田禮華 付春來 王新

1 天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院疼痛科 （天津 301700）2 天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 （天津 301700）

內(nèi)容提要： 腰椎間盤突出屬于骨科疾病中發(fā)病率較高的一種，隨著人們生活習(xí)慣的不斷變化，腰椎間盤突出患者的發(fā)病率也在逐年上升。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，針對腰椎間盤突出的治療效果也有所提升，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是其臨床治療中應(yīng)用效果的較好的治療方式，相關(guān)手術(shù)操作也越來越成熟，與傳統(tǒng)手術(shù)相比之治療效果更佳、手術(shù)操作中對患者造成的創(chuàng)傷較小且對脊柱的穩(wěn)定性更佳。本文主要對經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展?fàn)顩r、技術(shù)操作以及臨床效果等進(jìn)行了詳細(xì)分析，以期為相關(guān)工作提供參考意見。

腰椎間盤突出癥是腰腿疼疾病中發(fā)病率較高的一種，嚴(yán)重影響著患者的正常生活及工作，部分患者經(jīng)臨床治療后各類癥狀有顯著改善，部分患者需要實施手術(shù)進(jìn)行治療，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，腰椎間盤突出的手術(shù)也在不斷創(chuàng)新和完善，目前臨床應(yīng)用的主要有兩種[1-3]，一種是傳統(tǒng)手術(shù)，另外一種是微創(chuàng)手術(shù)，即經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，兩種手術(shù)方式相比來看微創(chuàng)手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷更小、出血量更少、恢復(fù)速度更快，且患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，臨床應(yīng)用效果更佳。

1.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀

手術(shù)療法是腰椎間盤突出臨床治療中較常用的手術(shù)方式，隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，相關(guān)手術(shù)類型也越來越多，腹腔鏡、胸腔鏡以及椎間盤鏡在腰椎間盤突出患者治療中的應(yīng)用起到了一定的治療效果，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是在以上各類手術(shù)方式基礎(chǔ)上優(yōu)化后的手術(shù)方式。有關(guān)腰椎間盤突出患者手術(shù)報道中使用的手術(shù)方式為后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤切除術(shù)，該手術(shù)方式便是椎間盤鏡技術(shù)的前身，該技術(shù)在腰椎間盤突出患者臨床治療中的應(yīng)用能夠有效降低小脊柱后路手術(shù)對患者造成的傷害[4-6]。隨著內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷深入，相關(guān)手術(shù)系統(tǒng)也越來越成熟，全面實現(xiàn)了腰椎間盤髓核摘除術(shù)，且手術(shù)安全性也有了顯著的提升。經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)在腰椎間盤突出患者治療中的應(yīng)用主要是對患者部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行切除，切除完成后從硬膜外腔向椎間盤內(nèi)部遞進(jìn)，將椎間盤組織進(jìn)行切除，該手術(shù)方式在實際實施中不會受到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的影響，能夠?qū)ψ祪?nèi)神經(jīng)起到減壓效果。

2.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在臨床中的最初主要應(yīng)用在包容性腰椎間盤突出癥患者的臨床治療中，隨著相關(guān)臨床研究的不斷深入，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在臨床治療中的適應(yīng)證也越來越多，能夠通過椎管將突出位置以及髓核進(jìn)行摘除，既能夠改善患者腰椎間盤突出情況，同時可以對患者骨性狹窄情況進(jìn)行一定調(diào)整。有關(guān)臨床研究中指出，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用能夠解決大部分腰椎間盤疾病情況[7-10]。臨床治療中可根據(jù)患者的病灶位置選擇內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)技術(shù)或者經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)，大部分極外型椎間盤、包容性椎間盤以及椎間孔外突出型患者臨床治療中常用的手術(shù)方式為內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)技術(shù)，而椎間孔內(nèi)側(cè)、中央型髓核以及伴有椎間孔狹窄患者臨床治療中常用的手術(shù)方式為經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)。除此之外，針對椎間隙感染、復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥以及腰椎退化性疾病合并坐骨神經(jīng)痛臨床治療中經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)也顯示出了優(yōu)質(zhì)的臨床治療效果。

3.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在臨床操作中的實際操作

隨著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床操作技術(shù)也越來越成熟，其在臨床治療中主要側(cè)重于對椎間盤壓迫情況的緩解，在臨床應(yīng)用中穿刺的入路位置主要在后側(cè)棘突旁開11～14cm位置，且穿刺深度需控制在突出物的中間位置，及靶點位置。其在臨床操作過程中的技術(shù)技巧如下：對上關(guān)節(jié)突位置進(jìn)行打除時需要防止對神經(jīng)根以及硬膜位置造成損傷[11-13]，僅有第一級套筒可以放置在椎間隙之外，剩余各級套筒則不可放入椎間隙之中，需要放置在稍后位置，能夠抵達(dá)突出位置便可，防止套筒的壓力過大對髓核的位置造成影響。如患者存在髓核脫出情況，需要適當(dāng)調(diào)整造影方式，增加美藍(lán)的注射量以及藥物濃度，確保髓核能夠達(dá)到染色效果；實際手術(shù)中可以通過射頻方式將患者髓核組織進(jìn)行消融，同時實施椎間盤成形術(shù)，如患者椎間盤存在鈣化情況，則需使用環(huán)踞配合進(jìn)行手術(shù)切除。

當(dāng)前臨床中經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)主要在C形臂X線機(jī)透視下實施，也有少部分在CT引導(dǎo)下實施，其在臨床實施中的手術(shù)效果較好，且精準(zhǔn)性更高，但是CT在實際手術(shù)輔助中會增加手術(shù)時間，導(dǎo)致該手術(shù)方式在實際臨床應(yīng)用中難以進(jìn)行廣泛推廣[14,15]。另外，臨床治療中經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在臨床治療中患者的手術(shù)體位大多為仰臥位，另有部分患者在手術(shù)中的手術(shù)體位為健側(cè)臥位，有關(guān)研究中指出，健側(cè)臥位手術(shù)位在臨床手術(shù)中的應(yīng)用能夠促進(jìn)患者患側(cè)椎間孔的開放，能夠有效提升手術(shù)安全性，但是在實際手術(shù)中也存在一定的弊端，僅能夠?qū)紓?cè)位置進(jìn)行操作，如患者雙側(cè)椎間盤均存在突出情況則不適合此項手術(shù)方式，仍需采取仰臥位。

4.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的臨床治療效果

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥臨床治療中的治療效果與手術(shù)醫(yī)生的操作能力以及手術(shù)經(jīng)驗等有非常密切的關(guān)系，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用能夠有效改善患者下肢麻木及疼痛情況，臨床治療效果顯著，同時能夠有效改善患者椎管骨性狹窄狀況，且手術(shù)中對患者造成的創(chuàng)口較小，術(shù)中出血量較少，且術(shù)后恢復(fù)效果較好，能夠促進(jìn)患者的預(yù)后恢復(fù)。

5.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出患者治療中的優(yōu)勢及缺點

臭氧、射頻以及激光技術(shù)是腰椎間盤突出治療中常用的手術(shù)方式，各類手術(shù)方式在臨床治療中的作用主要是為了緩解椎間盤內(nèi)的壓力，使腰椎中的突出部分回縮至椎管內(nèi)部[16,17]，緩解對腰椎造成的壓力，達(dá)到解除患者疼痛及麻木等情況，但是此類治療方式在臨床應(yīng)用中的根治效果有限，患者很容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。相比較來看經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤治療中的應(yīng)用通過對突出椎間盤進(jìn)行摘除能夠從根本上緩解患者神經(jīng)根受壓情況，降低患者復(fù)發(fā)率，能夠有效替代各類開放性手術(shù)。但是其在實際應(yīng)用過程中也會出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，常見的主要有出血、殘余髓核壓迫、神經(jīng)根損傷以及硬膜損傷等情況[18-20]，雖然在臨床應(yīng)用中并發(fā)癥的發(fā)生率不高，但是仍然會對患者預(yù)后恢復(fù)造成一定的影響。且患者實施手術(shù)后由于髓核的摘除也會對患者腰椎結(jié)構(gòu)造成一定的破壞，加速患者椎體的退變，導(dǎo)致出現(xiàn)其他病變情況。

6.結(jié)束語

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥患者臨床治療中的作用主要是緩解患者椎間盤骨性狹窄情況，摘除患者椎間盤髓核，達(dá)到椎融合的效果，但是在臨床應(yīng)用中操作難度較大，對于臨床醫(yī)生的操作能力以及技術(shù)水平要求比較高，手術(shù)實施中的透視次數(shù)比較多，需要全面掌握患者的基本情況，采取相適合的操作方式。隨著相關(guān)研究技術(shù)的不斷發(fā)展，相關(guān)技術(shù)在腰椎間盤突出患者治療中的應(yīng)用也會越來越成熟，臨床治療效果也會越來越好。