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頸動(dòng)脈狹窄,不可小覷的腦卒中誘因

2019-01-09 07:33
保健醫(yī)苑 2018年5期
關(guān)鍵詞:植入術(shù)腦缺血頸動(dòng)脈

主任醫(yī)師 李擁軍

頸動(dòng)脈狹窄和缺血性腦卒中關(guān)系非常密切,腦卒中目前已成為繼心肌梗死和惡性腫瘤的第3大致死性疾病,也是致殘的主要原因。在發(fā)生缺血性腦卒中的患者中,有近1/3與顱外頸動(dòng)脈病變有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),在頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)75%的患者中,1年之內(nèi)發(fā)生腦卒中的可能性為10.5%,5年內(nèi)發(fā)生腦卒中的可能性高達(dá)30%~37%。

頸動(dòng)脈狹窄是何???

頸動(dòng)脈是將血液由心臟輸送至頭、面、頸部的大血管,是大腦的主要供血血管之一,頸動(dòng)脈系統(tǒng)在顱外段包括頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈。頸動(dòng)脈狹窄多是由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管腔狹窄,多見(jiàn)于頸總動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段,有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。

大多數(shù)頸動(dòng)脈狹窄患者可無(wú)明顯的臨床癥狀,其臨床表現(xiàn)主要與栓子或斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端功能區(qū)障礙有關(guān),與狹窄程度無(wú)直接關(guān)系,但狹窄程度越重,血栓脫落機(jī)會(huì)越多。另外,潰瘍性斑塊同樣容易導(dǎo)致臨床癥狀。常見(jiàn)的臨床癥狀如下:

慢性腦缺血:可表現(xiàn)為耳鳴、眩暈、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢(mèng)等癥狀,單側(cè)肢體麻木、無(wú)力,語(yǔ)言障礙,也有患者表現(xiàn)為精神狀態(tài)異常、情緒異常等。由頸動(dòng)脈狹窄引起的腦缺血可分為4種類型:①短暫性腦缺血發(fā)作(TIA):指突然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能障礙,癥狀持續(xù)時(shí)間多不超過(guò)24小時(shí),發(fā)作后不遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損。②可逆性神經(jīng)功能缺損(RIND):類似腦卒中的神經(jīng)功能障礙較輕,多在3周內(nèi)完全恢復(fù)。③進(jìn)展性卒中:指腦卒中癥狀逐漸發(fā)展、惡化。④完全性卒中:突然出現(xiàn)卒中癥狀,快速進(jìn)展惡化,癥狀持續(xù)存在。前兩種類型為可逆性,經(jīng)積極治療后患者預(yù)后較好。因此,當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄患者一旦出現(xiàn)腦缺血癥狀時(shí),應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診,以避免進(jìn)展成不可逆性腦卒中。

眼部缺血癥狀:表現(xiàn)為眼前發(fā)黑、視物模糊、視力下降、偏盲、復(fù)視等。

哪些原因能造成頸動(dòng)脈狹窄?

動(dòng)脈粥樣硬化:這是頸動(dòng)脈狹窄的最主要原因,約90%的頸動(dòng)脈狹窄由動(dòng)脈粥樣硬化所致。由于動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病,因此顱外血管病變的患者同時(shí)也面臨著其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn),如缺血性心臟病、外周血管病。

多發(fā)性大動(dòng)脈炎:在我國(guó),多發(fā)性大動(dòng)脈炎也是導(dǎo)致顱外段頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的常見(jiàn)原因,多見(jiàn)于青少年患者,尤其是青年女性。

其他少見(jiàn)原因:如肌纖維發(fā)育不良、頸動(dòng)脈迂曲、動(dòng)脈夾層、外傷、放射損傷等。

懷疑患頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)該做哪些檢查?

彩色多普勒超聲檢查:是診斷頸動(dòng)脈狹窄首選的無(wú)創(chuàng)檢查手段,具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性,可直接測(cè)量頸動(dòng)脈直徑、血流情況,了解斑塊性質(zhì),判斷血管通暢和狹窄程度。當(dāng)患者懷疑頸動(dòng)脈狹窄時(shí)通常可以先進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查來(lái)篩查。

經(jīng)顱多普勒超聲(TCD):同樣是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查手段,除了解頸動(dòng)脈顱外段情況外,對(duì)評(píng)價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段具有直接的意義。對(duì)術(shù)前評(píng)估非常有價(jià)值,也可作為術(shù)中檢測(cè)血流變化以及評(píng)估術(shù)后血流改善情況的重要依據(jù)。

CT血管造影(CTA):是診斷和評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄的重要無(wú)創(chuàng)輔助檢查??梢郧逦仫@示狹窄程度、斑塊位置、評(píng)估斑塊是否存在潰瘍。同時(shí)可以顯示頸動(dòng)脈分叉的位置,周圍的毗鄰關(guān)系。也可顯示顱內(nèi)循環(huán)和交通支代償?shù)那闆r,在一定程度上可替代數(shù)字減影血管造影。臨床上CTA主要用于明確診斷和為選擇治療策略提供參考信息。

磁共振血管造影(MRA):同樣是診斷頸動(dòng)脈狹窄的重要無(wú)創(chuàng)影像學(xué)方法之一。多用于患者對(duì)碘造影劑過(guò)敏,或者存在嚴(yán)重腎功能不全,無(wú)法使用碘造影劑時(shí)。

數(shù)字減影血管造影(DSA):屬于有創(chuàng)檢查,是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但目前很少單純用于診斷,通常是在準(zhǔn)備行頸動(dòng)脈支架植入前的確診方式,同時(shí)評(píng)估顱內(nèi)循環(huán)情況,以及術(shù)后血流恢復(fù)情況。在其他影像學(xué)檢查間存在矛盾,或診斷不明確時(shí),仍需進(jìn)行血管造影檢查。

哪些人群需要進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄的篩查?

合并動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素人群:包括40歲以上者、長(zhǎng)期吸煙者、肥胖者、高血壓患者、糖尿病患者和高脂血癥患者等。

頸動(dòng)脈狹窄高危人群:包括短暫性腦缺血發(fā)作患者、可逆性神經(jīng)功能缺損患者、缺血性腦卒中患者、冠心病患者、下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者、體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈雜音者。

發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄后應(yīng)該如何治療?

頸動(dòng)脈狹窄的治療關(guān)鍵在于預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生,根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度的不同、頸動(dòng)脈斑塊的大小和性質(zhì)不同、臨床表現(xiàn)和體征的不同,來(lái)制定防治方案。其治療策略包括:控制危險(xiǎn)因素、藥物治療、手術(shù)治療和介入治療。但需要在此提醒大家的是,并不是所有發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊或狹窄的患者都需要進(jìn)行手術(shù)治療。

控制危險(xiǎn)因素:主要包括戒煙,適量運(yùn)動(dòng),控制體重,少飲酒,合理的降血壓、降血脂、降血糖等。

藥物治療:適用于所有頸動(dòng)脈狹窄患者,同時(shí)也適用于手術(shù)后或支架植入后的患者;狹窄程度小于50%的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者;狹窄程度小于70%的無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者;患者情況差,不允許手術(shù)或拒絕手術(shù)。常用的藥物主要為抗血小板藥物,如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和沙格雷酯等。

手術(shù)治療:從1953年Debakey成功地為一位反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)行了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以來(lái),該術(shù)式走過(guò)60多年的歷史,目前已經(jīng)被多項(xiàng)大型臨床隨機(jī)對(duì)照研究證明是治療頸動(dòng)脈狹窄安全有效的手段,可以有效地預(yù)防腦卒中的發(fā)生,目前仍被當(dāng)成衡量其他干預(yù)手段的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

其適應(yīng)證包括癥狀性頸動(dòng)脈狹窄,狹窄程度超過(guò)50%,且估計(jì)圍手術(shù)期卒中或死亡率小于6%;無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄,狹窄程度超過(guò)70%以上,且估計(jì)圍手術(shù)期卒中或死亡率小于3%;在老年患者中,尤其是血管條件不適合介入治療的,建議首選頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù);2周之內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作或卒中患者,在沒(méi)有禁忌證的情況下,建議早期行血管重建。

介入治療:頸動(dòng)脈支架植入術(shù)最早由Marks醫(yī)師于1994年報(bào)道。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)不僅和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)一樣有效,而且屬于微創(chuàng)手術(shù)。隨著介入器材的不斷改進(jìn)和術(shù)中腦保護(hù)裝置的應(yīng)用,頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的手術(shù)安全性不斷提高,并發(fā)癥率不斷降低,一系列的大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)了頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的非劣效性。對(duì)于一些不適宜行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)的患者,頸動(dòng)脈支架植入術(shù)已經(jīng)成為首選術(shù)式。

頸動(dòng)脈支架植入術(shù)適應(yīng)證與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)基本一致,但頸動(dòng)脈支架植入術(shù)更適合以下情況:外科手術(shù)顯露困難的部位;頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后再狹窄患者;既往頸部手術(shù)史,放射性頸動(dòng)脈狹窄;對(duì)于血管造影提示頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)60%、多普勒超聲提示超過(guò)70%的無(wú)癥狀患者,可考慮行預(yù)防性頸動(dòng)脈支架植入術(shù)。

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