趙磊 王鋼銳*祁義民 鄭圣鼐 曾逸文 楊雷

髕骨是組成伸膝活動的重要裝置，其主要作用是減少股四頭肌肌腱與股骨髁軟骨之間的摩擦，維持膝關(guān)節(jié)在半蹲位的穩(wěn)定性，有車鏈的作用[1]。髕骨骨折占全身各部位骨折的0.5%～1.5%[2]。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如處理不當，將嚴重影響膝關(guān)節(jié)功能[3]，當骨折塊分離移位超過3mm或者關(guān)節(jié)面“臺階”形成超過2mm被認為是有手術(shù)指征[4]。手術(shù)應力爭解剖復位，堅強內(nèi)固定，早期功能鍛煉，以恢復膝關(guān)節(jié)功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。隨著老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松癥是老齡化社會普遍存在的問題[5]，老年人因為骨質(zhì)疏松，外傷后髕骨骨折往往呈現(xiàn)粉碎性，在治療上難度很大。

目前，治療髕骨粉碎性骨折最常用的方法是克氏針張力帶固定[6]，但仍存在克氏針以及鋼絲松動滑脫等并發(fā)癥，影響患者的預后狀況。因此，探討更為有效的髕骨骨折內(nèi)固定治療方式成為臨床研究的重點。髕骨針是近年來部分學者提出的一種新型內(nèi)固定手段，類似于是傳統(tǒng)張力帶鋼絲內(nèi)固定的發(fā)展，采用針尾帶孔自折式髕骨針對髕骨骨折部位采用鋼纜進行穿行和固定，從而對骨折部位起到加固的作用。為進一步明確髕骨針在老年髕骨粉碎性骨折治療中的療效及預后狀況，對我科自2014年1月至2017年1月收治的共62例老年患者髕骨粉碎性骨折展開研究，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2014年1月至2017年1月收治的62例老年髕骨粉碎性骨折患者進行研究。按照隨機數(shù)表法，隨機分為觀察組和對照組。觀察組31例患者，年齡為60～85歲，平均（65.22±3.22）歲；對照組31例患者，年齡為61～80歲，平均（65.60±3.10）歲。兩組患者的年齡、性別、外傷原因及骨折部位等一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。骨折均為閉合性粉碎性骨折，AO分型均為C型。均常規(guī)行X線及CT檢查。排除標準：膝關(guān)節(jié)周圍多發(fā)性骨折，病理性骨折，開放性骨折，血糖控制不理想的糖尿病患者和血壓控制不好的高血壓患者。

1.2 治療方法

兩種方法均由同一組醫(yī)生所完成。觀察組采用髕骨針（規(guī)格：直徑1.0 mm/1.5 mm/2.0 mm）。具體手術(shù)步驟為：患者取仰臥位，行腰麻或神經(jīng)阻滯麻醉，患肢驅(qū)血后上氣囊止血帶并標記時間。常規(guī)消毒、鋪單后，作髕骨前方直切口，逐層切開皮膚及皮下筋膜，將皮瓣牽拉向兩側(cè)，充分暴露髕骨、股四頭肌擴張部及骨折部位；充分清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎骨片及積血，清理嵌入骨折斷端的軟組織，復位后予以大巾夾或者可吸收縫線縫合臨時固定，根據(jù)術(shù)中骨折情況及碎骨塊大小，采用合適直徑的髕骨針，垂直于骨折線鉆入，側(cè)位固定針位于髕骨前后徑中部，并從對側(cè)穿出。用配套的鈦纜從髕骨針尾部針眼處穿入，繞過對側(cè)髕骨針，在髕骨表面“8”字結(jié)扎，使鈦纜貼緊髕骨一極骨面，“C”型臂X線機透視見復位良好，將鈦纜穿入卡扣，用拉緊鉗拉緊鈦纜，夾緊鉗夾緊卡扣。折斷髕骨針的可折斷部分，如果需要，剪斷鉗剪短多余髕骨針，將髕骨針尾部及鈦纜卡扣埋于軟組織中。對髕骨支持帶及擴張部進行修補，常規(guī)放置引流片，逐層縫合皮膚（見圖1A-D）。對照組則采用張力帶鋼絲對患者進行治療。即在術(shù)中不采用髕骨針，應用張力帶鋼絲對髕骨骨折部位進行常規(guī)的張力帶固定，手工收緊鋼絲，形成克氏針張力帶（見圖1H-K）。其余與觀察組相同。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后加壓包扎固定，無需石膏外固定。預防應用抗感染藥物48 h。術(shù)后麻醉清醒后即可進行骨折周圍肌肉等長收縮功能鍛煉，并無痛下活動足趾及踝關(guān)節(jié)。術(shù)后1 d CPM 機輔助下進行膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，開始練習直腿抬高運動，并主動進行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后4～7d在助行器輔助下練習不負重行走。術(shù)后1個月開始練習負重行走。

1.4 觀察指標

療效評估標準：分析比較兩組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間及住院時間，參照Bostman髕骨骨折評價標準[7]評估兩組研究的治療效果，28～30分是優(yōu)、20～27分是良、19分及以下為差，膝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。即從膝關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛、助行、工作、股四頭肌萎縮、打軟腿、滲出和上下樓梯等方面評估兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，以膝關(guān)節(jié)屈曲度和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥綜合判斷療效。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩兩比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采用2檢驗；檢驗水準 =0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后攝患膝X線片，兩組患者骨折均獲得良好復位。62例患者均得到隨訪，最短3個月，最長2年（見圖1E-M）。

2.1 兩組手術(shù)療效指標分析

觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組（P＜0.05），住院時間及骨折愈合時間未見明顯差異（P＞0.05）（見表2）。

表2 手術(shù)療效指標

2.2 兩組關(guān)節(jié)功能恢復分析

觀察組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度明顯大于對照組（P＜0.05），Bostman評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表3，見圖1G、N。

表3 關(guān)節(jié)功能恢復

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥分析

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.32%）明顯低于對照組（29.03%），兩組比較有顯著性差異（P＜0.05），見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥

圖1 A.髕骨針術(shù)前正位X線片；B.髕骨針術(shù)前側(cè)位X線片；C.髕骨針術(shù)后正位X線片；D.髕骨針術(shù)后側(cè)位X線片；E.髕骨針術(shù)后3個月正位X線片；F.髕骨針術(shù)后3個月側(cè)位X線片；G.髕骨針術(shù)后3個月功能照片；H.克氏針張力帶術(shù)前正位X線片；I.克氏針張力帶術(shù)前側(cè)位X線片；J.克氏針張力帶術(shù)后正位X線片；K.克氏針張力帶術(shù)后側(cè)位X線片；L.克氏針張力帶術(shù)后3個月正位X線片；M.克氏針張力帶術(shù)后3個月側(cè)位X線片；N.克氏針張力帶術(shù)后3個月功能照片

3 討論

目前，老年髕骨粉碎性骨折多采取手術(shù)治療?？耸厢槒埩Ч潭ㄊ悄壳爸委燇x骨粉碎性骨折最常用的方法。但存在較多的術(shù)后并發(fā)癥：如克氏針及鋼絲刺激皮膚，克氏針及鋼絲松動、滑脫、斷裂、內(nèi)固定失敗；鍛煉較晚導致膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

為了減少或避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，新型髕骨針系統(tǒng)在傳統(tǒng)的克氏針鋼絲張力帶的基礎上進行了一些改進，新型髕骨針系統(tǒng)采用的是髕骨針加鈦纜張力帶固定技術(shù)，髕骨固定針固定骨折，髕骨針尾部帶圓孔且可折斷，術(shù)中無需折彎固定針的尾部，鈦纜沿髕骨針尾部的圓孔中穿過，貼近髕骨緣，使髕骨針無法上下滑動，使髕骨針與鈦纜形成一整體，更加符合張力帶原則，防止張力帶的脫落，還可控制固定針的旋轉(zhuǎn)，克服了傳統(tǒng)克氏針張力帶技術(shù)中因克氏針旋轉(zhuǎn)導致的滑脫倒退。固定針的可折斷式設計，還方便了術(shù)中操作。本文的對比試驗由于髕骨針的方便設計使得手術(shù)時間明顯減少。

髕骨針所使用的鈦纜是金屬鈦制產(chǎn)品，和鋼絲相比，其抗拉力強度、抗疲勞能力及抗磨損能力均占優(yōu)，鈦纜不易斷裂，韌性好，硬度與皮質(zhì)骨相近，通過專用拉緊鉗收緊鈦纜，能很好掌握鈦纜的松緊度，更加貼近骨質(zhì)，能最大程度發(fā)揮鈦纜的張力帶作用，不會對骨質(zhì)造成破壞，又不易發(fā)生髕骨表面的切割，這在老年髕骨粉碎性骨折患者當中更有意義，能使膝關(guān)節(jié)早期進行功能鍛煉。臨床上使用的鋼絲是通過老虎鉗扭緊或打結(jié)固定，而鈦纜是通過特制的卡扣夾在一起，夾緊鉗加緊卡扣，更加持久穩(wěn)固，而且固定處不會顯得臃腫。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于收緊鈦纜的技術(shù)，收緊之前先將鈦纜盡量拉緊，使鈦纜產(chǎn)生足夠張力，然后再用專用拉緊器收緊鈦纜。鈦纜的組織相容性佳，生物力學性能好，不會導致局部疼痛、皮膚軟組織損傷等，不易引起滑囊炎，術(shù)后可以早期使用CPM機鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復快[8]。

髕骨針的設計更加符合力學原則和張力帶原則。在膝關(guān)節(jié)的活動中，髕骨表面承受著較大張力，有明顯分離趨勢[9]，髕骨針尾部有針孔，經(jīng)過髕骨針兩端捆扎鈦纜，形成一體，其不僅可以避免髕骨針退出，同時也能夠避免鈦纜出現(xiàn)滑脫或者在髕骨表面移位兩種現(xiàn)象，可消除粉碎性骨塊向其他方位移動，在膝關(guān)節(jié)屈曲活動時，股骨髁對髕骨關(guān)節(jié)面的作用力轉(zhuǎn)化為對斷面的壓力，使碎骨塊向中間聚集，保證髕骨的穩(wěn)定性。從而符合髕骨的生物力學并達到堅強內(nèi)固定需求。鈦纜在髕骨表面“8”字捆扎包繞在骨表面形成張力帶，對各骨折塊起到環(huán)扎固定作用，所以其對髕骨粉碎性骨折既有骨內(nèi)固定也有骨外固定的作用。

總之，采用髕骨針治療老年髕骨粉碎性骨折，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，療效顯著，值得廣泛推薦。