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復(fù)合手術(shù)治療慢性癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞

2019-01-09 02:24王夢宇王兵吳斐盧維龍潘錦軒許恒
中國普通外科雜志 2018年12期
關(guān)鍵詞:導絲頸動脈血流

王夢宇,王兵,吳斐,盧維龍,潘錦軒,許恒

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院 血管外科,河南 鄭州 450052)

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)和頸動脈支架成形術(shù)(carotid artery stenting,CAS)治療頸動脈狹窄、預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)生的安全性和有效性已經(jīng)得到廣泛證實[1-2]。然而,對于慢性頸內(nèi)動脈閉塞(internal carotid arteryocclusion,ICAO)長段閉塞的治療,目前認識有限,尚缺乏統(tǒng)一診療標準。我科近期采用復(fù)合技術(shù)治療9例慢性癥狀性頸內(nèi)動脈長段閉塞患者,短期隨訪取得滿意的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年12月—2018年3月我科治療的頸內(nèi)動脈閉塞患者9例,其中男7例,女2例;年齡47~67歲,中位年齡58歲;合并2型糖尿病4例,高血壓病8例,冠心病2例,長期吸煙史5例。患者其他一般資料及手術(shù)方式見表1。

所有患者均存在責任血管相關(guān)的臨床癥狀,包括短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、進行性視力下降(視物模糊)、缺血性腦卒中引起的肢體活動障礙等?;颊咝g(shù)前均接受頭頸部多普勒超聲、CT血管成像(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)明確病變血管閉塞范圍、顱內(nèi)側(cè)支代償情況;接受頭顱CT或MRI了解顱內(nèi)梗死部位及范圍;接受MR灌注成像(PWI)檢查,了解血流動力學指標腦血流量(cerebral blood flow,CBF)、達峰時間(time to peak,TTP)、平均通過時間(mean transit time,MTT)情況。

納入標準:(1)影像學檢查證實頸內(nèi)動脈長段閉塞,閉塞段自起始段至C3破裂孔段及以上,未超過C7交通段;(2)閉塞段以遠血管包括大腦中動脈無嚴重狹窄或閉塞;(3)存在責任血管相關(guān)的臨床癥狀,術(shù)前改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)評分≤3分;(4)PWI提示存在血流動力學障礙,CBF存在不同程度下降,TTP、MTT均較正常范圍或?qū)?cè)延長; (5)術(shù)前經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療仍有反復(fù)缺血癥狀發(fā)生;(6)排除新發(fā)腦梗死病灶(≥4周);⑺ 初發(fā)病變,病變側(cè)血管既往未行任何血管外科手術(shù)治療。排除標準:(1)全身情況差,不能耐受手術(shù)或麻醉;(2)存在抗血小板、抗凝治療禁忌證或造影劑過敏;(3)存在急性頸動脈栓塞或急性血栓形成。根據(jù)Bouthillier等[3]提出的分類方法,頸內(nèi)動脈解剖上分為7段:C1頸段、C2巖骨段、C3破裂孔段、C4海綿竇段、C5床段、C6眼段、C7交通段。本研究頸動脈狹窄程度依據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除實驗(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy,NASCET)[4]標準進行測定。

1.2 治療方式

術(shù)前口服氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg/d,3~5 d。手術(shù)于全麻下取頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜行切口,依次游離并阻斷頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈及甲狀腺上動脈,全身肝素化(0.8 mg/kg)后縱行切開頸總動脈及頸內(nèi)動脈,完整剝脫頸內(nèi)動脈起始段內(nèi)膜及斑塊。經(jīng)肝素鹽水反復(fù)沖洗后直視下經(jīng)頸內(nèi)動脈切口引入微導絲及微導管,兩者配合下超選擇至同側(cè)大腦中動脈,造影明確大腦中動脈顯影情況;送入交換微導絲,術(shù)前頸部彩超提示頸動脈竇部動脈粥樣硬化斑塊閉塞血栓延長者引入2 F/3 F Fogarty導管試行取栓;取栓后仍反流不佳者,超選擇造影明確導絲位于血管真腔,引入球囊全程擴張頸內(nèi)動脈顱內(nèi)閉塞段;擴張由遠及近進行,擴張后于存在明顯狹窄、夾層處行支架植入,復(fù)查造影觀察頸內(nèi)動脈自起始段至大腦中動脈全程顯影狀況,存在限流性狹窄時行普通球囊支架內(nèi)后擴張,造影證實殘余狹窄≤30%時結(jié)束操作(圖1)。

圖1 復(fù)合手術(shù)開通閉塞頸內(nèi)動脈 A:術(shù)前CTA示左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞;B:術(shù)中完整剝脫頸內(nèi)動脈起始段內(nèi)膜及斑塊;C:術(shù)中造影示大腦中動脈顯影良好;D:路徑圖下于局部殘留重度狹窄處植入Neuroform自膨式支架3枚;E:術(shù)中造影示頸內(nèi)動脈恢復(fù)通暢血流;F:術(shù)后6個月復(fù)查CTA示左側(cè)頸內(nèi)動脈通暢

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后當日行常規(guī)抗凝治療,低分子肝素4000 U皮下注射(12 h/次,3 d);行雙抗抗血小板藥物治療(氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d)6個月,后改行單抗治療終生服用。術(shù)后嚴格控制血壓,使收縮壓≤120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較基礎(chǔ)血壓下降20%。

1.4 觀察指標及隨訪

技術(shù)成功標準定義為術(shù)后即刻血管造影顯示閉塞血管通暢,管腔殘余狹窄≤30%。再閉塞定義為術(shù)后隨訪影像學檢查提示開通靶血管再發(fā)狹窄≥70%或血流無顯影[5]。圍手術(shù)期主要并發(fā)癥包括術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)或心血管事件。術(shù)后密切觀察患者頭暈、頭痛、意識變化等非特異性臨床癥狀及肢體活動、TIA發(fā)作頻數(shù)等。術(shù)后1周復(fù)查PWI,記錄血流動力學指標(CBF、TTP、MTT)。術(shù)后1、3、6個月進行隨訪,了解患者一般狀況及神經(jīng)功能情況,記錄mRS評分;術(shù)后3~6個月復(fù)查彩超、CTA或DSA,觀察術(shù)后靶血管通暢情況;如出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀隨時復(fù)診。

表1 9例患者一般資料及手術(shù)情況

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

9例患者均成功開通閉塞段血管,技術(shù)成功率100%。圍手術(shù)期無癥狀性卒中發(fā)生,無死亡患者。3例患者術(shù)中行Fogarty導管取栓,取栓后不同程度減輕閉塞段血栓負荷;9例患者中植入支架3枚者2例,2枚者5例,1枚者2例,平均植入支架2個;3例患者支架植入后行球囊后擴張;9例患者術(shù)后臨床癥狀均有不同程度改善,TIA頻次減少或消失,肢體功能好轉(zhuǎn);術(shù)后復(fù)查PWI提示血流動力學指標(CBF、TTP、MTT)均較術(shù)前均明顯改善(圖2)。2例患者出現(xiàn)高灌注表現(xiàn),表現(xiàn)為頭痛、煩躁,經(jīng)控制血壓、降顱壓、鎮(zhèn)靜治療后于出院前癥狀消失。

圖2 術(shù)前、術(shù)后MR灌注成像(PWI)改善情況 A:術(shù)前左側(cè)大腦半球達峰時間(TTP)較右側(cè)明顯延長;B:術(shù)前腦血流量(CBF)明顯下降;C:術(shù)后左側(cè)大腦半球達峰時間(TTP)與右側(cè)相近;D:術(shù)后腦血流量(CBF)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)

2.2 隨訪結(jié)果

9例患者均獲得隨訪,隨訪6~13個月,中位隨訪時間8個月。隨訪期間無新發(fā)腦卒中或死亡,mRS評分結(jié)果較術(shù)前均好轉(zhuǎn),改善均≥1分(表2)。1例患者于術(shù)后6個月時TIA癥狀頻發(fā),復(fù)查CTA示術(shù)側(cè)頸內(nèi)動脈再發(fā)閉塞,拒絕再次手術(shù)干預(yù),藥物治療后癥狀稍緩解;余8例患者臨床癥狀均得到改善,未出現(xiàn)神經(jīng)功能的惡化。術(shù)后3、6個月再閉塞率為0%、11.1%,提示總體通暢良好。

表2 9例患者手術(shù)前后改良Rankin評分(n=9)

3 討 論

既往研究[6]表明,慢性頸內(nèi)動脈閉塞患者的腦血流情況可能正常或嚴重受損,這取決于大腦側(cè)支循環(huán)的改變及大腦血供的自我調(diào)節(jié)。對于腦血流儲備受損、存在血流動力學障礙的患者,1年卒中風險為5%~6%[7],3年卒中發(fā)生風險可達30%[8],此類患者需要采取積極的臨床干預(yù)措施。強化的藥物治療和旁路手術(shù)并不能使患者明顯獲益,兩項著名的多中心、前瞻性研究顱內(nèi)-顱外旁路試驗(EC-EI)[9]和北美頸動脈調(diào)查(COSS)[10]均未證明其預(yù)防中遠期腦卒中發(fā)生具有優(yōu)勢。兩種治療方式(旁路手術(shù)vs.藥物治療)均具有較高的卒中發(fā)生率:2年22.7%vs.21.0%,5年31.0%vs.29.0%。旁路手術(shù)未取得滿意效果可能與顳淺動脈至大腦中動脈的旁路是一種低流量血運通道有關(guān),術(shù)后血管旁路不能夠提供足量的分流血量[9-11]。

近年來多個血管診療中心對頸內(nèi)動脈長段閉塞的腔內(nèi)治療進行了可行性探索,證實了介入再通可成功恢復(fù)腦血流灌注,有助于降低中遠期腦卒中發(fā)生率和改善神經(jīng)認知功能[12]。但是,腔內(nèi)介入再通在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性,文獻[13-14]報道的再通成功率一般為61%~73%,導致介入再通成功率不理想的原因主要是導絲常難以完全通過較長的閉塞段,致使部分患者術(shù)中可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或由于操作難度過大而放棄開通。而基于病變的進一步研究表明,多數(shù)長段閉塞的病變起始于頸總動脈分叉處的近端,同時相較于整個閉塞段,該部位往往鈣化較重。因此,導絲成功通過閉塞的起始端理論上是實現(xiàn)血運再通的關(guān)鍵所在。

復(fù)合手術(shù)可能更能代表目前的治療趨勢,復(fù)合手術(shù)最早應(yīng)用于主動脈疾病的治療[15],近年來廣泛應(yīng)用于下肢動脈硬化閉塞性疾病的治療,療效確切[16]。在長段頸內(nèi)動脈閉塞病變中應(yīng)用復(fù)合手術(shù),是指首先在動脈閉塞的起始部位行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),然后通過頸總動脈將導引導管等介入器械放入手術(shù)區(qū)域,并在X線輔助下進行腔內(nèi)介入操作,包括取栓、球囊擴張和支架植入等直到血運再通[17-18]。由于CEA可以消除起始部鈣化較重的動脈粥樣硬化斑塊,使導絲很容易通過其余閉塞段,降低了后續(xù)介入再通的技術(shù)難度。Shih等[19]2013年首次報道了3例復(fù)合手術(shù)應(yīng)用于頸內(nèi)動脈閉塞的癥狀性患者,其中1例為閉塞遠端位于C6眼動脈段而腔內(nèi)介入治療失?。恍g(shù)中均未使用腦保護裝置,無并發(fā)癥出現(xiàn);術(shù)后腦血流灌注改善明顯,隨訪6個月腦缺血癥狀均未復(fù)發(fā)。薛絳宇等[20]報道了應(yīng)用復(fù)合手術(shù)治療24例頸內(nèi)動脈長節(jié)段閉塞患者,開通成功率100%,其中20例閉塞遠端達C5床突段,術(shù)后3個月影像學檢查提示頸內(nèi)動脈通暢良好。本研究中9例患者均順利開通長段閉塞,術(shù)后腦血流灌注改善明顯,臨床癥狀均得到緩解;術(shù)后3、6個月再閉塞率為0%、11.1%,提示總體通暢率良好。

術(shù)中血栓移位脫落、術(shù)后高灌注是慢性頸內(nèi)動脈閉塞血運再通手術(shù)中常見問題。介入操作術(shù)中血栓移位脫落發(fā)生率超過50%[21],而復(fù)合手術(shù)相對安全,能夠最大程度地解決此類問題的發(fā)生,因為CEA切口是開放的,脫落的陳舊血栓和碎片可經(jīng)逆行血流從頸內(nèi)動脈近端手術(shù)區(qū)域濾出,有效避免了遠端栓塞的發(fā)生[19]。Chen等[13]報道的138例患者中主要有2例遲發(fā)性高灌注出血,高灌注出血發(fā)生機制目前尚不完全清楚,可能與遠端分支血管調(diào)節(jié)功能受損有關(guān),術(shù)后嚴格控制血壓可能會降低高灌注風險。本組中2例(22.2%)術(shù)后出現(xiàn)頭痛、煩躁等高灌注表現(xiàn),經(jīng)及時控制血壓、降顱壓、鎮(zhèn)靜治療后癥狀消失,避免發(fā)生顱內(nèi)出血等惡性進展。同時,術(shù)中應(yīng)避免過度擴張開通后的頸內(nèi)動脈,也有助于降低術(shù)后過度灌注的風險[22]。

長段頸內(nèi)動脈閉塞的血運再通的技術(shù)成功受多種因素的影響,包括閉塞殘端的形態(tài)(鈍性或漸變狹窄)、神經(jīng)事件發(fā)生病程、頸動脈遠端代償及重建水平等[13,23]。在單純腔內(nèi)治療中,有學者[24]通過使用加硬導絲以提高介入開通的成功率,這可能會增加導絲進入假腔及發(fā)生血管穿孔的風險,增加假性動脈瘤、海綿竇瘺、顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率[25]。而復(fù)合手術(shù)通過近端內(nèi)膜剝脫及取栓后可獲得相對簡便的腔內(nèi)介入操作,提高了導絲通過長段病變時的操控性,降低了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率,本組研究中9例患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重手術(shù)操作相關(guān)的不良事件。需要注意的是,由于長段閉塞的存在(≥50 mm)及閉塞血管全程通常具有廣泛的個體差異性,復(fù)合手術(shù)往往操作復(fù)雜,技術(shù)要求高,目前仍須在具有豐富經(jīng)驗的血管診療中心開展。同時復(fù)合手術(shù)不可避免會增加患者的醫(yī)療負擔,相對繁復(fù)的介入操作也可能導致手術(shù)時間的延長帶來醫(yī)護人員及患者射線輻射劑量的增加。因此,通過完善的術(shù)前評估識別出風險收益比較高的患者,對于該手術(shù)的開展至關(guān)重要。

綜上所述,采用復(fù)合手術(shù)即近端頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合遠端頸內(nèi)動脈的血管成形術(shù),是治療慢性癥狀性頸內(nèi)動脈長段閉塞的可行性替代方案,短期隨訪結(jié)果滿意。但是本研究具有一定的局限性,由于納入研究的樣本數(shù)較少,總體技術(shù)成功率可能被高估,同時隨訪時間較短,再通血管的遠期通暢情況尚需要進行長期隨訪獲得,該手術(shù)的安全性和有效性仍需要更多的臨床實踐進行驗證。

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