王亞平 薛玲喜

（解放軍第960醫(yī)院泰安院區(qū)骨科 山東 泰安 271000）

目前，甲狀腺手術(shù)是對甲狀腺疾病最有效的治療干預(yù)。我科甲狀腺部分或全部切除手術(shù)都在局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)中患者意識清楚，可隨時了解患者的發(fā)音有無改變，避免損傷喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)。且局部麻醉具有安全、經(jīng)濟(jì)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但手術(shù)本身作為一種應(yīng)激原，常可導(dǎo)致患者產(chǎn)生較強(qiáng)的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，極易導(dǎo)致多種并發(fā)癥出現(xiàn)，尤其是老年患者，自身的體質(zhì)較弱、耐受性差，加之特殊手術(shù)體位引起的強(qiáng)烈不適感，術(shù)中易產(chǎn)生應(yīng)激綜合征，病情變化迅速兇險，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[1]。因此，老年患者在局麻甲狀腺手術(shù)中的安全管理尤為重要。循證護(hù)理（Evidence based nursing，EBN）是護(hù)理人員在計劃護(hù)理活動過程中，將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，作為制定臨床護(hù)理措施的依據(jù)，從而對患者實(shí)施最佳的護(hù)理。我科自2017.7-2019.7將循證護(hù)理運(yùn)用于364例老年患者局麻甲狀腺手術(shù)中安全管理的護(hù)理實(shí)踐中。臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下：

1.臨床資料

164例患者，男69例，女95例，年齡最大75歲，最小60歲。其中甲狀腺瘤102例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫38例，甲狀腺癌24例。所有患者均經(jīng)彩超檢查確診，術(shù)前檢查均無明顯的心腦血管疾病，肝腎功能良好，無心理疾病，具有手術(shù)指征，均在局部麻醉下行甲狀腺部分或全切手術(shù)。

2.方法

2.1 術(shù)前安全管理

2.1.1 認(rèn)知干預(yù)

老年患者入院后，責(zé)任護(hù)士即對患者進(jìn)行疾病相關(guān)的健康教育，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)前一日，巡回護(hù)士到病房訪視患者，向患者做自我介紹及手術(shù)室的環(huán)境，了解老年患者的既往病史、手術(shù)史，講解局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)體位的重要性及術(shù)中配合的注意事項(xiàng)，提高對手術(shù)的認(rèn)知程度。老年患者多數(shù)聽力下降，理解力相對較差，交流時護(hù)士語速應(yīng)慢而平和，通過近距離的交流，使患者感受到醫(yī)護(hù)人員對其病情了解，對其健康十分關(guān)注，從而增加患者對醫(yī)護(hù)人員的親切感和信任感。通過認(rèn)知干預(yù)，消除患者的緊張焦慮心理，使患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 體位練習(xí)

甲狀腺手術(shù)對體位要求嚴(yán)格，為保證手術(shù)視野的充分暴露，患者需要保持頸部過伸仰臥位，患者術(shù)前需要長時間的練習(xí)才能耐受手術(shù)。過伸仰臥位宜導(dǎo)致老年患者胸悶、惡心、嘔吐、大汗淋漓等極度的不舒適，個別患者甚至需要暫時手術(shù)，嚴(yán)重影響手術(shù)的順利進(jìn)行。因此患者術(shù)前必須借助枕頭、體位軟墊等反復(fù)訓(xùn)練過伸仰臥位，才能更好的配合手術(shù)，減少因體位引起的不舒適而干擾手術(shù)[2]。

2.1.3 心理護(hù)理

老年患者對手術(shù)具有不可預(yù)知的恐懼感，責(zé)任護(hù)士應(yīng)鼓勵患者講出心中感受，并根據(jù)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕心理壓力，給與精神上的支持和鼓勵?？梢哉埐∈彝》N的手術(shù)后患者交流手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和體會，增強(qiáng)老年患者手術(shù)治療的信心，提高患者手術(shù)依從性。

2.1.4 術(shù)前用藥

術(shù)前遵醫(yī)囑肌注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和阿托品，使老年患者情緒穩(wěn)定，提高痛閾，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和口咽部分泌物，增強(qiáng)麻醉效果，預(yù)防并對抗某些局麻藥的中毒反應(yīng)，幫助老年患者順利進(jìn)行手術(shù)。

2.1.5 物品準(zhǔn)備

手術(shù)開始前，檢查手術(shù)器械齊全，電刀、吸引器等設(shè)備性能良好，建立靜脈通道，保持氧氣管路通暢，備好急救藥品。老年患者體質(zhì)差，對手術(shù)耐受性低，病情變化快，備好急救藥品和設(shè)備尤為重要。

2.2 術(shù)中安全管理

2.2.1 安全核查

老年患者接到手術(shù)間后，手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士對照手術(shù)安全核查表，共同查對患者姓名、年齡和手術(shù)部位。責(zé)任護(hù)士給老年患者遮蓋被單，尤其是雙肩部位，注意保暖，保護(hù)隱私。巡回護(hù)士檢查靜脈液體通暢，守在患者床前，必要時使用約束帶，防止患者墜床。

2.2.2 防止低體溫

保持手術(shù)間安靜，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度，營造舒適的手術(shù)環(huán)境。老年患者自身代謝率低，手術(shù)刺激和緊張心理導(dǎo)致老年患者術(shù)中大量出汗，體溫下降較快，易發(fā)生術(shù)中低體溫，出現(xiàn)心律失常、出血時間延長、術(shù)后寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。臺上應(yīng)加強(qiáng)術(shù)野以外部位的無菌巾覆蓋，臺下應(yīng)注意暴露肢體的遮蓋保暖。對于體質(zhì)弱的老年患者應(yīng)適當(dāng)調(diào)高室溫，使用保溫毯，靜脈輸入加溫的液體，切口沖洗使用加溫后的生理鹽水，防止發(fā)生術(shù)中低體溫，避免低體溫引起的不良反應(yīng)。

2.2.3 準(zhǔn)確用藥

老年患者藥物代謝慢，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握麻藥劑量，避免短時間內(nèi)注入高濃度的大劑量麻藥，防止發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。注藥前應(yīng)常規(guī)抽吸無回血后再推藥，防止將藥物注入血管內(nèi)。

2.2.4 心理護(hù)理

巡回護(hù)士站在老年患者的床頭，觀察患者的情緒變化，術(shù)中可握著患者的手或輕輕撫摸患者的臉部，輕柔的在患者耳邊給予鼓勵并進(jìn)行安撫，使患者情緒穩(wěn)定，減輕心理壓力。手術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，適時給予患者肯定并告知手術(shù)進(jìn)程，增強(qiáng)患者信心，使其更好的配合手術(shù)。

2.2.5 體位舒適

手術(shù)要求過伸仰臥位，以充分暴露頸部，易導(dǎo)致老年患者感覺不適。用來擺放體位的墊子應(yīng)加以襯墊。老年患者多有頸椎病或腰部疾病，可適當(dāng)墊高頭部或腰部，盡量保持患者體位舒適。對于瘦弱的老年患者，在骨隆突處放置軟墊，防止皮膚壓傷。由于手術(shù)部位靠近氣管，手術(shù)刺激易引起患者咳嗽及產(chǎn)生大量分泌物，巡回護(hù)士應(yīng)及時吸凈口腔分泌物，以免發(fā)生誤吸。

2.2.6 液體通暢

術(shù)前建立通暢的套管針液體入路并妥善固定，防止患者躁動時，液體外滲或意外脫管。由于術(shù)前禁食，有些老年患者易發(fā)生低血糖反應(yīng)，巡回護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者不適，應(yīng)及時輸入葡萄糖，防止發(fā)生意外。對于有糖尿病的老年患者，術(shù)中輸入極化液，保持患者血糖穩(wěn)定，避免手術(shù)應(yīng)激引起血糖過高。

2.2.7 防止電刀灼傷

由于電刀頻率高、有效面積小，電流密度大，如果使用不當(dāng)，則會造成皮膚灼傷，給患者帶來不必要的痛苦。巡回護(hù)士應(yīng)將電極板放在老年患者肌肉豐厚處，且不重復(fù)使用一次性電刀頭和電極板。禁止患者佩戴首飾、金屬物件，患者皮膚不得與金屬接觸，防止灼傷。

2.2.8 密切觀察病情變化

老年患者免疫力低，較年輕患者患者易出現(xiàn)頭暈、心率增快、血氧飽和度下降、血壓下降、神志模糊等意外，巡回護(hù)士術(shù)中應(yīng)密切觀察患者病情變化，監(jiān)護(hù)生命體征。出現(xiàn)意外情況，應(yīng)立即停止手術(shù)，取舒適體位，給予高流量氧氣吸入，遵醫(yī)囑使用急救藥品。必要時配合醫(yī)生實(shí)施氣管插管，控制呼吸。熟練掌握急救設(shè)備的使用方法，急救時忙而不亂，操作準(zhǔn)確。

2.2.9 防止感染

規(guī)范無菌物品管理，嚴(yán)格消毒滅菌。調(diào)查顯示，由醫(yī)務(wù)人員洗手不徹底導(dǎo)致細(xì)菌傳播而造成感染占醫(yī)院感染的30%。因此，手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，杜絕感染。

2.3 術(shù)后安全管理

2.3.1 病情觀察

術(shù)畢告知患者手術(shù)順利，讓患者感到放心和輕松，詢問患者有無不適感覺，注意觀察患者面色、呼吸等情況，患者生命體征平穩(wěn)，加強(qiáng)保暖，巡回護(hù)士和醫(yī)生將老年患者送回病房。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，關(guān)注手術(shù)部位有無滲血滲液，保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流量，給予抗生素預(yù)防切口感染。

2.3.2 疼痛護(hù)理

老年患者術(shù)后疼痛易產(chǎn)生焦慮、煩躁等不良情緒，應(yīng)盡量為其提供舒適的休息環(huán)境。幫助患者尋找緩解疼痛的方法，如聊天、看電視、聽?wèi)蚯确椒ǚ稚⒒颊咦⒁饬?，減輕疼痛感。必要時根據(jù)患者情況使用藥物鎮(zhèn)痛。

2.3.3 飲食指導(dǎo)

責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)老年患者少食多餐，食物從流食逐漸過渡到普食，避免進(jìn)食過量、過快及食用過硬的食物，還要嚴(yán)密觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，一旦發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的，則要嚴(yán)格禁食，靜脈輸液補(bǔ)充能量。

3.結(jié)果

通過對164例老年患者局麻甲狀腺手術(shù)圍術(shù)期實(shí)施循證護(hù)理，做好圍術(shù)期安全管理，使患者對手術(shù)室的環(huán)境和手術(shù)過程有所了解，術(shù)前術(shù)中的緊張焦慮情緒減輕，老年患者能夠更好的配合手術(shù)，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，所有患者均康復(fù)出院。

4.討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，循證護(hù)理在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。通過循證護(hù)理在老年患者在局麻甲狀腺手術(shù)的圍術(shù)期安全管理的應(yīng)用，使患者進(jìn)一步了解甲狀腺疾病，消除心中疑慮，緩解緊張焦慮等不良情緒，以平和的心態(tài)配合手術(shù)，既有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，又增加了老年患者自身的被尊重感，調(diào)動了老年患者在整個手術(shù)過程中的主觀能動性，有利于老年患者術(shù)后恢復(fù)。循證護(hù)理有利于護(hù)理人員及時準(zhǔn)確分析老年患者的病情，制定合理的圍術(shù)期護(hù)理措施，患者更好的配合手術(shù)，縮短手術(shù)時間，減少發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥，提高手術(shù)治療效果。