張玉龍 ，顏明輝 ，吳世偉 ，鮑婷婷 ，任風(fēng)英 ，李躍華

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院老年病中心，北京 100091；2.北京市隆福醫(yī)院，北京 100010；3.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，深圳 518033）

李躍華教授為中國中醫(yī)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所副所長，國家中醫(yī)藥管理局老年病重點學(xué)科帶頭人，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合老年病臨床、科研、教學(xué)30余年，擅長發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢治療抑郁癥，臨床經(jīng)驗豐富，療效顯著，完成國家科技支撐計劃“十一五”攻關(guān)課題“抑郁癥中醫(yī)辨證治療優(yōu)化方案研究”。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將李教授運用欣悅5號治療抑郁癥的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 抑郁癥的病機與證型

1.1 病機 抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征。目前多將抑郁癥歸入“郁證”范疇，認(rèn)為抑郁癥乃情志不遂所致，病位以肝、心為主，初始病機表現(xiàn)為氣機失調(diào)[1]。李教授認(rèn)為抑郁癥中醫(yī)病機的關(guān)鍵是肝氣郁滯、脾氣郁結(jié)導(dǎo)致氣機不暢，進一步引起氣血陰陽失和、臟腑功能失調(diào)[2]。

1.2 證型 其證候的演變是由實證→虛實夾雜證→虛證的演變過程，實證階段包括肝郁氣滯，虛實夾雜階段包括肝郁脾虛、肝郁痰阻，虛證階段包括心脾兩虛、心腎不交。同時李躍華教授在老年病科門診和病房的臨床病例研究中發(fā)現(xiàn)這5種證型的分布頻率為：肝郁氣滯型（18.57%）、肝郁脾虛型（18.57%）、肝郁痰阻型（18.10%）、心脾兩虛型（15.24%）、心腎不交型（29.52%）[3]。其中心腎不交型占的比例最多，李教授認(rèn)為這也符合老年期抑郁癥的臨床特點，其病久遷延，從實轉(zhuǎn)虛，日久及腎，陰陽失調(diào)，逐漸發(fā)展為心腎不交證；或患者稟賦不足，腎陰素虧；或虛勞久病，耗傷腎陰；或老年體弱，陰液自虧皆可導(dǎo)致腎陰虛證，而腎陰虛日久不能上濟心火，繼而發(fā)展為心腎不交證，其主要病機為腎陰不足、心火虛亢。臨床表現(xiàn)可見主癥：多愁善感，易哭善太息，情緒低落，抑郁悲觀厭世，思維遲緩或思維困難，動作減少或遲緩或多動，睡眠障礙，焦慮、易激動。伴隨癥狀：情緒低落，心悸，健忘，心煩失眠，多夢，五心煩熱，遺精，腰膝酸軟，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)[2]。

2 欣悅5號的組成、功用、方義、驗案

2.1 組成 欣悅5號為李躍華教授自擬方劑，用之治療心腎不交型抑郁癥獲效甚佳。藥物組成：淫羊藿、知母、黃柏、當(dāng)歸、巴戟天、仙茅、酸棗仁、合歡皮、刺五加、五味子、川芎、石菖蒲、遠(yuǎn)志、柴胡等。

2.2 功用 滋陰補腎，平調(diào)陰陽。

2.3 方義

2.3.1 君藥 欣悅5號由二仙湯加減化裁而來，二仙湯出自《中醫(yī)方劑臨床書冊》，由仙茅、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、黃柏、知母組成。在繼承二仙湯的基礎(chǔ)上，李教授認(rèn)為心腎不交型抑郁癥的病機當(dāng)以腎陰虛為主要矛盾。刺五加在《名醫(yī)別錄》中記載：“補中益精……強志意?！痹凇侗静菰傩隆分杏涊d：“養(yǎng)腎益精?！卑完煸凇睹t(yī)別錄》中記載：“補五勞，益精?！痹凇侗静輦渌帯分杏涊d：“補腎益精，治五勞七傷。”巴戟天在二仙湯原方中取其補腎精、溫腎陽的功效，寓有“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意；故兩藥合用補腎益精，且兩藥為緩補之品不至溫燥傷陰。知母滋腎陰清虛火，配伍黃柏清相火，兩藥同用可謂釜底抽薪。刺五加、巴戟天、黃柏、知母為君藥，共奏滋腎陰、清虛火之功。

2.3.2 臣藥 肝腎同源，若腎陰不足，則肝陰難全，故加當(dāng)歸、酸棗仁、川芎以補肝血、養(yǎng)肝陰、順肝用；腎陰與腎陽互根互用，腎陰不足，則腎陽日久必受波及，方中配以仙茅、淫羊藿，兩藥為補腎壯陽之品。因此方中以當(dāng)歸、酸棗仁、川芎、仙茅、淫羊藿為臣藥以達補肝陰、養(yǎng)肝血、順肝用、補腎陽之用。

2.3.3 佐藥 合歡皮在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“安五臟，和心志，令人歡樂無憂?！薄侗静萸笳妗分杏涊d：“令五臟安和，神氣自暢。”故合歡皮可達解郁安神之效；遠(yuǎn)志在《藥性本草》記載：“安魂魄，令人不迷?！薄睹t(yī)別錄》記載：“定心氣，止驚悸?！惫嗜∵h(yuǎn)志寧心安神之功；石菖蒲在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載具有“開心孔，補五臟，通九竅……不忘，不迷惑……”在《重慶堂隨筆·卷下》記載：“舒心氣，暢心神，怡心情，益心志……宣心思之結(jié)而通神明?！惫适牌延虚_竅安神之用。欣悅5號方中用合歡皮、石菖蒲、遠(yuǎn)志3藥共為佐助之藥，可增強解郁開竅、寧心安神功效。

2.3.4 使藥 李教授認(rèn)為氣機不暢乃抑郁癥的基本病機，其中肝郁氣滯尤為突出，故疏肝解郁法當(dāng)貫穿首尾，方中用柴胡疏肝解郁，入肝經(jīng)；五味子入心、腎兩經(jīng)，能下滋腎陰，又有養(yǎng)心陰而寧心安神的作用，故有補腎寧心之功[4]，方中以柴胡、五味子為使藥，起到交通心腎、疏肝解郁作用。

3 驗案舉例

3.1 驗案1 患者女性，75歲，2017年9月12日初診。患者40余年前，常因工作不順等原因感到心情低落、悶悶不樂，認(rèn)為前途暗淡，常獨自哭泣，在北京市第六醫(yī)院診斷為抑郁癥，給予曲舍林口服，癥狀有所改善；患者近1個月來，再次出現(xiàn)心境低落、乏力感明顯，下午時癥狀略有好轉(zhuǎn)，為求中醫(yī)治療，前來本科就診。現(xiàn)癥見：心境低落、情緒抑郁，乏力，口干，偶有心悸，睡眠淺，多噩夢，夜間常盜汗伴五心煩熱，納尚可，大小便調(diào)，舌紅少津，脈沉細(xì)，舌底脈絡(luò)迂曲。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證，心腎不交型。治法：滋陰補腎，平調(diào)陰陽。處方：刺五加20 g，巴戟天 15 g，知母 15 g，黃柏 12 g，當(dāng)歸 30 g，酸棗仁 30 g，川芎 15 g，淫羊藿 15 g，仙茅 15 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲 10 g，合歡皮 30 g，香附 10 g，五味子10 g，黨參 20 g，貫葉金絲桃 10 g，生龍齒 15 g，丹參30 g，石斛 10 g，麥門冬10 g。14劑，每日 1 劑，分早晚溫服。2017年9月26日2診，患者訴大便不成形，睡眠時間較前延長1~2 h，口干、噩夢、盜汗、五心煩熱癥狀減輕；在初診處方的基礎(chǔ)上去石斛、麥門冬、丹參加山藥30 g、肉豆蔻10 g、生山楂10 g、紅花10 g，繼服14劑。2017年10月10日3診，患者自訴情緒略有好轉(zhuǎn)，大便成形，乏力、噩夢、盜汗、五心煩熱癥狀改善明顯。在2診處方基礎(chǔ)上減香附加柴胡10 g，繼服14劑。2017年10月24日4診，患者情緒漸佳，乏力、噩夢、盜汗、五心煩熱癥狀基本消除，舌底絡(luò)脈基本正常，在3診處方的基礎(chǔ)上減生龍齒、紅花，續(xù)服14劑，以鞏固療效。

按：本病屬中醫(yī)“郁證”范疇，該患者因長期情志不遂，導(dǎo)致肝郁氣滯，促發(fā)了抑郁癥的初始病機，隨著疾病的反復(fù)遷延，逐漸累及腎臟，出現(xiàn)心腎不交證型，患者腎陰虛可出現(xiàn)夜間盜汗伴五心煩熱，腎陰不能上濟心火，心火虛亢表現(xiàn)為睡眠淺、多噩夢、口干、偶有心悸心慌癥狀；同時患者心境低落、情緒抑郁、時感乏力、脈象沉細(xì)，結(jié)合《素問·生氣通天論》記載：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！惫驶颊哧枤獠蛔阋噍^明顯。此外，抑郁癥病史多纏綿，容易反復(fù)，導(dǎo)致久病入絡(luò)，在臨床中李教授亦注重舌診，認(rèn)為表里、寒熱、虛實、氣血瘀暢皆在舌象上有所體現(xiàn)，臨床不可不細(xì)察之，如該患者舌底脈絡(luò)迂曲，當(dāng)佐以行氣活血之品。因此該患者治療當(dāng)以滋陰補腎、平調(diào)陰陽為法。初診處方是在欣悅5號方中加入黨參以補氣扶正為目的，改善患者氣虛乏力；同時加石斛、麥門冬加強滋陰清虛熱的作用；加丹參以活血化瘀、清心除煩；將基礎(chǔ)方中柴胡調(diào)整為香附，取其“氣病之總司”，增強疏肝行氣功效；貫葉金絲桃有專病專藥之意，同時有疏肝解郁功效。2診處方的調(diào)整是考慮到石斛、麥門冬、丹參可能藥性偏寒，導(dǎo)致患者大便不成形，加上山藥、肉豆蔻健脾補腎、溫中澀腸，加生山楂、紅花增強活血力度，同時使藥性偏溫。3診處方的調(diào)整考慮到患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)，肝郁漸舒，所以換柴胡，以防疏肝過猶不及。4診處方考慮到患者睡眠、噩夢明顯改善，而生龍齒為金石類藥物，常服必定礙胃，故去之。紅花祛瘀力強，久服有耗氣之弊，故去之。

3.2 驗案2 患者女性，63歲，2018年3月6日初診?；颊?年前因老伴去世后情緒間斷低沉，曾在當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院診斷為抑郁癥，近3個月來，患者睡眠質(zhì)量差，夜間需要小便3~4次、量少，白天常有一陣陣烘熱汗出，時感疲勞，神情恍惚，現(xiàn)癥見：情緒低落，心中煩悶，常感腰膝酸軟，腹脹便秘，納尚可，眠差，夜尿頻，每晚3~4次，量少，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，舌下絡(luò)脈迂曲明顯。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證，心腎不交型。治法：滋陰補腎、平調(diào)陰陽。處方：刺五加20 g，巴戟天15 g，知母15 g，黃柏12 g，當(dāng)歸 15 g，酸棗仁 30 g，川芎 15 g，遠(yuǎn)志 10 g，石菖蒲 10 g，合歡皮 15 g，五味子 10 g，柴胡 10 g，黨參 20 g，山藥 20 g，烏藥 10 g，桑螵蛸 10 g，益智仁 10 g，炒梔子 10 g，淡豆豉 10 g，丹參 30 g，紅花10 g，焦檳榔10 g，14劑，每日1劑，分早晚2次溫服。2018年3月20日2診，患者心中煩悶消失，腹脹便秘、烘熱汗出情況改善，尿頻次數(shù)較前減少，每晚2~3次，在初診處方的基礎(chǔ)上減炒梔子、淡豆豉，繼服14劑。2018年4月10日3診，患者仍有飯后腹脹、大便不暢伴兩肋脅痛，烘熱汗出情況基本消失，夜間小便1~2次，在2診處方基礎(chǔ)上減焦檳榔加萊菔子10 g、決明子10 g，繼服14劑。2018年4月24日4診，患者情緒轉(zhuǎn)佳，未訴飯后腹脹，睡眠質(zhì)量改善，夜間小便0~1次，大便每日1次、成形，余癥悉除，舌底脈絡(luò)基本正常。

按：本病屬中醫(yī)“郁證”范疇，該患者既有腎氣不足出現(xiàn)夜尿頻，又有腎陰不足出現(xiàn)的烘熱汗出、腰膝酸軟、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)，而該患者以腎陰虛為主，故當(dāng)謹(jǐn)守病機、靈活加減，初診時去欣悅5號方中臣藥仙茅、淫羊藿減少壯陽溫燥之藥，患者腎虛尿頻合上縮泉丸，心中虛煩合梔子豉湯，患者時感疲勞，加黨參補氣扶正，腹脹便秘加焦檳榔行氣通便，舌底脈絡(luò)迂曲明顯給予丹參、紅花以清心除煩，活血化瘀。3診考慮到患者既有肝郁氣滯又有食積腹脹，故給予萊菔子降氣除脹，決明子清肝通便。

4 總結(jié)與展望

欣悅5號是在辨證論治基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)而成，目前的中藥研究顯示：柴胡、石菖蒲、巴戟天、刺五加、合歡花、遠(yuǎn)志、淫羊藿具有抗抑郁作用[5]。目前在中國獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局正式批準(zhǔn)治療輕中度抑郁癥的中草藥有：疏肝解郁膠囊，由貫葉金絲桃和刺五加組成；巴戟天寡糖膠囊，辨證治療屬腎陽虛的抑郁癥患者[6]。而巴戟天、刺五加正是欣悅5號的重要組成部分。

4.1 治療抑郁癥的5個側(cè)重點 由于抑郁癥其疾病自身特點，患者抑郁情緒短期內(nèi)很難有明顯改善，李教授在臨床中常常在辨證論治的基礎(chǔ)上，還側(cè)重從以下5個方面改善患者病情：1）食欲。2）睡眠。3）大便（便秘、腹瀉）。4）小便。5）疼痛（骨痛、痛經(jīng)）。

4.2 臨床加減化裁 腎陰虛盜汗、口干者，可加山茱萸、醋鱉甲、生石膏；不眠煩躁尤重者，可選煅龍骨、煅牡蠣、生龍齒、珍珠母之類；痹證骨痛日久者可加杜仲、煅龍骨、制草烏、制川烏。

4.3 欣悅5號的其他適應(yīng)癥 欣悅5號臨床應(yīng)用范圍廣泛，例如：抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、焦慮障礙、睡眠障礙、慢性主觀性頭暈、更年期綜合征等，辨證屬心腎不交者常以此方加減化裁，臨床療效確切。