石 怡 陳 偉孔慶寅 木其爾 孟令鵬 孫 鑫

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200032）

重癥醫(yī)學(xué)（critical care medicine，CCM）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是醫(yī)院危重病人集中管理的處所，是重癥醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基地，這里應(yīng)用最先進(jìn)的診斷和監(jiān)測(cè)技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)和定量的觀察；通過有效的干預(yù)措施，對(duì)危重病人進(jìn)行積極的治療，從而大大地提高了危重病人救治的成功率。危重病患者的特殊性，注定了其病情的復(fù)雜性、整體性，也提高了對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的要求。診斷與治療時(shí)必須改變既往培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的那種孤立的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或血液系統(tǒng)的思維。危重病醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，要求在臨床教學(xué)中補(bǔ)充危重病醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，追蹤理論構(gòu)建、藥物研究、儀器應(yīng)用的發(fā)展前沿。

然而目前國內(nèi)的現(xiàn)狀是，絕大多數(shù)的西醫(yī)院校未設(shè)立“重癥醫(yī)學(xué)”的獨(dú)立科目，而中醫(yī)院校的學(xué)生接觸重癥醫(yī)學(xué)和危重病的機(jī)會(huì)則更少，所以對(duì)于中醫(yī)院校的學(xué)生而言，ICU是個(gè)陌生而且復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，常會(huì)使醫(yī)學(xué)生感到恐懼和焦慮，導(dǎo)致了教學(xué)質(zhì)量不佳。作為中醫(yī)教學(xué)醫(yī)院，其中ICU承擔(dān)著更多的重任，不斷提高現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的同時(shí)，不忘發(fā)揚(yáng)傳承中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)與特色，因此ICU的臨床帶教工作就顯得尤為重要。

近年來我科通過對(duì)碩士研究生、博士研究生、規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師、?？婆嘤?xùn)住院醫(yī)師在ICU的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的實(shí)踐探索，對(duì)教學(xué)過程中遇到的問題進(jìn)行認(rèn)真分析，并采取針對(duì)性的措施，改變教學(xué)理念，提高和改善師資配備，制定完善的教學(xué)計(jì)劃，在教學(xué)上不斷改革突破，致力于取得更好的臨床教學(xué)效果。

1 內(nèi)容與實(shí)施

第一次進(jìn)入我院ICU 輪科的醫(yī)學(xué)生及住院規(guī)培醫(yī)師，雖然其學(xué)歷均為碩士或博士研究生，但在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)過程中，幾乎沒有涉及過重癥醫(yī)學(xué)的?？浦R(shí)，面對(duì)各種各樣的儀器設(shè)備又缺乏操作訓(xùn)練，由鑒別診斷、支持治療到操作實(shí)踐這樣的大跨度的知識(shí)涉及面［1］，令他們?cè)诒в袧夂衽d趣的同時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生一定的畏難情緒。立足我院實(shí)際情況，輪轉(zhuǎn)時(shí)間有限，僅有1～2個(gè)月的時(shí)間，故運(yùn)用階段目標(biāo)式和模塊分組式開展教學(xué)工作。

1.1 階段目標(biāo)模式 第一階段（了解和熟悉階段）：入科后第1周內(nèi)：根據(jù)科室自身特點(diǎn)，制訂我科《ICU入科培訓(xùn)手冊(cè)》，內(nèi)容包括ICU簡(jiǎn)介、ICU團(tuán)隊(duì)、ICU入科須知、ICU基本工作制度及ICU出科考核制度等，并每年進(jìn)行1次適時(shí)更新和完善。

在學(xué)生入科后的1天內(nèi)由本科室住院醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，以促使大家盡快了解和熟悉ICU工作特點(diǎn)和流程。入科第1周：在對(duì)ICU有了初步的了解，根據(jù)自身特點(diǎn)制訂各自的學(xué)習(xí)計(jì)劃書，從而開始在ICU的目標(biāo)化學(xué)習(xí)。

此外，在學(xué)生入科后讓學(xué)生參與到最基礎(chǔ)的常規(guī)事務(wù)中，以盡快融入科室工作。

第二階段（基本技能培訓(xùn)階段）：入科第2周及以后：在學(xué)生基本掌握了ICU的工作流程后，開始針對(duì)性地進(jìn)行急危重癥基本救治技能的培訓(xùn)。內(nèi)容涵蓋：洗手規(guī)范、腹腔穿刺抽液術(shù)、胸腔穿刺抽液術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、心肺復(fù)蘇技術(shù)、氣管插管等多方面。每周 2～3項(xiàng)，由科室四位副主任醫(yī)師分別負(fù)責(zé)專項(xiàng)實(shí)操培訓(xùn)。對(duì)于專業(yè)性更強(qiáng)的操作技能，如血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、深靜脈置管、血液進(jìn)化技術(shù)等僅作介紹了解。

第三階段（病例討論提高階段）：入科第 3周及以后：在學(xué)生對(duì)ICU的主要病種和臨床特點(diǎn)有了較多的感性認(rèn)識(shí)后，開始問題引導(dǎo)式專題討論教學(xué)，可以采用疑難病例、危重病例、死亡病例討論形式或是教學(xué)查房形式，從臨床實(shí)際病例出發(fā)，采用專科知識(shí)點(diǎn)講評(píng)、病例討論和小組病例討論等多種模式自由組合［2-3］。

1.2 模塊分組模式 模塊分組式帶教分為人文知識(shí)模塊和專業(yè)知識(shí)模塊兩大部分［4］。

人文知識(shí)模塊主要在進(jìn)入ICU最初的2周內(nèi)開展，開展形式為午間小講課，內(nèi)容涉及人文關(guān)懷、職業(yè)道德素養(yǎng)、醫(yī)患溝通。ICU收治的患者大多非常危重，隨時(shí)需要搶救，而且沒有家屬陪同，24 h儀器的聲響無法正常休息睡眠，且ICU是一個(gè)相對(duì)封閉的環(huán)境，很多患者異常緊張、恐懼，特別是在ICU停留時(shí)間長的患者，經(jīng)常發(fā)生譫妄、躁狂、抑郁等ICU精神異常綜合征或是幽閉恐懼癥。這就需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生的愛傷觀念和職業(yè)道德教育，在臨床帶教時(shí)，務(wù)必要嚴(yán)肅，不能在患者面前談笑風(fēng)生；培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生高度的責(zé)任心和同情心，要主動(dòng)和患者及其家屬溝通，鼓勵(lì)安慰患者戰(zhàn)勝疾病，即使是比較糟糕的病情也得注意有藝術(shù)地委婉地表達(dá)，同時(shí)要表達(dá)清楚疾病的危重性以及預(yù)后，取得患者及其家屬的信任。此外，還要加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)心和愛護(hù)，比如行CRRT時(shí)要注意給患者保暖，配合護(hù)理人員做好生活護(hù)理，病情危重時(shí)密切觀察病情，這些都是醫(yī)學(xué)生必備的基本職業(yè)素質(zhì)。

專業(yè)知識(shí)模塊有八大部分組成，是針對(duì)ICU的主要工作內(nèi)容進(jìn)行分解，進(jìn)行理論講解和臨床傳授，包括：容量監(jiān)測(cè)技術(shù)及血管活性藥物的使用、器官支持治療和替代治療技術(shù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染治療、重癥患者營養(yǎng)支持治療、侵入性操作技術(shù)、對(duì)重癥護(hù)理工作的認(rèn)識(shí)、中醫(yī)藥在危重中的應(yīng)用［4］。其中，中醫(yī)藥在危重病中的應(yīng)用體現(xiàn)了我院作為中醫(yī)醫(yī)院的教學(xué)特色，ICU所具有的理論系統(tǒng)、科研方法、信息來源等方面的基礎(chǔ)知識(shí)得到良好的發(fā)展，為中醫(yī)藥的應(yīng)用開辟了更新更廣闊的前景。目前，我科在治療危重病中，結(jié)合相應(yīng)的中醫(yī)藥治療得出了一定經(jīng)驗(yàn)，如在重癥肺炎、感染性休克、重癥胰腺炎等疾病的治療中均發(fā)揮了中醫(yī)藥特色，傳承適用于危重癥的中醫(yī)思維模式，包括整體觀和證候整合性等，這些也作為專業(yè)知識(shí)模塊的重要組成部分，運(yùn)用于臨床教學(xué)中，為培訓(xùn)對(duì)象開拓了危重病治療的新思路。

2 評(píng)價(jià)機(jī)制

2.1 出科考核 根據(jù)ICU的科室特點(diǎn)，采取動(dòng)態(tài)性評(píng)估和靜態(tài)評(píng)估相結(jié)合，考核內(nèi)容分為3部分：綜合表現(xiàn)評(píng)估、出科理論考核和出科床旁考核，占分比值為3∶4∶3。所有考核完成后形成最后總分，并對(duì)學(xué)生進(jìn)行具體的反饋。其中綜合表現(xiàn)評(píng)估由負(fù)責(zé)的帶教教師進(jìn)行評(píng)分，主要從學(xué)習(xí)態(tài)度、查房表現(xiàn)和平時(shí)工作3方面進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，占總分的30%；出科理論考核采取閉卷考核，時(shí)間2 h，考核內(nèi)容包含知識(shí)點(diǎn)問答題和臨床實(shí)踐題兩部分，其中又充分考慮各考生不同的專業(yè)和基礎(chǔ)，分別設(shè)計(jì)了必答題和選答題，占分40%；出科床旁考核采取現(xiàn)場(chǎng)考核法，4位帶教對(duì)4組學(xué)生進(jìn)行交叉考核，隨機(jī)抽取所主管床位的病人進(jìn)行考核，完全隨機(jī)應(yīng)景命題，考題3道，分別為病例匯報(bào)題、臨床思維題和操作技能題，各占10分，主要考查學(xué)生對(duì)主管病人病情的熟悉程度、基本臨床思維的能力和基本操作技能的掌握情況，占總分的30%。70分及以上為合格，85分及以上為優(yōu)秀。

考核情況如下，自2017年10月—2018年6月共計(jì)8個(gè)月內(nèi)，將階段目標(biāo)模式結(jié)合模塊分組模式運(yùn)用到ICU的臨床教學(xué)工作中，培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)學(xué)生共計(jì)52人，其中碩士研究生16人，博士研究生10人，住院規(guī)培醫(yī)師26人。接受以上兩種模式教學(xué)的學(xué)生，學(xué)習(xí)成績(jī)普遍較好。出科考核評(píng)估合格者52人，其中優(yōu)秀30人，合格率100%，優(yōu)秀率為57.7%。等待積累一定的原始數(shù)據(jù)后，將根據(jù)不同輪科時(shí)間、不同學(xué)歷層次、不同輪科需求的醫(yī)學(xué)生或輪科醫(yī)生的完成情況，進(jìn)行定期分析、持續(xù)改進(jìn)。

2.2 反饋 制訂《ICU輪訓(xùn)學(xué)習(xí)模式教學(xué)意見反饋表》，在輪訓(xùn)結(jié)束前一周發(fā)給學(xué)生填寫，以調(diào)查兩種模式教學(xué)過程中反饋好的方面和待提高、完善的方面，從而促進(jìn)ICU教學(xué)工作的不斷改進(jìn)。調(diào)查及反饋意見表問卷不記名填寫，主要調(diào)查學(xué)生對(duì)本科室的教學(xué)方法、知識(shí)全面性、教學(xué)重點(diǎn)突出、理論結(jié)合實(shí)踐這幾個(gè)方面的滿意度［5］。具體結(jié)果見表1。

表1 學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果 [n=52，例(%)]

3 討論

在以往的中醫(yī)醫(yī)院臨床帶教工作中，重癥醫(yī)學(xué)科的教學(xué)往往不受重視，且存在較大難度，本研究立足于ICU的臨床工作，運(yùn)用階段目標(biāo)和模塊分組模式的教學(xué)，為培訓(xùn)對(duì)象提供一個(gè)全面掌握ICU基本知識(shí)及技術(shù)的有利契機(jī)。

階段目標(biāo)模式中，在學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大量技能的同時(shí)，使得培訓(xùn)對(duì)象學(xué)習(xí)到課本中中醫(yī)內(nèi)科學(xué)較少涉及的危急重癥，并讓培訓(xùn)對(duì)象對(duì)此基本有全面地掌握與深入的了解。模塊分組模式中，除了專業(yè)知識(shí)還涉及具有一定的現(xiàn)實(shí)意義的人文知識(shí)模塊，使得文化傳統(tǒng)對(duì)教學(xué)方法發(fā)揮輔助和補(bǔ)償作用［6］。在當(dāng)今的醫(yī)患環(huán)境之下，ICU面臨著更加尖銳的問題，如何更好地詮釋人文關(guān)懷？如何提升自我職業(yè)道德素養(yǎng)？如何把握好與家屬、患者的溝通等直接關(guān)系到治療能否更為有效地開展。在ICU輪轉(zhuǎn)期間，學(xué)習(xí)良好的溝通技能對(duì)于未來的白衣天使們也是大有裨益的。而專業(yè)知識(shí)模塊整合了實(shí)用的西醫(yī)診療危重病技術(shù)與中醫(yī)診療危重病特色，讓中醫(yī)教學(xué)醫(yī)院的學(xué)生在接觸、了解原本陌生的重癥醫(yī)學(xué)同時(shí)，融合傳統(tǒng)中醫(yī)思維去探索并不古老的重癥醫(yī)學(xué)。

以上是對(duì)中醫(yī)教學(xué)醫(yī)院中重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的一次探索，可以看到運(yùn)用階段目標(biāo)和模塊分組模式教學(xué)的學(xué)生出科考核結(jié)果較為理想，同時(shí)，學(xué)生對(duì)這兩種教學(xué)模式的滿意度達(dá)到了92.3%，而且大部分學(xué)生認(rèn)為學(xué)到的知識(shí)較全面、教學(xué)重點(diǎn)突出、理論知識(shí)能與臨床實(shí)踐相結(jié)合。雖然數(shù)據(jù)量有待完善、經(jīng)驗(yàn)有所欠缺，但仍希望能夠不斷推動(dòng)重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的進(jìn)步與發(fā)展，持續(xù)探索適用于中醫(yī)教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)模式。