嚴(yán)余明

目前，人們對糖尿病的發(fā)病機(jī)制尚未徹底摸清。應(yīng)當(dāng)看到，三十余年來，特別是最近十年，對于糖尿病的發(fā)病機(jī)制和臨床治療，均有較大的進(jìn)展和提高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展與時(shí)俱進(jìn)，糖尿病的科研成果碩果累累，均為人類最終探明糖尿病的奧秘縮短了距離，人們終究會弄清糖尿病的“廬山真面目”。到那時(shí)，糖尿病的這個(gè)“惡魔”將迎來根治的曙光。

已知糖尿病的要害是胰島素的絕對不足和相對不足。

絕對不足無疑指的是1型糖尿病，因?yàn)?型糖尿病存在免疫反應(yīng)過程失控而造成胰島β細(xì)胞的破壞。有一系列的證據(jù)表明，1型糖尿病是自身免疫性疾病，因?yàn)樵谛略\斷的1型糖尿病中，幾乎有60%～80%患者在血漿中查出胰島細(xì)胞抗體和胰島素自身抗體。前者直接對抗胰島β 細(xì)胞；后者則直接拮抗胰島素，結(jié)果引發(fā)了1型糖尿病。意大利科學(xué)家通過研究南歐人群發(fā)現(xiàn)，環(huán)境因素有可能導(dǎo)致1型糖尿?。杭丛缙诔霈F(xiàn)濕疹（皮膚慢性類癥）；母乳喂養(yǎng)時(shí)間少于3個(gè)月；母親在妊娠期間感染傳染性疾病。

人們發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病存在遺傳易感性與第6號染色體上的白細(xì)胞抗原之間存在直接聯(lián)系。除了遺傳易感性外，環(huán)境因素對1型糖尿病的發(fā)病也具有肯定影響，主要是指病毒感染，如柯薩奇病毒、?？刹《?、巨細(xì)胞病毒和肝炎病毒等，甚至氣候寒冷因素、食物中的有毒物質(zhì)等與遺傳因素一起交互作用，從而引發(fā)免疫介導(dǎo)的系列反應(yīng)，最終導(dǎo)致胰島β 細(xì)胞損害，于是發(fā)生了1型糖尿病。有關(guān)專家指出，1型糖尿病作為一種自身免疫性疾病，被認(rèn)為是多種易感基因與環(huán)境因素共同作用下的多因素疾病。盡管目前已確認(rèn)1型糖尿病是自身免疫性疾病，但關(guān)于這一自身免疫性疾病的主要發(fā)病機(jī)制目前仍不甚清楚。

2型糖尿病無自身免疫反應(yīng)過程，這是與1型糖尿病發(fā)病機(jī)制的本質(zhì)區(qū)別。人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗和胰島β 細(xì)胞功能受損是引發(fā)2型糖尿病的主要危險(xiǎn)因素，這一危險(xiǎn)因素與遺傳和環(huán)境因素有著不可缺一的內(nèi)外聯(lián)系和互動(dòng)關(guān)系。

人們早已發(fā)現(xiàn)2型糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用的結(jié)果，是2型糖尿病的主要根源。遺傳因素表現(xiàn)為遺傳易感性，是2型糖尿病發(fā)病的決定因素。據(jù)有關(guān)專家研究表明，2型糖尿病有家庭聚集性，同家庭中有5個(gè)以上發(fā)生糖尿病并不少見，有報(bào)道同胞中有38%發(fā)生糖尿病或糖耐量異常，同卵孿生子成長后一個(gè)得糖尿病，另一個(gè)亦在5年后發(fā)生糖尿病的概率幾乎為95%。這說明遺傳因素決定疾病的易感性和共顯性。然而即使在遺傳背景完全一致的單卵孿生子中，糖尿病的共患率也未達(dá)到100%；加之近年來糖尿病發(fā)病率在經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展的國家和地區(qū)幾乎呈現(xiàn)流行趨勢，使得2型糖尿病發(fā)病機(jī)制不能單純用遺傳背景來解釋。

環(huán)境因素強(qiáng)有力的證明是2型糖尿病發(fā)病的外因條件。環(huán)境因素主要包括：肥胖、吸煙、攝食過多、體力活動(dòng)減少、精神壓力過大等。如何理解遺傳因素和環(huán)境因素兩者的關(guān)系，這里打個(gè)比方，可以幫助我們進(jìn)一步認(rèn)識這個(gè)問題。

“遺傳因素”好比槍膛里的子彈，如果不扣扳機(jī)，槍是不會響的，扣了扳機(jī)，槍就響了。這槍膛里的子彈就是內(nèi)因條件，這扣扳機(jī)就是觸發(fā)因素，而多吃、少動(dòng)、肥胖等都是起扣板機(jī)作用的外因條件（即環(huán)境因素）。

所以說，具備遺傳基因的人不是注定要得糖尿病，還要看是否具備環(huán)境因素。唯物辯證法認(rèn)為，外因是變化的條件，內(nèi)因是變化的根據(jù)，外因通過內(nèi)因起作用。雞蛋因得適當(dāng)?shù)臏囟榷兓癁殡u子，但溫度不能使石頭變?yōu)殡u子，因二者的根據(jù)是不同的。由此可以得出這樣結(jié)論：2型糖尿病發(fā)生必須具備遺傳因素加環(huán)境因素，兩者缺一不可。

再早還有人提出“節(jié)約基因?qū)W說”，認(rèn)為糖尿病的流行與全球的肥胖危機(jī)有一定的關(guān)系，現(xiàn)在的生活飲食結(jié)構(gòu)和缺乏運(yùn)動(dòng)是直接原因，而這個(gè)危機(jī)的根源則可追源到新石器時(shí)代，那時(shí)的原始人以狩獵采集為主的生活模式使得有節(jié)約基因的人更能度過饑荒，獲得生存的機(jī)會；而到了物質(zhì)文明高度發(fā)達(dá)的今天，這些節(jié)約基因的功能與優(yōu)越的生活發(fā)生了激烈的沖突，導(dǎo)致糖尿病的患病率迅速上升?？梢?型糖尿病的發(fā)病絕不是單一因素，而是具有十分復(fù)雜的多種因素共同作用的結(jié)果。

當(dāng)糖尿病確診后，除1型糖尿病外，醫(yī)生有時(shí)并不馬上給你使用降糖藥，而是首先要求你控制飲食，并要求你定時(shí)定量參加體育活動(dòng)。當(dāng)控食與體育運(yùn)動(dòng)一個(gè)月后，仍不足以使血糖降到正?；蚪咏r(shí)，醫(yī)生才開始給你服藥。

積極治療糖尿病的目的是防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，維持良好的健康和勞動(dòng)能力，以及生活自理能力，延長壽命及降低病死率。因此，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、長期治療、達(dá)標(biāo)治療和個(gè)體化治療。故要求每一位患者能做到“嘴不饞，心不煩，身不懶”。這是筆者的老師生前在查房時(shí)經(jīng)常對糖尿病患者說的一句話。

半個(gè)世紀(jì)前美國有位學(xué)者把治療糖尿病比喻成駕馭一輛三匹馬拉的戰(zhàn)車，俗稱“三駕馬車”。這“三匹馬”分別為飲食治療、胰島素治療和運(yùn)動(dòng)治療。也就是說飲食治療是基礎(chǔ)，是糖尿病治療的“轅馬”。1996年又提出糖尿病“五項(xiàng)措施”的治療原則，也就是眾所周知的“五駕馬車”，即“飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、糖尿病教育和自我血糖監(jiān)測”，并強(qiáng)調(diào)五種方法相輔相成，缺一不可。

值得強(qiáng)調(diào)的是，精神治療對于血糖控制也具有重要的作用。