王麗

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

主動脈瓣狹窄是老年人常見的瓣膜性心臟病。當(dāng)患者出現(xiàn)心衰后病情將急劇惡化甚至發(fā)生猝死，主動脈瓣置換術(shù)是唯一可以延長生命的治療手段，但約有30%的主動脈瓣狹窄的患者因為多種原因失去了手術(shù)的機會。國際上于2002年開始，針對不能進行開胸手術(shù)的患者應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（Transcatheter Aortic Valve Implantation 簡稱 TAVI）,然而這種介入手術(shù)的操作非常復(fù)雜，需要心臟內(nèi)科、心臟外科、醫(yī)學(xué)影像科室、麻醉科和重癥監(jiān)護等多科室的團結(jié)協(xié)作[1]，事先制定周密的診治計劃方可實行。我院心內(nèi)科于2018年4月10日對1 例主動脈瓣重度狹窄患者通過股動脈行導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)，現(xiàn)將護理體會匯報如下。

1 病例簡介

患者，女，65 歲，主因入院前2年無明顯誘因出現(xiàn)間斷胸悶憋氣，活動后加重需靜臥休息后可緩解并伴全身乏力感，體力明顯下降，由門診收入院。入院前冠狀動脈造影結(jié)果顯示未見明顯狹窄，心臟超聲提示主動脈瓣鈣化并重度狹窄，EF60%,主動脈瓣跨瓣壓差98 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）,跨瓣流速 496 cm/s。既往高血壓病史6年余，血壓最高達(dá)180/110 mmHg，服用降壓藥物血壓控制在110/65 mmHg 左右，入院后查體：心率90 次/分，主動脈瓣聽診區(qū)及主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及收縮期噴射樣雜音4/6 級，心功能Ⅲ～Ⅳ級（NYHA）。入院后患者夜間間斷出現(xiàn)喘息提示心功能逐漸減退，病情危重，應(yīng)積極處理主動脈瓣狹窄。經(jīng)醫(yī)生評估，患者及家屬決定選擇介入換瓣手術(shù)。

2 護理

2.1 心理護理 患者病程長遷延不愈，又因近兩年稍事活動后即出現(xiàn)喘憋癥狀而備受困擾，擔(dān)心自己隨時會出現(xiàn)意外，拖累子女且此次微創(chuàng)手術(shù)若不成功會加重家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；家屬除擔(dān)心手術(shù)中患者會受很大的創(chuàng)傷痛苦外，還顧慮手術(shù)若失敗會對患者造成更大的傷害，因此術(shù)前患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)比較重。針對患者的情況，科內(nèi)委派一名經(jīng)驗豐富的護士及時與患者及家屬溝通，向他們詳細(xì)介紹手術(shù)目的，講解手術(shù)過程，重點說明介入手術(shù)與外科手術(shù)相比的優(yōu)勢以及對患者的益處，解答患者及家屬對手術(shù)的疑問，消除患者的思想顧慮及緊張恐懼的心理。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 經(jīng)皮行主動脈瓣置換術(shù)為近年來國內(nèi)的新興技術(shù)，為保障患者的手術(shù)安全，術(shù)前以我科為主體聯(lián)合心臟外科、心臟超聲室、麻醉科、導(dǎo)管室、護理部等多部門進行術(shù)前討論制定手術(shù)計劃。

2.2.1 術(shù)前予以血、尿、便常規(guī)，血生化，出凝血功能等常規(guī)化驗檢查；患者還需行二維超聲心動檢查，為更準(zhǔn)確的選取生物瓣膜的型號規(guī)格做準(zhǔn)備；查血型，并合血備用；備皮：自頸部向下至大腿上1/3 處（包括會陰部），兩側(cè)至腋中線，尤其是兩側(cè)腹股溝處；術(shù)前1日予抗生素皮試，記錄藥品的名稱，批號，規(guī)格；術(shù)前12 小時禁食水；術(shù)日晨予帶有測量中心體溫探頭的導(dǎo)尿管導(dǎo)尿并保留尿管；術(shù)日晨在雙下肢踝關(guān)節(jié)以上選取較粗靜脈分別予以18 號留置針穿刺并保留備用，并遵醫(yī)囑給予生理鹽水500 mL 靜脈點滴補液及腎臟水化治療。

2.2.2 導(dǎo)管室備好搶救物品及藥品并保證各個儀器功能良好，放于易取處，其中備至少四道以上的注射泵，以便麻醉給藥使用及預(yù)防術(shù)中血壓過低予以藥物靜脈泵入時使用。因手術(shù)過程中會將血壓降低到目標(biāo)血壓（收縮壓<60 mmHg），所以還需備40 支多巴胺注射液以應(yīng)急之用，同時備50 mg 魚精蛋白注射液。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 管路的護理 將患者自導(dǎo)管室安全接回監(jiān)護室，予平臥位注意保留右側(cè)鎖骨下深靜脈置管通暢并妥善固定不可扭曲打折，繼續(xù)遵醫(yī)囑予以靜脈補液治療。于術(shù)后第2日遵囑拔除尿管后患者可自行排尿，第3日遵醫(yī)囑拔除深靜脈置管，未出現(xiàn)管路相關(guān)性感染。

2.3.2 生命體征的監(jiān)測 連接心電、血壓、呼吸及血氧飽和度監(jiān)護，測量生命體征并記錄。注意患者有無心率減慢或傳導(dǎo)阻滯，因有90%以上的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在TAVI 術(shù)后1 周內(nèi)[2]，該患者術(shù)畢返回CCU心電監(jiān)護示：竇性心律，心率 65 次/分，血壓 127/75 mmHg，術(shù)后第3日復(fù)查心電圖提示間斷出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯伴有I 度房室傳導(dǎo)阻滯，心率70 次/分，及時通知醫(yī)生，會診后考慮與術(shù)后主動脈瓣周圍組織水腫有關(guān)，未予特殊處理繼續(xù)密切觀察心電圖變化，患者術(shù)后至出院后1 周隨訪均無心前區(qū)不適主訴，心率波動于63～72 次/分，心電圖于術(shù)后第10日復(fù)查提示為竇性心律，完全性左束支阻滯，心率68 次/分。

2.3.3 術(shù)后麻醉的護理 患者術(shù)中應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉術(shù)畢清醒后返回監(jiān)護室，3 小時后拔除鼻咽通氣道，未訴不適，于術(shù)后第2日患者主訴惡心，食欲減退，考慮與麻醉后的個體反應(yīng)有關(guān)，給予患者清淡半流質(zhì)易消化飲食并遵囑加用調(diào)節(jié)胃腸功能藥物，患者術(shù)后第3日主訴不適癥狀緩解。

2.3.4 傷口的護理 患者返回CCU 后予以平臥位24小時，雙下肢制動6 小時，密切觀察患者雙側(cè)股動脈穿刺處、左側(cè)橈動脈穿刺處、頸內(nèi)靜脈穿刺處的傷口有無滲血滲液，觸摸雙側(cè)足背動脈的搏動情況及皮溫情況，患者術(shù)后第2日更換傷口敷料，無滲血滲液，術(shù)后第3日遵囑鼓勵患者床上活動，術(shù)后第4日協(xié)助患者床邊活動。

2.4 康復(fù)指導(dǎo) 囑患者術(shù)后1 周門診復(fù)查，此期間按時服藥不可隨意增減藥物，若有不適隨時就診；每日監(jiān)測血壓及血糖并記錄；準(zhǔn)確按時服用抗凝抗栓藥物，若出現(xiàn)牙齦出血，鼻衄，不必緊張及時與主管醫(yī)生聯(lián)系；告知患者出院后活動量需循序漸進注意勞逸結(jié)合，不可過度勞累，保證患者術(shù)后的健康恢復(fù)。

3 小結(jié)

經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)運用于高齡、合并癥多、體質(zhì)虛弱不能耐受外科手術(shù)的主動脈瓣重度狹窄患者。此例患者術(shù)前聯(lián)合相關(guān)部門做好手術(shù)計劃、進行手術(shù)步驟推演，使每個部門都了解自己的任務(wù)；護士做好術(shù)前物品藥品的全面準(zhǔn)備，術(shù)后注意患者管路、傷口、生命體征、心電圖等方面的監(jiān)測觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，指導(dǎo)患者出院后的飲食、用藥觀察、運動方法等，提高治療效果。