朱亞斌 王劍 劉海峰 李強(qiáng)

老年人股骨頸骨折以年平均增長率7.3%的速度增加[1]。為使老年人骨折以后盡早離床，減少臥床后產(chǎn)生的并發(fā)癥，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種選擇。目前，對于老年骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)用骨水泥固定或非骨水泥固定，還存在不同意見[2]。回顧性分析我科2014年3月至2016年5月期間，伴有骨質(zhì)疏松的老年股骨頸骨折患者39例進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，股骨側(cè)應(yīng)用非骨水泥型假體，短期隨訪，臨床療效滿意，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年3月至2016年5月期間，筆者所在醫(yī)院骨科收治的39例股骨頸骨折，所有患者均采用非骨水泥型假體的初次關(guān)節(jié)置換。本組年齡66～83歲，平均（75.01±4.71）歲，男9例，女30例，均為單側(cè)肢體。股骨頸骨折按Garden分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型20例。致傷原因均為跌倒損傷，排除骨腫瘤引起的病理骨折。伴有內(nèi)科疾病包括：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病19例，高血壓16例，2型糖尿病9例，貧血7例，慢性支氣管肺炎5例，陳舊腦梗死5例，合并癥術(shù)前控制穩(wěn)定后手術(shù)；術(shù)前應(yīng)用美國麻醉協(xié)會(huì)評分（ASA）進(jìn)行評分，均小于Ⅲ級。

所有患者手術(shù)前使用美國HOLOGIC公司 Explorer型雙能 X線骨密度儀測定骨密度。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者T值≤-2.5 SD，均診斷為骨質(zhì)疏松癥。

股骨髓腔形態(tài)根據(jù)Dorr分型分類：DorrB型16例（41.26%），Dorr C型23例（58.97%）。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體采用Zweymüller假體（非骨水泥固定螺旋臼杯、SL-Plus柄）；人工股骨頭置換術(shù)采用Smith-Nephew公司生產(chǎn)SL-Plus柄。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)髖關(guān)節(jié)X線片，模板測量預(yù)估假體的位置、型號。手術(shù)操作，均由同一組醫(yī)師完成。手術(shù)入路均采用前外側(cè)入路，臀中肌前側(cè)止點(diǎn)切斷進(jìn)入，擺鋸截骨保留1.5 cm左右股骨矩。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：髖臼銼磨挫髖臼至軟骨下松質(zhì)骨均勻外露，選擇最后一次髖臼銼型號相同的Zweymüller螺旋臼杯假體。股骨側(cè)髓腔銼前傾15°逐級增大處理髓腔，置入合適的SL非骨水泥股骨柄及球頭，復(fù)位后檢查關(guān)節(jié)松緊度良好，雙下肢等長，活動(dòng)無脫位。人工股骨頭置換術(shù)：股骨側(cè)處理同全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨側(cè)的處理，安裝與測量尺寸相同的SL非骨水泥股骨柄、卡式雙極股骨頭。均放置負(fù)壓引流裝置后閉合切口，臀中肌重新固定縫合于大粗隆的止點(diǎn)，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后保持患肢略外展中立位。肌力恢復(fù)后立即進(jìn)行下肢肌力訓(xùn)練。為預(yù)防下肢血栓，雙下肢穿戴抗血栓梯度壓力帶，低分子肝素鈣皮下注射，患者踝泵訓(xùn)練，應(yīng)用下肢循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵?？股貞?yīng)用72 h，術(shù)后24～48 h拔除引流管術(shù)后拍攝X線片無異常后，離床活動(dòng)，患肢負(fù)重15～20kg開始，術(shù)后12周均在雙拐或助行器保護(hù)下行走。6周后進(jìn)行側(cè)抬腿臀中肌訓(xùn)練。應(yīng)用鈣劑和骨化三醇進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 評估方法

術(shù)后3、6、12個(gè)月及以后每12個(gè)月1次對患者進(jìn)行臨床及影像學(xué)隨訪。采用Harris評分對患者髖關(guān)節(jié)的疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評估。依據(jù)Engh標(biāo)準(zhǔn)評估股骨柄假體骨長入情況，分為骨性長入固定、纖維性固定、假體松動(dòng)。假體是否下沉測量：X線片上測量小粗隆頂點(diǎn)至股骨柄假體遠(yuǎn)端尖端垂線的距離，對比術(shù)后最初的測量值，相差超過3mm，假體柄可能出現(xiàn)松動(dòng)。通過術(shù)后即刻的X線片測定髓腔充填率：正位X線片上，小粗隆上緣、股骨假體柄中心、假體柄遠(yuǎn)端1cm處，測量假體柄的直徑、同一水平髓腔的內(nèi)徑，得到兩數(shù)比值的百分?jǐn)?shù)，來評估假體的在髓腔內(nèi)的填充情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

5例出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，患者無癥狀，采用保守治療無相關(guān)并發(fā)癥。所有假體安放時(shí)未發(fā)生股骨劈裂、假體脫位，無感染發(fā)生。術(shù)后原有內(nèi)科疾病未加重，未出現(xiàn)新發(fā)內(nèi)科疾患。術(shù)后股骨假體近端髓腔充填率為78.8%～90.5%，平均（85.1%±1.7%），中段填充率為89.7%～99.3%，平均（95.1% ±4.9%），遠(yuǎn)端為55.1%～70.0%，平均（60.3%±3.9%）。

本組39例獲得隨訪，時(shí)間為16～36個(gè)月，平均（25.3±9.1）個(gè)月。末次隨訪時(shí)未有患者訴大腿疼痛；末次隨訪Harris評分（96.5±6.9）分，高于術(shù)前評分（46.2±11.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.936，P=0.002）。放射學(xué)評估，末次復(fù)查X線片無假體松動(dòng)表現(xiàn)，9例患者可見假體下沉1～2 mm；未見假體周圍骨溶解、松動(dòng)；依據(jù) Engh標(biāo)準(zhǔn)，在末次隨訪時(shí)，所有股骨假體都獲得骨性長入固定。

典型病例：患者，女，71歲。右股骨頸骨折手術(shù)前后X線片，見圖1。

圖1 A.髖關(guān)節(jié)前后位X線片，DorrC型；B.髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片；C.手術(shù)后即刻髖關(guān)節(jié)前后位X線片；D.術(shù)后即刻髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片；E.術(shù)后36個(gè)月髖關(guān)節(jié)前后位X線片，未見松動(dòng)下沉，可見焊點(diǎn)征；F.術(shù)后36個(gè)月髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

3 討論

手術(shù)治療移位的老年股骨頸骨折是常見的選擇，方式包括內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]。關(guān)節(jié)置換手術(shù)往往是一種有效的、重要的治療方法。老年的股骨頸骨折患者往往合并有骨質(zhì)疏松癥，股骨皮質(zhì)骨變薄，髓腔變大。由于擔(dān)心置換術(shù)后股骨假體的即刻穩(wěn)定性及骨整合能力，往往對于伴有骨質(zhì)疏松的移位股骨頸骨折老年患者選用骨水泥型假體。但骨水泥型假體的應(yīng)用也存在一些潛在的問題。術(shù)中骨水泥置入髓腔時(shí)有發(fā)生骨水泥植入綜合征（bone cement implantation syndrome，BCIS）[4]的可能；老年患者經(jīng)常伴有多種內(nèi)科疾病，機(jī)體代償能力差，使得患者對骨水泥的毒性耐受力減低，這就給手術(shù)的安全性帶來了風(fēng)險(xiǎn)。骨水泥注入前的攪拌、骨髓腔內(nèi)置入骨水泥、假體安裝好后等待骨水泥固化，這就使得骨水泥假體安裝需要多于非骨水泥假體安裝的時(shí)間，增加了出血量[5]。如果使用非骨水泥假體，可避免應(yīng)用骨水泥帶來的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)操作相對簡化、減少術(shù)中出血，也可達(dá)到初始穩(wěn)定良好、固定牢靠。本研究臨床觀察到，雖然本組股骨近端髓腔Dorr分型均為B、C型，但選用的假體為髓腔多點(diǎn)固定，假體的遠(yuǎn)近端與股骨髓腔的接觸基本一致，使其遠(yuǎn)近端都有均勻的應(yīng)力分布，能適合股骨髓腔指數(shù)不同的病人。同時(shí)也可能得益于股骨假體近端髓腔充填率均較高，使本組患者初始穩(wěn)定性良好，均早期離床下地活動(dòng)，末次隨訪未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)、骨溶解，有9例假體下沉1～2 mm，但穩(wěn)定性良好，可能隨著患者負(fù)重增加，假體進(jìn)一步與股骨近端髓腔接觸，使其更加穩(wěn)定。

術(shù)后大腿痛據(jù)報(bào)道發(fā)生率為0.7%～7.4%[6]，在非骨水泥股骨假體柄中主要發(fā)生在早期，長期隨訪與骨水泥股骨假體的患者相比無差別[7]。分析可能與假體-骨之間界面的微動(dòng)、假體遠(yuǎn)端與股骨之間的應(yīng)力集中、假體的金屬成分以及力學(xué)設(shè)計(jì)等因素有關(guān)。本組患者無大腿疼痛，可能與以下因素有關(guān)：假體鈦合金材料與人體骨的彈性模量接近；設(shè)計(jì)的幾何形態(tài)，使假體在遠(yuǎn)近端與股骨髓腔的接觸基本一致，使應(yīng)力在遠(yuǎn)近端都有均勻的分布，沒有應(yīng)力集中；本組股骨假體在置入后髓腔充填率較高，匹配度良好，初期的穩(wěn)定性好；患者術(shù)后早期離床活動(dòng)較早，積極術(shù)后康復(fù)鍛煉，加速了骨整合。

文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用非骨水泥股骨假體初次置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率3.5%～5.4%[8]。假體周圍骨折一般認(rèn)為與骨質(zhì)疏松、局部骨缺損、骨溶解、局部骨皮質(zhì)變薄、假體松動(dòng)等因素有關(guān)。本組患者均為DorrB、C型髓腔，未出現(xiàn)假體周圍骨折，可能與術(shù)前仔細(xì)測量髓腔的大小，準(zhǔn)確估計(jì)使用假體的型號，術(shù)中假體的安放位置良好，無偏心、內(nèi)外翻造成應(yīng)力遮擋有關(guān)；同時(shí)與所選擇假體類型有良好的髓腔充填率，使假體更穩(wěn)定，術(shù)后抗骨質(zhì)疏松增加了骨強(qiáng)度等原因也有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用非骨水泥型假體柄，選擇適宜的假體、規(guī)范的操作技術(shù)，可以減少及避免使用骨水泥假體柄帶來的不良反應(yīng)，提高了患者的生活質(zhì)量，假體穩(wěn)定性良好，取得良好的短期臨床效果。本研究不足之處，缺乏與選擇骨水泥股骨假體的患者做臨床對比，臨床結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚。另外，本研究也未探討非骨水泥股骨假體的類型以及股骨髓腔形態(tài)的不同對治療結(jié)果的影響。病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，可能要出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良反應(yīng)在隨訪期間內(nèi)尚未發(fā)生，還需要進(jìn)行長期的臨床隨訪，以便進(jìn)一步論證應(yīng)用非骨水泥型假體柄臨床效果。