史玉玲

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院皮膚科，上海 200072)

銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導的慢性、復發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，其典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布，無傳染性，治療困難，常罹患終身。銀屑病的病因涉及遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素，通過以T淋巴細胞介導為主、多種免疫細胞共同參與的免疫反應引起角質形成細胞過度增殖或關節(jié)滑膜細胞與軟骨細胞發(fā)生炎癥。中醫(yī)認為其多屬血分熱毒熾盛，營血虧耗，瘀血阻滯，化燥生風，肌膚失養(yǎng)。銀屑病的治療方案應根據(jù)患者癥狀確定，輕度以外用治療為主，中重度可使用系統(tǒng)治療，對傳統(tǒng)系統(tǒng)性藥物治療效果欠佳的患者可適當選擇靶向生物制劑治療。銀屑病的治療目的以控制癥狀、改善患者生活質量為主。2018版指南是在前兩版中國銀屑病診療指南的基礎上進行的補充和修訂。

2018版中國銀屑病診療指南在2014版專家共識的基礎上，參考了國內外最新指南，并結合我國國情，新指南從銀屑病的定義、流行病學、診療現(xiàn)狀、病因及發(fā)病機制，診斷、分型與分期，嚴重度分類，治療(包括系統(tǒng)治療、局部治療)等方面進行了詳細敘述，特別對發(fā)展較快的生物制劑治療銀屑病進行了更新[1]。在銀屑病的診斷方面，新指南在2014版的基礎上增加了中醫(yī)辨證診斷。新指南認為，從中醫(yī)的角度來看，銀屑病的基本證型包括血熱證(見于進行期，以炎癥為主)、血瘀證(見于靜止期，以增生為主)、血燥證(見于退行期，以皮膚屏障功能障礙為主)、熱毒熾盛證(見于紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型)、濕熱蘊結證(見于局限性膿皰型)和風濕痹阻證(見于關節(jié)病型)。各證型間可互相轉化、演變、兼具。

在對銀屑病嚴重程度的分類上，主要通過體表受累面積(BSA)、皮膚病生活質量指數(shù)(DLQI)這2個指標進行評估。與2014版指南不同的是，新指南將BSA<3%，疾病甚少影響患者生活質量，基本無需治療，DLQI在2～5分定義為輕度；BSA 3%～10%，疾病影響生活，患者期望治療能改善生活質量，DLQI在6～10分定義為中度；BSA>10%，疾病極大地影響生活質量，患者情愿接受會影響生活質量的不良反應以緩解或治療疾病，DLQI>10分定義為重度。而2014版指南將BSA<2%定義為輕度，BSA 2%～10%定義為中度，BSA>10%定義為重度。

新指南還對銀屑病共病進行了詳細介紹。指南提出，銀屑病不僅是一種皮膚病，更是一種系統(tǒng)性疾病。特別是中、重度患者，可罹患高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征、克羅恩病和動脈粥樣硬化性心血管疾病等系統(tǒng)性疾病。其他銀屑病共病還包括銀屑病性關節(jié)炎、高血壓、非酒精性脂肪性肝病、慢性腎臟疾病、惡性腫瘤、感染、自身免疫性疾病、精神、情緒障礙和牙科損害等。因此，對于疑似有共病的患者，應當采取多學科合作(MDT)的綜合管理措施，與其他科的醫(yī)生會診并共同制定治療方案，優(yōu)化銀屑病治療方案及治療效果。

銀屑病的常用外用藥物包括潤膚劑、保濕劑、維生素D3衍生物、維A酸類、糖皮質激素、鈣調磷酸酶抑制劑、抗人白介素8單克隆抗體和焦油制劑等。系統(tǒng)治療藥物包括甲氨蝶呤(Methotrexate, MTX)、環(huán)孢素(Cyclosporine A, CsA)、維A酸類和生物制劑。對于不同類型的銀屑病，2018版指南也給出了相應的治療建議。對于點滴型銀屑病，主要以外用藥或光療為主。對于斑塊型銀屑病，輕度患者以局部治療為主，中重度患者需系統(tǒng)治療或光療。對于紅皮病型銀屑病，多需系統(tǒng)治療。對于泛發(fā)性膿皰型銀屑病，可選維A酸類、MTX、CsA和生物制劑等，局部用藥以保護為主。對于關節(jié)病型銀屑病，則應根據(jù)關節(jié)損害的類型和嚴重程度選用非甾體類抗炎藥、MTX和生物制劑等。

在中醫(yī)治療方面，新指南認為，輕中度銀屑病以中醫(yī)內治法為主，重度/膿皰型/紅皮病型/關節(jié)病型銀屑病推薦中西醫(yī)結合治療。點滴狀/斑塊狀銀屑病在進行期以清熱涼血為主，靜止期、退行期以養(yǎng)血潤燥、活血化瘀為主；紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病治以瀉火解毒；局限性膿皰型銀屑病治以清熱利濕解毒；關節(jié)病型銀屑病治以祛風除濕通絡。

新指南對生物制劑治療銀屑病的推薦用法及劑量進行了詳細闡述。依那西普(etanercept)的推薦用法為25mg每周2次或50mg每周1次，通過皮下注射給藥[2]。兒童(4～17歲)用藥劑量為每周0.8mg/kg[3]。一般于給藥后1～2個月起效，治療停止后病情仍有繼續(xù)改善的可能。英夫利西單抗(infliximab)的推薦用法為5mg/kg，分別在0、2、6周給藥，此后每8周給藥1次，通過靜脈輸注給藥。一般于給藥2周后即可產(chǎn)生療效，通常于第10周時達到最佳療效[4-5]。阿達木單抗(adalimumab)的推薦用法為起始劑量80mg，第2周40mg，以后每2周40mg，通過皮下注射給藥。治療后2周即顯效，一般于12～16周達到最佳療效[6-7]。烏司奴單抗(ustekinumab)的推薦用法為第0和4周，45mg(體質量≤100kg)或90mg(體質量>100kg)，此后每12周重復用藥1次，若療效欠佳，可增加用藥劑量或者每8周用藥1次，通過皮下注射給藥[8-9]。目前國內正在進行司庫奇尤單抗(secukinumab)的Ⅲ期臨床試驗。其推薦用法為第0、1、2、3、4周300mg，之后每月1次300mg維持，通過皮下注射給藥[10]。

新指南指出，銀屑病治療方案的選擇旨在有效控制疾病、降低藥物毒副作用和提高患者依從性。在此原則下，針對個體制訂基于各種治療藥物/手段(如外用藥物、系統(tǒng)藥物和光療等)的序貫、聯(lián)合或替換療法。針對各型銀屑病包括點滴型銀屑病、斑塊型銀屑病、紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病、關節(jié)病型銀屑病的治療以及特殊部位包括頭皮銀屑病、甲銀屑病、反向銀屑病，特殊人群銀屑病包括兒童銀屑病、孕婦和哺乳期婦女銀屑病、老年人群銀屑病的治療進行了詳細的論述。

新指南增加了以患者為中心的心理治療、疾病管理與預防等內容。銀屑病也是一種心身性疾病，心理因素在銀屑病的誘發(fā)、發(fā)展及治療中具有重要作用，多數(shù)銀屑病患者常表現(xiàn)為焦慮、緊張、抑郁、自卑等心理，銀屑病反復、遷延的特點導致部分患者對治療失去信心，進而中斷治療，致使焦慮煩躁等心理反應進一步加重病情。心理治療可以減輕或消除患者身體癥狀，改善其心理精神狀態(tài)，適應家庭、社會和工作環(huán)境。新指南推薦了四種心理治療方法，包括健康宣教干預、護理服務干預、特定心理干預、系統(tǒng)性心理干預等。

新指南強調了銀屑病患者教育的重要性和迫切性。首先，要讓患者認識到銀屑病是一種慢性疾病，雖然嚴重影響生活質量但無傳染性；若能及早、合理治療，可提高生活質量，一般不危及生命。其次，要讓患者相信科學，充分認識到銀屑病是由不良生活習慣、心理壓力、感染或環(huán)境因素誘發(fā)/加重的疾病，不要聽信偏方、盲目尋求根治。再次，要對患者進行有針對性的健康管理，倡導健康的生活方式，鼓勵患者到當?shù)蒯t(yī)院的銀屑病門診就診，進入隨訪隊列，接受個體化的治療和健康教育。同時全社會應該加強銀屑病的科普宣傳，讓大眾知曉銀屑病是一種無傳染性的慢性疾病，給予患者理解和尊重，消除患者的心理顧慮。雖然銀屑病有遺傳因素存在，但現(xiàn)有的研究并未指出其遺傳的必然性。

綜上所述，2018版銀屑病診療指南認為，對于銀屑病的治療，應當以控制和穩(wěn)定病情、減緩向全身發(fā)展的進程，減輕紅斑、鱗屑、斑塊增厚等加重表現(xiàn)，避免復發(fā)/誘發(fā)加重的因素，減少治療的不良反應，提高生活質量為治療目的；以正規(guī)、安全、個體化為治療原則；建立以患者為中心的疾病管理與預防體系；從系統(tǒng)用藥、外用藥、物理療法、生物制劑、中藥及療法、心理調節(jié)等方面綜合考量，選擇出適合患者的個體化治療方案。