優(yōu)勢，應用前景較好。然而，由于具體操作方法包括選穴、干預時間、頻率、療程、測量工具及聯(lián)合應用各不相同，且缺乏統(tǒng)一的療效評價標準，文獻之間的可比性較差，改善認知功能的具體機制尚不明確。因此，在今后研究中應在中醫(yī)理論指導下進行更加規(guī)范嚴格的系統(tǒng)研究從而進一步規(guī)范操作方法，同時可延長干預時間、增加干預后隨訪并增加事件相關(guān)電位、神經(jīng)影像學等指標以獲得更客觀、全面的評價資料。