楊珍嬌,崔妙玲,譚桂蓉,白晶,張小芳
慢性阻塞性肺疾?。–OPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的系統(tǒng)性全身疾?。?],病情遷延難愈,使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[2]。據(jù)2018年Lancet數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)40歲以上人群患病率達(dá)13.7%,60歲以上人群患病率高達(dá)27.4%[3],且病死率、致殘率高,給患者及其家庭、社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,探尋有效的COPD預(yù)防、篩查、治療及護(hù)理方式,降低其發(fā)病率及致殘率,改善患者的生存質(zhì)量極為重要。近年來,隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及,“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展打破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式在時(shí)間和地域上的限制,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式在自我報(bào)告上的不足,是未來疾病管理模式發(fā)展的趨勢(shì)[4]。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為我國(guó)更好地開展COPD管理提供參考和借鑒。
本文創(chuàng)新點(diǎn):
(1)系統(tǒng)闡述了國(guó)內(nèi)外互聯(lián)網(wǎng)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)管理中的應(yīng)用形式和應(yīng)用現(xiàn)狀,提出互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中具有良好的性能;(2)分析了以互聯(lián)網(wǎng)為紐帶的我國(guó)COPD管理中的現(xiàn)存問題,指出目前我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中的應(yīng)用尚處于起步階段,應(yīng)用領(lǐng)域較窄,在急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和早期篩查平臺(tái)構(gòu)建、COPD分級(jí)診療信息平臺(tái)方面研究較少。
1.1 社交媒體的應(yīng)用 社交媒體是基于互聯(lián)網(wǎng)的訪問、信息發(fā)布的工具和平臺(tái),實(shí)現(xiàn)了信息的共享和交流,為疾病管理提供了新機(jī)遇[5]。美國(guó)的一項(xiàng)研究表明,大多數(shù)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過YouTube視頻渠道,以視頻形式對(duì)COPD患者進(jìn)行用藥管理、自我管理、戒煙等健康指導(dǎo)[6]。STELLEFSON等[7]開發(fā)了“COPDFlix”社交媒體資源中心,通過YouTube為COPD患者提供更多基于證據(jù)的健康教育視頻。
在我國(guó),互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中的形式主要是依托微信、QQ等及時(shí)通訊技術(shù)對(duì)COPD患者開展個(gè)體化的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。陳貴華等[8]、余靜珠等[9]、黃曉瓊等[10]、梁磊等[11]研究表明,采用基于QQ或微信為平臺(tái)的延續(xù)管理模式可以提高COPD患者生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力以及患者的遵醫(yī)行為,減少急性加重再入院的次數(shù),節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。
1.2 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的構(gòu)建與應(yīng)用 SHAH等[12]開發(fā)了一個(gè)基于數(shù)字健康平臺(tái)的遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng),追蹤及監(jiān)測(cè)了110名COPD患者的脈率、血氧飽和度和呼吸頻率等狀況,結(jié)果表明該平臺(tái)預(yù)測(cè)COPD急性發(fā)作的靈敏度為60%~80%,特異度為36%~68%。美國(guó)學(xué)者M(jìn)OY等[13]開展了由互聯(lián)網(wǎng)介導(dǎo)的“Taking Healthy Steps”項(xiàng)目,結(jié)果顯示由互聯(lián)網(wǎng)介導(dǎo)的基于計(jì)步器的體育鍛煉干預(yù)在4個(gè)月時(shí)能改善患者的呼吸困難癥狀及每日步數(shù),但在12個(gè)月時(shí),喬治呼吸問卷總分和每日步數(shù)組間無顯著差異。FARMER等[14]通過基于互聯(lián)網(wǎng)的平板電腦(EDGE平臺(tái))來監(jiān)測(cè)COPD患者的癥狀,并為COPD患者提供個(gè)性化的自我管理、健康教育,結(jié)果表明在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)患者的生活質(zhì)量均有所改善。NARANJO-HERNáNDEZ等[15]開發(fā)了互聯(lián)網(wǎng)的電子健康平臺(tái),用于監(jiān)測(cè)COPD患者的呼吸頻率,并在健康者和COPD患者中進(jìn)行了2項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究,證實(shí)了其監(jiān)測(cè)COPD患者呼吸速率的可行性。
國(guó)內(nèi)學(xué)者趙東興等[16]構(gòu)建了COPD社區(qū)綜合防治管理平臺(tái),結(jié)果表明基于該平臺(tái)的COPD綜合防治可以有效改善COPD患者的肺功能,提高運(yùn)動(dòng)耐量及減少急性發(fā)作。馬偉光等[17]建立COPD網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)并對(duì)患者進(jìn)行自我管理干預(yù),結(jié)果顯示干預(yù)前后患者在癥狀認(rèn)知和醫(yī)患溝通維度自我管理行為方面有差異,證明通過該平臺(tái)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)能提高COPD患者的自我管理能力。虞芬[18]構(gòu)建了一種患者自我管理與社區(qū)管理相結(jié)合的社區(qū)COPD患者網(wǎng)絡(luò)自我管理干預(yù)平臺(tái),以期高效管理社區(qū)COPD患者。陸浩南等[19]建立了COPD患者網(wǎng)絡(luò)輔助診療平臺(tái),招募了100名自稱是COPD穩(wěn)定期患者的志愿者,讓患者在平臺(tái)上填寫COPD診療問卷并上傳檢查等,網(wǎng)站后臺(tái)自動(dòng)篩查是否符合COPD診斷,結(jié)果顯示基于網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查和上傳資料診斷為COPD的患者中,約一半為非COPD患者,COPD診斷符合率不高。
1.3 移動(dòng)醫(yī)療(APP)的開發(fā)與應(yīng)用 移動(dòng)醫(yī)療是通過手機(jī)、掌上電腦等移動(dòng)技術(shù),提供醫(yī)療服務(wù)和信息支持的一種遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式。手機(jī)APP在COPD患者中的應(yīng)用已得到相關(guān)學(xué)者的關(guān)注和探索。土耳其學(xué)者開發(fā)了基于智能手機(jī)的實(shí)時(shí)追蹤系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)了居家COPD患者的實(shí)時(shí)支持和跟蹤[20]。HALPIN等[21]開發(fā)了一種具有預(yù)測(cè)COPD患者何時(shí)急性加重風(fēng)險(xiǎn)較高并能通過智能手機(jī)自動(dòng)提醒患者的冬季預(yù)測(cè)服務(wù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生急性加重的次數(shù)及人數(shù)減少、周期更短、疾病嚴(yán)重程度減輕。VORRINK等[22]開發(fā)了一個(gè)以用戶為中心的移動(dòng)電話應(yīng)用程序,發(fā)現(xiàn)移動(dòng)電話是電子健康干預(yù)的充分和可行的接口,在可用性、易用性、易學(xué)性和滿足感方面評(píng)價(jià)良好,該應(yīng)用程序更便于COPD患者學(xué)習(xí)和使用。荷蘭學(xué)者開發(fā)了“IT'S LIFE”應(yīng)用軟件,激發(fā)了COPD患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的積極性[23]。VERWEY等[24]研發(fā)了一個(gè)名為M-COPD的基于移動(dòng)電話的家庭監(jiān)控系統(tǒng),監(jiān)測(cè)COPD急性加重期(AECOPD)患者主要癥狀和生命體征并提供遠(yuǎn)程干預(yù),結(jié)果與前一年的6個(gè)月相比,患者住院人數(shù)、急性發(fā)作次數(shù)均減少。美國(guó)學(xué)者SMITH等[25]開發(fā)了一個(gè)手機(jī)應(yīng)用程序幫助COPD患者記錄每日的癥狀,結(jié)果癥狀報(bào)告的依從率大大提高,且超過50%的COPD癥狀惡化6 h內(nèi)得到特異性治療建議。葡萄牙學(xué)者FARIA等[26]開發(fā)了一種動(dòng)態(tài)血氧監(jiān)測(cè)系統(tǒng),并對(duì)35例COPD患者血氧飽和度和心率進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),結(jié)果表明將其與身體評(píng)估結(jié)合更有利于患者進(jìn)行家庭氧療。JUEN等[27]開發(fā)了手機(jī)應(yīng)用程序“GaitTrack”,并對(duì)30名COPD患者進(jìn)行了步態(tài)模型評(píng)估,結(jié)果與建立的直接觀察標(biāo)準(zhǔn)相比,其測(cè)量步行距離的精準(zhǔn)度為94.13%,說明“GaitTrack”能更準(zhǔn)確地記錄和監(jiān)測(cè)COPD患者正?;顒?dòng)時(shí)的狀況。CHAMBERLAIN等[28]研發(fā)了一個(gè)COPD和哮喘的自動(dòng)篩查的移動(dòng)平臺(tái),并應(yīng)用移動(dòng)程序收集了119名參與者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,結(jié)果顯示該平臺(tái)能夠從一般人群中識(shí)別患有哮喘或COPD的患者、區(qū)分哮喘患者和COPD患者的受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積分別為0.95、0.97,說明該平臺(tái)能夠用于肺部疾病篩查和診斷。KWON等[29]開發(fā)了2個(gè)COPD康復(fù)應(yīng)用程序和1個(gè)患者監(jiān)測(cè)網(wǎng)站,并基于該平臺(tái)對(duì)COPD患者進(jìn)行了為期6周的運(yùn)動(dòng)療法干預(yù),結(jié)果提高了其身體活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。美國(guó)學(xué)者WINDMON等[30]設(shè)計(jì)了一個(gè)基于“TussisWatch”的智能手機(jī)系統(tǒng),該系統(tǒng)設(shè)計(jì)了兩級(jí)分類方案,第一級(jí)為識(shí)別給定的咳嗽片段是否提示疾?。蝗绻?,第二級(jí)將咳嗽片段識(shí)別為COPD或CHF的癥狀。該研究通過9名COPD、9名慢性心力衰竭和18名對(duì)照組受試者的隊(duì)列測(cè)試,證明了該系統(tǒng)診斷COPD的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性均較好。
國(guó)內(nèi)學(xué)者CAO等[31]開發(fā)了一個(gè)基于互聯(lián)網(wǎng)的微傳感器的無線便攜式系統(tǒng),監(jiān)測(cè)COPD患者的呼吸、血氧飽和度等參數(shù),證明了其遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、診斷COPD的可行性。臺(tái)灣學(xué)者LIU等[32]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,干預(yù)組進(jìn)行了基于手機(jī)應(yīng)用程序的家庭耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃干預(yù),結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,干預(yù)組在8周后增量穿梭行走距離和耐力步行持續(xù)時(shí)間明顯改善,急性發(fā)作和住院次數(shù)減少,說明基于手機(jī)應(yīng)用程序的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù),能提高患者康復(fù)鍛煉的依從性并給患者帶來較好的臨床效果。李凡等[33]建立了COPD分級(jí)診療移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)(D2P-COPD平臺(tái)),觀察組依據(jù)D2PCOPD平臺(tái)予以COPD患者綜合評(píng)估,制定規(guī)范的治療方案,對(duì)照組由全科醫(yī)生隨訪1年后予以制定最終治療方案,結(jié)果顯示觀察組的治療率及規(guī)范治療率均高于對(duì)照組。
2.1 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與早期篩查 急性加重是COPD進(jìn)程發(fā)展的常見不良事件,對(duì)患者的生活質(zhì)量和社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重的負(fù)面影響,預(yù)防COPD急性加重尤為重要。英國(guó)一項(xiàng)為期4個(gè)月的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,通過讓患者每天在智能手機(jī)上完成急性加重相關(guān)問卷等來預(yù)測(cè)其急性加重的風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果顯示與對(duì)照組相比,患者發(fā)生急性加重的次數(shù)及人數(shù)減少、疾病嚴(yán)重程度減輕,但兩組之間無差異,這可能與樣本量較小及預(yù)期的急性加重率低等有關(guān)[21]。VERWEY等[24]使用“M-COPD”對(duì)8名COPD患者進(jìn)行了為期6個(gè)月的干預(yù),其急性加重呼吸道癥狀能在2周內(nèi)得到控制,急性加重再入院率比過去1年相同時(shí)期降低,這說明了M-COPD在急性加重早期評(píng)估是有效的。CHAMBERLAIN等[28]提出了一個(gè)哮喘和COPD篩查移動(dòng)平臺(tái),并通過該平臺(tái)收集了119名包括健康人和患者的峰值流量等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,結(jié)果顯示該平臺(tái)從一般人群中識(shí)別患有哮喘或COPD的ROC曲線下面積為0.95,區(qū)分哮喘患者和COPD患者ROC曲線下面積為0.97,這說明該平臺(tái)對(duì)COPD的早期篩查和診斷具有較好效能。WINDMON等[30]設(shè)計(jì)了一個(gè)基于TussisWatch的智能手機(jī)系統(tǒng),用于記錄和處理咳嗽發(fā)作,以便早期識(shí)別COPD或充血性心力衰竭的早期癥狀,結(jié)果提示該系統(tǒng)在早期識(shí)別COPD患者的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性方面具有良好的性能。
2.2 癥狀及疾病特征性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與反饋 電子衛(wèi)生系統(tǒng)與居家實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)相關(guān)臨床參數(shù)的智能傳感器設(shè)備被認(rèn)為是預(yù)防和治療呼吸系統(tǒng)疾病最有前景的方法[34]。NARANJOHERNáNDEZ等[15]設(shè)計(jì)了一種便攜式電容式呼吸速率非接觸監(jiān)測(cè)裝置,并將該傳感系統(tǒng)集成到智能背心,用于居家COPD患者呼吸康復(fù)鍛煉與休息期間呼吸速率的監(jiān)測(cè)。SMITH等[25]向30名COPD患者提供了智能手機(jī)應(yīng)用程序,用于每日癥狀報(bào)告,研究證實(shí)該應(yīng)用程序在COPD急性癥狀的早期檢測(cè)和治療中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。FARIA等[26]用血氧計(jì)傳感器和加速度計(jì)對(duì)35名COPD患者血氧飽和度和心率進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),并將數(shù)據(jù)通過藍(lán)牙發(fā)送到移動(dòng)電話,結(jié)果表明結(jié)合血氧測(cè)量和體力活動(dòng)評(píng)估的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)有助于改善患者長(zhǎng)期家庭氧療狀況。我國(guó)學(xué)者CAO等[31]開發(fā)的具有微觀傳感器控制呼吸系統(tǒng)疾病的無線便攜系統(tǒng),能夠檢測(cè)患者的呼吸氣流、血氧飽和度,可用于遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和診斷COPD。
2.3 提高COPD早期診斷率和規(guī)范化治療率 目前COPD早期診斷率低[35],且確診的COPD患者規(guī)范診治性較差。研究顯示,約有30%的COPD患者未能得到早期診斷,而未能得到規(guī)范治療的COPD患者超過50%[36-37]。移動(dòng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的構(gòu)建,使醫(yī)生無需與患者進(jìn)行面對(duì)面問診、體格檢查,亦能對(duì)患者病情做出全面評(píng)估與分析,給出正確的診斷及合理的治療方案[38]。李凡等[33]通過D2P-COPD平臺(tái)對(duì)COPD患者進(jìn)行綜合評(píng)估和篩查,結(jié)果顯示通過D2P-COPD可以很好地開展COPD分級(jí)診療,提高了社區(qū)COPD患者早期診斷率和規(guī)范治療率。陸浩南等[19]設(shè)計(jì)基于網(wǎng)絡(luò)的COPD網(wǎng)絡(luò)輔助診療平臺(tái),通過問卷調(diào)查和上傳資料分析,可以篩查和遠(yuǎn)程管理COPD患者;但COPD診斷符合率不高,未來仍需開發(fā)如患者終端簡(jiǎn)易肺功能儀和終端呼吸音采集系統(tǒng)以提高診斷率。
2.4 延續(xù)護(hù)理,提高健康行為的依從性 COPD患者的治療依從性較差,其原因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員沒有按照指南為其提供有效的治療處方[39],即使提供了有效處方,患者自身也很難堅(jiān)持完成治療計(jì)劃[36]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的推廣和普及,基于網(wǎng)絡(luò)的信息交流平臺(tái)打破了時(shí)間和空間的限制,在患者出院后的健康指導(dǎo)中發(fā)揮著重要作用。MOY等[13]開展了互聯(lián)網(wǎng)介導(dǎo)的“Taking Healthy Steps”項(xiàng)目,提高了患者長(zhǎng)期堅(jiān)持體育鍛煉的依從性。FARMER等[14]對(duì)COPD患者開展基于互聯(lián)網(wǎng)的EDGE平臺(tái)的自我管理計(jì)劃,并提供個(gè)性化的自我管理信息和教育指導(dǎo),有效提高了患者的生活質(zhì)量。FARIA等[26]使用家庭遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng),持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度和心率,提高了COPD患者長(zhǎng)期家庭氧療的依從性。LIU等[32]對(duì)居家COPD患者進(jìn)行基于手機(jī)應(yīng)用程序的家庭耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃干預(yù),提高了其居家康復(fù)鍛煉的依從性。
3.1 信息質(zhì)量參差不齊 隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)迅猛發(fā)展,其已成為了患者獲取醫(yī)療信息資源的重要途徑,任何注冊(cè)用戶均可以將視頻發(fā)布到互聯(lián)網(wǎng),信息的質(zhì)量難以保證[6,40-41]。研究表明,有57.4%的COPD健康教育視頻是由衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或組織發(fā)布,而被評(píng)為高質(zhì)量的視頻占69.1%,然而僅有18.7%的COPD患者能區(qū)分互聯(lián)網(wǎng)上提供的高質(zhì)量和低質(zhì)量的衛(wèi)生資源[6,42]。醫(yī)療信息質(zhì)量的高低會(huì)影響所獲取COPD相關(guān)知識(shí)的準(zhǔn)確性,降低治療決策輔助效果。
3.2 患者信息安全缺乏保障 便捷、免費(fèi)、共享是互聯(lián)網(wǎng)的核心思想,讓患者實(shí)現(xiàn)信息共享及溝通的同時(shí),患者信息安全管理方面也面臨巨大挑戰(zhàn),增加了患者對(duì)個(gè)人隱私安全的擔(dān)憂[43]。平臺(tái)流通和醫(yī)療數(shù)據(jù)信息存儲(chǔ)包含了大量COPD患者疾病相關(guān)的隱私,開放的移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境、第三方二次開發(fā)應(yīng)用程序及不完善的移動(dòng)設(shè)備等均是導(dǎo)致患者信息被竊取和泄露的高危因素,也是“互聯(lián)網(wǎng)+”疾病管理模式中安全基礎(chǔ)的薄弱環(huán)節(jié)[44-45]。
我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中的應(yīng)用尚處于起步階段,應(yīng)用領(lǐng)域較窄,多集中于對(duì)延續(xù)護(hù)理的研究,在急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和早期篩查平臺(tái)構(gòu)建、COPD分級(jí)診療信息平臺(tái)構(gòu)建方面研究較少。因此,在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步探討:(1)開發(fā)并不斷完善COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及早期篩查平臺(tái),篩查、遠(yuǎn)程管理COPD患者;同時(shí)開發(fā)和優(yōu)化患者終端設(shè)備,以提高COPD的確診率;(2)完善分級(jí)診療移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)及輔助診療平臺(tái),實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)COPD患者資料信息共享,以便更好地開展分級(jí)診療活動(dòng);(3)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)在線信息安全管理,確保患者信息獲取的可及性和準(zhǔn)確性,降低患者信息丟失和泄露的風(fēng)險(xiǎn)。
作者貢獻(xiàn):楊珍嬌負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、資料收集整理、撰寫論文及修訂;白晶負(fù)責(zé)文章英文的修訂;譚桂蓉、張小芳參與資料收集整理;崔妙玲負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制、審校。
本文無利益沖突。