徐倩，王萍，施伯瀚，王健

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海市201210；2.上海市第二康復(fù)醫(yī)院，上海市200441

失語癥是指腦損傷后口語、文字表達(dá)和領(lǐng)悟能力下降[1]，是腦卒中后常見的臨床癥狀之一。腦卒中患者約21%～38%伴有失語癥[2]。我國每年新增腦卒中患者200萬[3]，因此增加的失語癥患者達(dá)60萬人。32%～50%失語癥患者在卒中后6個(gè)月仍有語言障礙，或伴隨終生，不同程度影響患者的交流、日常生活、工作和休閑。

近年來，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)(mirror neuron system,MNS)的發(fā)現(xiàn)改變了我們對(duì)人類理解方式的認(rèn)知[4]。雖然這種理論仍有爭議，但也為失語癥的康復(fù)帶來新的希望。

1 MNS

1.1 鏡像神經(jīng)元的發(fā)現(xiàn)

意大利的Rizzolatti和Gallese[5-8]利用單細(xì)胞記錄技術(shù)，在恒河猴運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮層下部邊緣位置(F5區(qū)，Brodmann 6區(qū)腹側(cè)邊緣)首次發(fā)現(xiàn)一種擁有特殊屬性的神經(jīng)元——鏡像神經(jīng)元[9]。它將研究者從單一對(duì)知覺-行為反應(yīng)的探索，轉(zhuǎn)向探索鏡像神經(jīng)元的活動(dòng)。這些研究對(duì)個(gè)體的動(dòng)作模仿學(xué)習(xí)、語言習(xí)得、共情和意圖理解等社會(huì)認(rèn)知活動(dòng)也有重要意義[10]。

1.2 人腦中的鏡像神經(jīng)元

很長時(shí)間里，科學(xué)家就人腦中是否也存在鏡像神經(jīng)元爭論不斷。一些研究認(rèn)為[11-14]，人腦皮層可能存在相似的神經(jīng)元，并得到越來越多的證據(jù)支持。人類的MNS比其他靈長類動(dòng)物范圍更廣，包括下額葉后部Broca區(qū)、下頂葉/頂內(nèi)溝皮質(zhì)、前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和顳上溝皮質(zhì)[15]。

2 MNS在失語癥康復(fù)中的應(yīng)用

2.1 MNS與語言功能區(qū)高度重疊

Small等[16]發(fā)現(xiàn)，重要的語言功能區(qū)和MNS關(guān)鍵腦區(qū)的位置非常吻合，如額下回后部Broca區(qū)(Brodmann 44/45)、腹側(cè)前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、下頂葉(緣上回、角回)、顳上溝皮質(zhì)(Wernicke區(qū))。這種高度吻合可以從人類語言進(jìn)化和個(gè)體語言發(fā)育的角度，解釋對(duì)手/口動(dòng)作的觀察和模仿。Beilock等[17]發(fā)現(xiàn)，MNS脫抑制后，語言復(fù)述和動(dòng)作模仿出現(xiàn)異常：如前扣帶回?fù)p傷導(dǎo)致經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語癥，出現(xiàn)鸚鵡學(xué)舌現(xiàn)象(不自主、被動(dòng)地模仿別人說話)的同時(shí)，也出現(xiàn)手的不自主和被動(dòng)模仿。Skipper等[18]發(fā)現(xiàn)，動(dòng)作觀察療法對(duì)語言功能有調(diào)控作用。人類語言的進(jìn)化和個(gè)體語言的發(fā)展依賴于運(yùn)動(dòng)，重要語言區(qū)和運(yùn)動(dòng)控制區(qū)的重疊交織，反映運(yùn)動(dòng)功能和語言功能的交織和偶聯(lián)，兩者存在雙向影響。

2.2 MNS在失語癥康復(fù)中的應(yīng)用形式

不同于早已被應(yīng)用于臨床并被證實(shí)有較好療效的鏡像療法、運(yùn)動(dòng)想象療法、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等康復(fù)療法，MNS雖與這些療法有著共同的神經(jīng)生理基礎(chǔ)，但它特指直接由鏡像神經(jīng)元理論衍生出來的新方法。它要求患者在訓(xùn)練中，仔細(xì)觀察視頻中的動(dòng)作，聆聽動(dòng)作名稱，隨后盡力模仿并大聲復(fù)述所觀察到的動(dòng)作?，F(xiàn)有的研究中，較經(jīng)典的臨床應(yīng)用形式是：囑患者放松坐于電腦屏幕前，觀察日常生活動(dòng)作視頻或根據(jù)患者的康復(fù)需求設(shè)計(jì)的動(dòng)作視頻，如打電話、用杯子喝水、讀報(bào)紙、切西瓜、吹蠟燭、用鑰匙開門、用筆寫字、剝花生等[19-21]；根據(jù)患者所處的康復(fù)階段，給予不同難度的動(dòng)作視頻；每個(gè)視頻播放3遍，觀察動(dòng)作和復(fù)述3遍動(dòng)作名稱，完成后播放下一個(gè)視頻；每次訓(xùn)練30 min，共觀察80個(gè)240遍視頻，每周5 d，每個(gè)治療周期4周[19,22]。Erteit等[19]研究顯示，4周MNS治療不僅能達(dá)到預(yù)期康復(fù)效果，治療效果也可延長至治療結(jié)束后8周。目前沒有更多證據(jù)顯示MNS治療效果、治療效應(yīng)的延續(xù)性與治療周期的長短是否存在關(guān)系，有待于進(jìn)一步研究。

2.3 MNS在失語癥康復(fù)中的研究現(xiàn)狀

目前MNS被廣泛應(yīng)用于促進(jìn)手功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)記憶，促進(jìn)學(xué)習(xí)過程，改善失語癥，減輕神經(jīng)疼痛，治療帕金森病及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，取得許多的良性結(jié)果[23-26]。

2.3.1 國外

研究顯示[27-28]，利用動(dòng)作觀察與執(zhí)行，有利于提高失語癥患者單詞的提取和表達(dá)。Arya等[29]報(bào)道，一例病程20個(gè)月、伴有明顯Broca失語的腦卒中患者進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)功能MNS治療45次后，意外發(fā)現(xiàn)失語癥得到明顯改善，在情感表達(dá)、一對(duì)一對(duì)話、命名和自發(fā)談話等方面均有實(shí)質(zhì)性突破。Gentilucci[30]要求被試在觀察到其他個(gè)體抓取不同尺寸物體時(shí)，發(fā)出BA、GA音節(jié)，發(fā)現(xiàn)被試嘴唇開啟縫隙的動(dòng)覺和聲波振幅均受其他個(gè)體抓取動(dòng)作的影響，提示即便是最簡單的音節(jié)發(fā)音，人類的手部姿勢和口部姿勢就已經(jīng)存在緊密聯(lián)系。Beilock等[17]證實(shí)，對(duì)運(yùn)動(dòng)圖片的觀察可通過激活左前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，促進(jìn)對(duì)語言的視覺理解。Buccino等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)被試在聽表征某動(dòng)作的句子時(shí)，實(shí)施該動(dòng)作的動(dòng)作誘發(fā)電位會(huì)發(fā)生一定程度變化，如聽到手部相關(guān)動(dòng)作的語句時(shí)，被試手部肌肉電位會(huì)發(fā)生變化；聽到與足相關(guān)的動(dòng)作語句時(shí)，被試足部電位會(huì)發(fā)生變化。提示MNS自動(dòng)創(chuàng)建對(duì)該語句描述動(dòng)作的內(nèi)部動(dòng)作表征，并表現(xiàn)在動(dòng)作電位的變化上，此后，我們通過聽到的動(dòng)作指令理解所表述的內(nèi)容。Skipper等[32]發(fā)現(xiàn)，與語言相關(guān)的手勢會(huì)導(dǎo)致人類MNS激活。還有研究提示[33]，在失語癥恢復(fù)過程中，語言的腦區(qū)與編碼手動(dòng)作的腦區(qū)有功能連接，MNS系統(tǒng)在這兩個(gè)認(rèn)知過程中起中介作用，在語言功能區(qū)與負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、執(zhí)行、解釋、理解和感知行為的MNS腦區(qū)，有高度交互作用。

2.3.2 國內(nèi)

據(jù)報(bào)道[34-35]，手動(dòng)作觀察可以改善失語癥患者西方失語癥成套測驗(yàn)的失語商：與觀察靜態(tài)圖片并復(fù)述動(dòng)作名稱相比，觀察手動(dòng)作并復(fù)述動(dòng)作名稱能更好提高經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語患者的復(fù)述功能。其他研究也顯示[36-39]，觀察手動(dòng)作訓(xùn)練能提高失語癥患者單詞表達(dá)能力；觀察運(yùn)動(dòng)圖片或手部動(dòng)作可激活左前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，提高失語癥患者語言理解力。表明言語功能與手、手臂功能關(guān)系密切，且在一些狀況下兩者神經(jīng)機(jī)制類似。

雖然上述大多數(shù)研究均表明MNS對(duì)失語癥的治療起到積極作用，但由于納入人群、年齡、治療周期、觀測指標(biāo)不統(tǒng)一，試驗(yàn)的整體質(zhì)量不夠高，結(jié)果也有較多不同。未來仍需要更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)闡明MNS對(duì)失語癥的康復(fù)療效及干預(yù)機(jī)制。

3 小結(jié)

鏡像神經(jīng)元的發(fā)現(xiàn)不僅在理論上對(duì)運(yùn)動(dòng)感知與理解、言語與語言發(fā)展、共情與心理理論、學(xué)習(xí)和社會(huì)交往等多方面研究做出很大貢獻(xiàn)，而且也為卒中后失語癥的康復(fù)開辟了新的思路。手動(dòng)作的觀察和模仿可能促進(jìn)言語輸出表達(dá)，或許有更普遍的意義。但由于鏡像神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性，爭議還將持續(xù)。有關(guān)于鏡像神經(jīng)元功能的準(zhǔn)確信息，只能基于發(fā)展的歷史、系統(tǒng)的理論以及謹(jǐn)慎的實(shí)驗(yàn)而獲得，需要理智地去審視這些爭議。