陳昱 思金華 時曉遲

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

據(jù)《中國心血管病報告2016》概要〔1〕顯示，我國有高血壓患者2.7億例。高血壓多發(fā)于中老年人。年齡大于65歲，血壓持續(xù)或非同日3次以上超過標(biāo)準(zhǔn)血壓為診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，稱為老年高血壓。我國某社區(qū)的對1 500名居民的調(diào)查〔1，2〕中發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者有912人，占60.8%，而知曉率是67.9%,治療率是35.4%,控制率為13.6%。在成都社區(qū)80歲以上高血壓患病率高75%，而只有18.1%控制在140/90 mmHg以下〔3〕。老年高血壓大多病程長，并發(fā)癥多，如不及時控制血壓，致殘率甚至致死率都會很高。

1 老年高血壓特點

1.1收縮期高血壓，脈壓差大 老年人由于動脈硬化，造成大動脈彈性貯器作用減弱，收縮壓升高，舒張壓大多正常，表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，脈壓差增大。對于老年收縮期高血壓的患者，脈壓差與多種原因的死亡風(fēng)險相關(guān)〔4〕。脈壓對于心腦血管病發(fā)生和死亡的獨立預(yù)測因子，其預(yù)測作用較收縮壓和舒張壓更有意義，同時也是老年高血壓并發(fā)癥的良好預(yù)測因子〔4,5〕。

1.2晨峰現(xiàn)象 晨峰現(xiàn)象是在清晨醒后血壓迅速升高的一種現(xiàn)象，這種現(xiàn)象在老年高血壓中突出。在我國進(jìn)行的研究中〔6,7〕，更加證實了老年高血壓患者中晨峰現(xiàn)象明顯。而晨峰現(xiàn)象又是多種心腦血管疾病的獨立危險因素,Li等〔8〕研究也證實晨峰現(xiàn)象是死亡和心血管事件的獨立危險因素，施亞娟等〔9〕對120例老年高血壓患者進(jìn)行了臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)晨峰組心電圖ST段改變較非晨峰組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，晨峰組房速、室速、頻發(fā)室性早搏、頻發(fā)房性早搏的發(fā)生率也明顯高于非晨峰組。由此也證實，老年高血壓的晨峰現(xiàn)象與缺血性心肌病、心律失常有著直接的關(guān)系。

1.3血壓晝夜節(jié)律異常 老年高血壓患者夜間血壓易升高，由杓形變?yōu)榉氰夹?、反杓形甚至超杓形。這與老年人動脈硬化有關(guān)，也與交感神經(jīng)活動異常有關(guān)。血壓晝夜節(jié)律異常是靶器官損害、心血管事件、腦卒中和死亡的獨立預(yù)測因素〔10〕。陳英等〔11〕研究顯示，非杓形組老年高血壓患者的24 h尿蛋白陽性率、動脈斑塊檢出率、頸動脈中膜厚度均明顯高于杓形組，說明血壓晝夜節(jié)律異常對于心血管系統(tǒng)、腎臟的損害非常明顯。王瑞英等〔12〕研究表明，血壓晝夜節(jié)律異常與腎小球濾過率密切相關(guān)，也證實了對于腎臟的影響。

2 治 療

老年高血壓試驗匯總分析表明，積極的降壓治療可使腦卒中減少40%，心血管事件減少30%〔13〕。HYVET試驗和INVEST試驗〔14,15〕結(jié)果均表明降壓治療可降低總死亡率和腦卒中等。3份指南〔13,16,17〕均提到，對于降壓藥物的選擇，應(yīng)平穩(wěn)、安全、依從性好，5種常用降壓藥均可選用及聯(lián)合使用。可以看出，平穩(wěn)降壓對老年人至關(guān)重要。此外，老年人記憶力退化，服藥簡便應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)。孫以民〔18〕在對老年高血壓辨證論治的實踐中總結(jié)出重點從肝論治高血壓。

3 并發(fā)癥

3.1老年高血壓并發(fā)冠心病 動脈粥樣硬化是最常見的并發(fā)癥〔19〕。高血壓時，動脈承受壓力增大，血管內(nèi)皮受損，血液中脂質(zhì)進(jìn)入動脈內(nèi)膜并沉積，中膜的平滑肌細(xì)胞增殖遷移至內(nèi)膜，造成動脈硬化。研究表明〔20〕，老年高血壓病程越長，造影顯示患者多支血管病變比例明顯提高。老年高血壓合并冠心病患者降壓宜平穩(wěn)，這樣做是為了保證冠脈血流。徐炎等〔21〕的試驗結(jié)果表明氨氯地平聯(lián)合阿托伐他汀鈣片在治療老年高血壓合并冠心病方面效果顯著，并且試驗組總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及血清Apelin、同型半胱氨酸水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多項研究〔22～24〕表明，鈣拮抗劑與其他類型降壓藥聯(lián)合使用，可以減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，且安全性高。麝香保心丸能有效阻止老年高血壓并發(fā)冠心病患者頸動脈內(nèi)膜變厚的過程，改善血管內(nèi)皮功能〔25〕。血脂康膠囊聯(lián)合阿托伐他汀不僅對血壓有更加明顯的控制，對血脂的降低效果也比單用阿托伐他汀更加顯著〔26〕。這些為老年高血壓并發(fā)冠心病患者提供了更加廣泛的選擇。

3.2老年高血壓并發(fā)心力衰竭 心力衰竭是老年高血壓患者再入院的主要誘因〔19〕。高血壓時，左心室后負(fù)荷增加，造成左心室肥大，長期以后，會造成左心衰竭。研究表明〔27,28〕，比索洛爾有改善心功能、改善心室重塑、延緩心力衰竭發(fā)生的作用。在老年高血壓并發(fā)心力衰竭的治療上，國內(nèi)眾多學(xué)者都做了β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用的研究〔29～31〕，并取得了不錯的效果。ACEI/ARB在降壓的同時有心臟保護(hù)作用，醛固酮受體拮抗劑可減輕左心室后負(fù)荷，β-受體阻滯劑減慢心率，三類藥也組成心衰治療“金三角”。如ACEI與β-受體阻滯劑合用可降低老年高血壓并發(fā)慢性心力衰竭患者死亡率和心血管事件發(fā)生率。殷國田等〔32〕對芪藶強(qiáng)心膠囊做了研究，4 w后，測定血漿心肌營養(yǎng)素(CT)-1、腦鈉肽氨基端前體蛋白(NT-proBNP)、左室射血分?jǐn)?shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)各項指標(biāo)較治療前均有所改善，地高辛、呋塞米的用量較對照組下降明顯。聯(lián)用輔酶Q10后，能夠進(jìn)一步改善心功能，增加活動耐量〔33〕。孫浩等〔34〕用參附強(qiáng)心丸聯(lián)合鹽酸貝那普利做了隨機(jī)對照試驗，發(fā)現(xiàn)該方法能有效治療老年高血壓并發(fā)心力衰竭。心腎陽虛是本病的病理基礎(chǔ)，參附強(qiáng)心丸益氣溫陽、活血利水、通補(bǔ)兼施的功效，能改善患者癥候。

3.3老年高血壓并發(fā)腦血管病 腦血管病是老年高血壓的第二大并發(fā)癥〔19〕。高血壓可引起動脈粥樣硬化，老年高血壓病程長，動脈粥樣硬化情況更加嚴(yán)重，斑塊一旦破裂會引起血小板聚集，進(jìn)而形成血栓，造成腦梗死。在長期高血壓的作用下，老年高血壓患者顱內(nèi)血管易發(fā)生微動脈瘤及血管壁玻璃樣變，當(dāng)血壓突然升高時，易致血管破裂，造成腦出血。20世紀(jì)末，由我國學(xué)者完成的Syst-China、STONE試驗〔35,36〕結(jié)果表明，鈣通道阻滯劑(CCB)能明顯降低老年高血壓患者腦卒中的發(fā)生。陳晴晴等〔37〕的研究發(fā)現(xiàn)脈壓差越大越容易發(fā)生腦卒中，當(dāng)脈壓差>80 mmHg時，腦出血發(fā)生增加；當(dāng)脈壓差>60 mmHg時，腔隙性腦梗死的發(fā)生明顯增加。老年高血壓有脈壓差大的特點。因此在積極治療老年高血壓的同時，要加強(qiáng)對脈壓差的控制，預(yù)防腦血管病。蘆燕玲等〔38〕納入2 056例患者，分為精神壓力異常組和精神壓力正常組，隨訪(3.5±0.5)年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)精神異常者發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險增加，特別是腦梗死和非致死性心血管事件風(fēng)險更大。及時測評與緩解老年高血壓患者的精神壓力，有助于預(yù)防心腦血管病。李芳會〔39〕研究了不同收縮壓和不同降壓方案對老年高血壓腦出血的預(yù)后。納入541例老年高血壓腦出血患者，按收縮壓和降壓方案分別分組。強(qiáng)化降壓組在入院后1 h內(nèi)，收縮壓降至140 mmHg以下并維持。非強(qiáng)化降壓組在24 h內(nèi)收縮壓降至180 mmHg以下。結(jié)果發(fā)現(xiàn)收縮壓較高的老年高血壓患者腦出血風(fēng)險更高，強(qiáng)化降壓更能改善患者預(yù)后。來自北京大學(xué)的一項研究〔40〕表明，大氣污染對老年高血壓和心腦血管疾病患者的衛(wèi)生服務(wù)需求有影響，并且不同污染物、不同濃度造成的影響不同。老年高血壓患者的腦血管病風(fēng)險多種多樣，因此做好預(yù)防更加重要。在治療老年高血壓并發(fā)腦血管病方面，中醫(yī)藥也有著自身的優(yōu)勢。在腦出血的治療上，醒腦靜聯(lián)合尼莫地平能有效緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)神經(jīng)功能〔41〕。這要歸功于醒腦靜中的麝香、冰片等起到了開竅醒神的作用。李素娟等〔42〕對養(yǎng)血清腦顆粒的研究表明，該藥對老年高血壓并發(fā)輕度血管性認(rèn)知功能障礙有較好療效，主要體現(xiàn)在治療后記憶力、注意力和計算力、回憶力均優(yōu)于治療前，簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)得分高于治療前。以上各項指標(biāo)治療后的觀察組均優(yōu)于對照組。

3.4老年高血壓并發(fā)腎損害 老年高血壓一般病程較長，長期的高血壓使腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)過度激活，造成腎小球萎縮，腎動脈硬化，腎小球玻璃樣變。鄰近腎單位代償增大，發(fā)生原發(fā)性顆粒性固縮腎。腎病變晚期可出現(xiàn)慢性腎臟病。急進(jìn)型高血壓可在短期出現(xiàn)腎入球小動脈纖維素樣壞死，造成急性腎損傷。Peters等〔43〕發(fā)現(xiàn)腎小球濾過率估算值(eGFR)、總死亡率、心血管事件死亡率呈“U”形關(guān)系，處于“U”形的高和低可能是老年人風(fēng)險的標(biāo)志。CCB聯(lián)合ARB治療老年高血壓并發(fā)早期腎損害的臨床試驗，結(jié)果均表明兩藥合用不僅能有效控制血壓，而且能改善腎功能，控制早期腎損害的進(jìn)展〔44～46〕。CCB能阻斷Ca2+進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，起到舒張血管平滑肌的作用，降壓效果明顯且平穩(wěn)；ARB能夠保護(hù)腎臟，所以兩藥合用有較明顯的療效。劉海燕等〔47〕對前列地爾聯(lián)合貝那普利治療老年高血壓并發(fā)腎損害做了隨機(jī)對照試驗。觀察血壓改善程度，檢測血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白及肌酐清除率(Ccr)水平、腎動脈阻力指數(shù)(RI)和搏動指數(shù)(PI)等指標(biāo)。連續(xù)治療2 w后，試驗組較對照組以上各項指標(biāo)均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。前列地爾的主要成分是前列腺素E1，有舒張血管平滑肌的作用，貝那普利有保護(hù)腎臟的作用，兩藥合用效果明顯。多項臨床試驗表明，擴(kuò)血管藥物聯(lián)合保護(hù)腎臟藥物，在老年高血壓并發(fā)腎損害的治療中有很明顯的作用。對于早期腎損害，中醫(yī)藥有其獨特的優(yōu)勢。天麻鉤藤飲、丹紅注射液、滋腎平肝湯〔48～50〕等都能顯著改善早期腎損害的實驗室指標(biāo)。