吳明明 田燕歌 馬錦地 張藍(lán)熙 冀會(huì)鴿 陳龍飛 李建生

(1河南中醫(yī)藥大學(xué)呼吸疾病診療與新藥研發(fā)河南省協(xié)同創(chuàng)新中心，河南 鄭州 450046;2河南省中醫(yī)藥防治呼吸病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病〔1〕，具有致殘率高和病死率高等特點(diǎn)，影響患者的生活質(zhì)量，給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前主要通過(guò)戒煙和流感疫苗預(yù)防COPD，藥物治療緩解癥狀，但由于COPD患者嚴(yán)重程度不同，所以需要采用個(gè)體化方案進(jìn)行綜合管理。肺康復(fù)作為患者整體管理的一部分，是多學(xué)科共同參與的綜合性治療，內(nèi)容主要包括呼吸肌訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)療法和心理支持等，中醫(yī)康復(fù)也逐漸開(kāi)展。COPD患者通過(guò)有效的肺康復(fù)訓(xùn)練，可以改善運(yùn)動(dòng)耐力，減輕呼吸困難程度，提高生活質(zhì)量等〔2〕。本文概述了肺康復(fù)在COPD中的應(yīng)用，探討肺康復(fù)的多樣性和可行性，為制定個(gè)體化治療方案提供依據(jù)。

1 呼吸肌訓(xùn)練

呼吸肌包括肋間肌、膈肌、腹壁肌等，在維持呼吸功能中起著重要作用，其功能下降導(dǎo)致呼吸困難是COPD加重和慢性呼吸衰竭常見(jiàn)的原因。呼吸肌訓(xùn)練是COPD穩(wěn)定期康復(fù)的有效手段，但目前缺少統(tǒng)一且成熟的模式及科學(xué)實(shí)用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕?？s唇腹式呼吸和呼吸操是兩種常用的訓(xùn)練方法。

1.1縮唇腹式呼吸 患者體位隨意，兩手分別置于腹部與胸部，快速呼氣若干次，再閉嘴用鼻子深吸一口氣，吸至無(wú)法再吸時(shí)需屏氣2～3 s，然后再用口呼氣。國(guó)內(nèi)研究〔4〕中此訓(xùn)練的頻率和持續(xù)時(shí)間略有差異，常見(jiàn)的訓(xùn)練頻率為3次/d，每次20 min，共訓(xùn)練6個(gè)月?？s唇腹式呼吸增加呼吸時(shí)膈肌的擴(kuò)張范圍，鼓勵(lì)患者在呼吸時(shí)使用腹壁以減少胸壁運(yùn)動(dòng)，減慢呼吸頻率降低功耗，增加肺通氣量及血氧含量。Holland等〔5〕提出縮唇呼吸鍛煉可以改善不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力。Xi等〔6〕發(fā)現(xiàn)呼吸訓(xùn)練可以讓患者的肺功能和活動(dòng)耐受性明顯改善，降低患者急性頻率發(fā)作期加快的呼吸。因此，可以通過(guò)呼吸訓(xùn)練改善COPD穩(wěn)定期患者肺功能，而縮唇腹式呼吸可作為COPD康復(fù)的一種有效手段。

1.2呼吸操訓(xùn)練 呼吸操主要是以肢體動(dòng)作配合正常呼吸，每日每次以20～30 min為宜。呼吸操在臨床上常見(jiàn)的有弓步呼吸、立式呼吸、坐式呼吸等。呼吸訓(xùn)練聯(lián)合體操能夠調(diào)節(jié)心血管功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，同時(shí)改善患者肺功能，增加通氣量，提高呼吸效率。余艷等〔7〕對(duì)80例COPD穩(wěn)定期病人進(jìn)行改良呼吸操訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)其癥狀減輕，肺功能得到改善，發(fā)作次數(shù)減少。張麗梅〔8〕發(fā)現(xiàn)住院期間及出院后COPD患者接受共3個(gè)月呼吸操訓(xùn)練后，肺功能指標(biāo)均有所改善，6 min步行距離(6MWD)增加。

2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心，其效果受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方式、強(qiáng)度、時(shí)間和地點(diǎn)的影響，合理的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)COPD 患者的生理心理健康、生活質(zhì)量都有積極影響〔9,10〕。De Brandt等〔11〕對(duì)70項(xiàng)(共2 504例COPD患者)實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)患者肌肉力量增加了78%，肌肉耐力增加了92%，肌肉質(zhì)量增加了88%。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)COPD康復(fù)的作用機(jī)制多與改善患者通氣與換氣功能、心血管功能和肢體肌肉功能有關(guān)。

2.1有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 有氧運(yùn)動(dòng)是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的體育鍛煉，具有強(qiáng)度低、有節(jié)奏感、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，能鍛煉心肺功能，使心血管系統(tǒng)更快捷地把氧傳輸?shù)缴眢w的各個(gè)部位。有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括游泳、慢跑、步行鍛煉、騎自行車(chē)等。地面步行鍛煉和跑步等實(shí)施簡(jiǎn)便且無(wú)器材要求，可行性高。Wootton等〔12〕進(jìn)行的地面步行鍛煉試驗(yàn)中，步行組的圣喬治呼吸問(wèn)卷和慢性呼吸系統(tǒng)疾病問(wèn)卷分?jǐn)?shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組。Evans等〔13〕提出了單腿單車(chē)作為COPD肺康復(fù)主要有氧訓(xùn)練方式的可行性，并認(rèn)為在專(zhuān)業(yè)的肺部康復(fù)指南中應(yīng)推薦單腿騎行。另有研究顯示，水中訓(xùn)練有利于改善COPD患者的肌肉功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并且效果優(yōu)于地面運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練〔14〕。McNamara等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，水上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善患者的6MWD，但改善程度小于陸地運(yùn)動(dòng)。因此，水中肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以成為有并發(fā)癥患者的一種特別選擇。

2.2抗阻訓(xùn)練 抗阻訓(xùn)練是一種保持恒定運(yùn)動(dòng)速度的抗阻訓(xùn)練方法，分為等張、等長(zhǎng)和等速訓(xùn)練，其中等張訓(xùn)練在我國(guó)最常用。不同于有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，抗阻訓(xùn)練負(fù)荷強(qiáng)度稍大，可以改善COPD 患者肌肉質(zhì)量和強(qiáng)度，且?guī)缀醪粫?huì)引起呼吸困難等不適，易被患者接受。傳統(tǒng)抗阻訓(xùn)練主要包括腿部推舉、胸部推舉、肱二頭肌彎曲等。上肢的抗阻訓(xùn)練主要包括無(wú)支撐負(fù)重鍛煉、投擲訓(xùn)練、重物阻力訓(xùn)練等。下肢抗阻訓(xùn)練有自行車(chē)耐力鍛煉、重物阻力訓(xùn)練、跑步機(jī)鍛煉等。抗阻訓(xùn)練能提高肌力，防治肌肉萎縮及保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，還可改善和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Zambom-Ferraresi等〔16〕提出將阻力和耐力訓(xùn)練相結(jié)合能最大程度提高6MWD，且能增強(qiáng)肌肉力量和耐力。Strasser 等〔17〕的Meta分析顯示，抗阻訓(xùn)練能改善 COPD患者肺功能；Liao等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)阻力訓(xùn)練可以改善COPD患者的骨骼肌功能，緩解呼吸困難。

3 營(yíng)養(yǎng)療法

COPD患者靜息時(shí)能量消耗和氧消耗比正常人多10%以上，且患者多為老年人，營(yíng)養(yǎng)成分的吸收和儲(chǔ)存較差，常致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，臨床表現(xiàn)為不能解釋的體重降低。營(yíng)養(yǎng)不良是病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可引發(fā)外周肌肉功能障礙甚至萎縮，誘發(fā)或加重呼吸衰竭，嚴(yán)重影響COPD患者的生活質(zhì)量〔19〕?？茖W(xué)合理地增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，將對(duì)治療產(chǎn)生積極的作用。COPD穩(wěn)定期主要采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，即給予乳清蛋白粉、勻漿膳、維生素及谷氨酰胺等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。鄧迎麗等〔20〕提出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善COPD合并呼吸衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高血清蛋白水平及體質(zhì)量指標(biāo)，減少呼吸功能障礙，提高治療效果。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能改善COPD患者自身狀況，還可以減輕其他康復(fù)形式帶來(lái)的負(fù)面效果。不同營(yíng)養(yǎng)比例的支持治療對(duì)COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有影響，徐玲芬等〔21〕按不同營(yíng)養(yǎng)比例制定食譜后發(fā)現(xiàn)COPD患者攝入蛋白豐富的飲食為最佳的營(yíng)養(yǎng)方式。Schols等〔22〕提出均衡飲食不僅能影響COPD患者的肺功能，而且能減少代謝和心血管風(fēng)險(xiǎn)。

4 心理支持

COPD患者因長(zhǎng)期受疾病困擾，反復(fù)住院治療，生活質(zhì)量下降，易出現(xiàn)心理問(wèn)題。盡管心理問(wèn)題患病率不同，但都出現(xiàn)抑郁、焦慮等癥狀〔23〕。COPD穩(wěn)定期患者負(fù)面心理主要有悲觀情緒、自我感知疾病情況加重、未感知到肺康復(fù)的效果等，這些心理障礙與家庭和社會(huì)的支持及醫(yī)護(hù)的態(tài)度有關(guān)〔24〕。Usmani等〔25〕發(fā)現(xiàn)，COPD患者并存的焦慮會(huì)直接影響其運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。因此，臨床上要重視對(duì)患者的心理支持，如健康教育，心理關(guān)愛(ài)，與患者建立穩(wěn)定的信任關(guān)系，安慰和鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)痊愈信心，指導(dǎo)患者在出現(xiàn)焦慮和恐懼情緒時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)移和排除焦慮、恐懼情緒的基本方法。臨床上，心理問(wèn)題甚至能影響其他治療方式的進(jìn)行，Volpato等〔26〕提出COPD患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁和合并認(rèn)知障礙，這些問(wèn)題會(huì)影響患者適應(yīng)無(wú)創(chuàng)通氣的過(guò)程，在患者學(xué)習(xí)心理支持的課程后情況有好轉(zhuǎn)。何若杰〔27〕提出心理支持及多種渠道宣傳氧療方法能提高COPD患者氧療的依從性。

5 中醫(yī)康復(fù)

中醫(yī)有其獨(dú)特的醫(yī)學(xué)理論系統(tǒng)，“已病防變、病后防復(fù)”的理論用于肺康復(fù)有獨(dú)到之處和良好前景。中醫(yī)康復(fù)的主要形式：①傳統(tǒng)健身功法：主要包括健身氣功和太極拳兩大類(lèi)，健身氣功又包括五禽戲、八段錦、六字訣、易筋經(jīng)等。氣功運(yùn)用以八段錦和六字訣最常見(jiàn)，六字訣即噓、呵、呼、呬、吹、嘻六法〔28〕。相關(guān)的Meta分析結(jié)果顯示八段錦和太極拳均可改善COPD穩(wěn)定期患者的肺功能〔29,30〕。②推拿按摩：摩腹、摩丹田(順時(shí)針摩腹然后逆時(shí)針摩腹)，附加掌按、拿揉手法。趙東凱等〔31〕對(duì)80例COPD患者分別行推拿按摩等中醫(yī)肺康復(fù)療法與常規(guī)療法，結(jié)果顯示推拿組6MWD、肺功能等指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。③吐納訓(xùn)練：即呼吸功能導(dǎo)引訓(xùn)練。胡贇皓等〔32〕研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)呼吸導(dǎo)引可以改善COPD 患者咯痰、氣短等臨床癥狀，改善肺功能，提升運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。④針灸療法：針灸在治療COPD方面具有療效顯著、副作用小的特點(diǎn)，其以調(diào)補(bǔ)肺、脾、腎三臟為原則，必要時(shí)增加電針治療，配合疏密波加強(qiáng)穴位刺激。針灸療法能提高患者免疫力，改善肺功能，提高患者生存質(zhì)量。李納等〔33〕提出，益肺灸辨證治療可減少中重度COPD的急性加重次數(shù)，且延長(zhǎng)治療時(shí)間能增強(qiáng)臨床療效。⑤穴位貼敷：貼敷法因其簡(jiǎn)便易行價(jià)格低廉等特點(diǎn)被廣大患者接受。常力等〔34〕發(fā)現(xiàn)穴位貼敷能減少COPD患者的急性發(fā)作次數(shù)。吳淇燚等〔35〕提出，藥物、穴位、時(shí)間和刺激強(qiáng)度等因素都能影響穴位貼敷的療效。

綜上，肺康復(fù)訓(xùn)練能有效提高COPD患者生活質(zhì)量，但目前肺康復(fù)在國(guó)內(nèi)仍在起步階段，未廣泛開(kāi)展，且存在以下問(wèn)題：①醫(yī)者對(duì)肺康復(fù)的重視度不夠。②患者對(duì)康復(fù)效果的認(rèn)識(shí)不足。③缺少統(tǒng)一成熟的康復(fù)訓(xùn)練模式及科學(xué)實(shí)用的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此，加強(qiáng)國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)工作者和患者本身對(duì)COPD及肺康復(fù)的認(rèn)識(shí)十分必要，同時(shí)應(yīng)開(kāi)展肺康復(fù)的機(jī)制研究，使其在臨床得到認(rèn)可并推廣，從而形成統(tǒng)一的訓(xùn)練模式、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，最終建立完善的肺康復(fù)指南。針對(duì)不同的COPD患者，要根據(jù)其疾病程度和個(gè)人情況，為其制定多種康復(fù)手段聯(lián)合使用的肺康復(fù)處方，設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案。