鐘聲 陳洋 張鐵慧 ＊ 楊文峰 尚耀華 徐連春

1 大連市中心醫(yī)院手足外一科 （遼寧 大連 116033）2 大連市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 （遼寧 大連 116033）

內(nèi)容提要： 目的：探討指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣術(shù)后使用肝素抗凝及局部抗炎對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法：自2009年3月～2018年1月應(yīng)用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面142例，共189指，皮瓣面積1.6cm×1.2cm～3.5cm×2.8cm，蒂長(zhǎng)1.8cm～3.2cm。分為兩組，一組采用局部抗炎肝素抗凝，另外一組術(shù)后常規(guī)治療。術(shù)后觀察皮瓣血液循環(huán)和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：常規(guī)組術(shù)后出現(xiàn)皮瓣腫脹28例，淤血12例。術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)皮瓣感染5例。皮瓣壞死2例，為完全壞死?？鼓植靠寡捉M術(shù)后出現(xiàn)皮瓣腫脹4例，淤血2例。術(shù)后1周皮瓣無感染。皮瓣部分壞死1例，無完全壞死。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論：肝素抗凝聯(lián)合局部抗炎法提高了皮瓣的存活質(zhì)量，是一種預(yù)防和治療指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣術(shù)后并發(fā)癥的治療方式。

指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣用于修復(fù)手指遠(yuǎn)端軟組織缺損，取得滿意效果[1,2]，臨床上得到廣泛應(yīng)用。但由于皮瓣血運(yùn)非正常生理方向，術(shù)后靜脈回流不暢導(dǎo)致皮瓣水腫，甚至發(fā)生淤血壞死、感染的病例并不少見。目前對(duì)預(yù)防和處理該類型皮瓣發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及其處理相關(guān)研究和報(bào)道較少。近年來我們總結(jié)142例指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣病例術(shù)后治療及其并發(fā)癥處理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

自2009年3月～2018年1月收治了142例（189指）手指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損的患者，均為外傷所致，男102例，女40例，年齡19～78歲，平均32.4歲。食指45例，中指68例，環(huán)指34例，小指22例，同時(shí)兩指損傷20例。指甲有缺損103例；均有指骨或肌腱外露，其中遠(yuǎn)節(jié)指骨部分缺損51例。所有患者均選用非優(yōu)勢(shì)側(cè)指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，其中急診修復(fù)62例。根據(jù)徹底清創(chuàng)后的創(chuàng)面，設(shè)計(jì)的皮瓣面積為1.6cm×1.2cm～3.5cm×2.8cm，蒂長(zhǎng)1.8～3.2cm。

1.2 治療方法

徹底傷口清創(chuàng)后，依據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣。以患指非優(yōu)勢(shì)側(cè)正中切口為皮瓣軸線，距患指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)近側(cè)約0.5cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣以遠(yuǎn)指?jìng)?cè)方做鋸齒狀切口，分離并保護(hù)指神經(jīng)。于深筋膜下切取皮瓣，保護(hù)肌腱表面的腱膜組織。保留指掌側(cè)固有動(dòng)脈周圍筋膜組織寬度約0.5～0.8cm，解剖蒂至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面間斷疏松縫合，皮瓣下置皮片對(duì)口引流[3]。供區(qū)取前臂內(nèi)側(cè)中厚皮片游離植皮修復(fù)，前臂內(nèi)側(cè)供皮區(qū)直接縫合。

1.3 術(shù)后處理及檢測(cè)指標(biāo)

患者術(shù)后處置隨機(jī)分為兩組：常規(guī)組：常規(guī)靜脈抗炎一周、罌粟堿肌注解痙、補(bǔ)液擴(kuò)容?？鼓植靠寡捉M：加用肝素鈉（3125IU），皮下注射，3次/d，使用5d。術(shù)后抗生素靜點(diǎn)抗炎1d。左氧氟沙星滴眼液局部點(diǎn)滴切口1～2滴，術(shù)后5d內(nèi)每30min1次。5d后，每1～2h1次，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，使用至術(shù)后7～10d。每日觀察皮瓣的顏色、腫脹、創(chuàng)面的滲血情況。術(shù)后3d和1周復(fù)查血常規(guī)、凝血常規(guī)、腎功。依據(jù)結(jié)果。及時(shí)調(diào)整藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 分組情況

本組86例患者術(shù)后給予常規(guī)處置，58例術(shù)后給予抗凝局部抗炎處置。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

常規(guī)組術(shù)后出現(xiàn)皮瓣腫脹28例，淤血12例。術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)皮瓣感染5例。皮瓣壞死2例，為完全壞死?？鼓植靠寡捉M術(shù)后出現(xiàn)皮瓣腫脹4例，淤血2例。術(shù)后1周皮瓣無感染。皮瓣部分壞死1例，無完全壞死。常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率為54.65%?？鼓植靠寡捉M并發(fā)癥發(fā)生率為12.07%。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

3.討論

對(duì)于指動(dòng)脈逆行皮瓣修復(fù)手術(shù)來說，皮瓣壞死是其最嚴(yán)重的后果。在導(dǎo)致皮瓣壞死的諸多因素中，其血運(yùn)障礙占有重要位置。由于指動(dòng)脈解剖學(xué)特征，逆行島狀皮瓣的血管蒂并不存在大的動(dòng)脈伴行靜脈。所以皮瓣靜脈回流就只能依靠血管蒂筋膜組織中的“迷宮”靜脈網(wǎng)來完成。迷宮途徑回流能力有限，這是指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣淤血高發(fā)導(dǎo)致壞死的根本原因。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣經(jīng)常術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生腫脹、淤血、靜脈危象。皮瓣靜脈流出受阻時(shí)間超過8h，將導(dǎo)致皮瓣壞死[4,5]。

指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣依據(jù)其獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)，靜脈危象發(fā)生率較高，故應(yīng)引起臨床足夠重視。目前針對(duì)其治療手段較少，臨床常用針刺皮瓣放血減壓，雖然可起到一定緩解作用，但由于操作者經(jīng)驗(yàn)不同容易引起血管蒂損傷、皮瓣感染、增加患者痛苦等。有學(xué)者提出由于其副作用較多，針刺放血只在經(jīng)藥物控制不理想的情況下使用[6]。常規(guī)術(shù)后立即使用肝素抗凝治療，可有效預(yù)防和治療并發(fā)癥發(fā)生。其機(jī)制可能是：①有效抗凝防止皮瓣周圍形成血痂，增加滲血，從而達(dá)到降低皮瓣靜脈回流的負(fù)荷，減輕皮瓣靜脈淤血的發(fā)生；②同時(shí)有效抗凝預(yù)防微循環(huán)中血栓的發(fā)生，極大提高了皮瓣術(shù)后成活率。從術(shù)后觀察、檢查血常規(guī)及血凝常規(guī)結(jié)果來看，術(shù)后早期抗凝對(duì)預(yù)防指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣靜脈危象發(fā)生，提高皮瓣存活質(zhì)量具有良好的作用[7]。

指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)術(shù)后因觀察皮瓣血運(yùn)和皮瓣周圍血痂形成情況。應(yīng)用肝素抗凝后依然出現(xiàn)皮瓣淤血，可能是周圍皮瓣血痂較大并環(huán)繞皮瓣，或者是肝素應(yīng)用時(shí)間較晚或劑量較小?？蓪⑵ぐ曛車栊⌒那谐?，肝素沖洗或濕敷。并且術(shù)中有效放置引流條可預(yù)防這種情況發(fā)生。

為緩解皮瓣腫脹術(shù)后，切口處滲血，極易引發(fā)感染。術(shù)前常規(guī)使用抗生素靜點(diǎn)至術(shù)后1d外，術(shù)后切口處使用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)滴，可極大起到局部有效抗炎作用。每30min點(diǎn)滴1次，具有一定延緩切口干涸，濕潤(rùn)皮瓣，減少血痂形成作用。總結(jié)本科室既往皮瓣感染病例切口滲出液和其他切口化膿性滲出液的菌培養(yǎng)化驗(yàn)，結(jié)果顯示63.24%為陰溝腸桿菌，28.56%為金黃色葡萄球菌，8.2%為其他菌群。依據(jù)藥敏結(jié)果顯示，左氧氟沙星針對(duì)上述兩種細(xì)菌抑制和殺滅效果顯著。故臨床常規(guī)使用左氧氟沙星滴眼液局部應(yīng)用效果顯著。術(shù)后有效積極的局部抗炎，明顯減少全身靜脈抗炎藥物的腎毒性副作用，提高藥物有效利用率，明顯降低皮瓣感染發(fā)生，極大提高皮瓣成活率和質(zhì)量。術(shù)后復(fù)查腎功無明顯異常，表明局部應(yīng)用氨基糖苷類藥物對(duì)全身臟器危象性較小。局部抗炎停用標(biāo)準(zhǔn)為皮瓣切口愈合良好，無滲出、無紅腫，血運(yùn)良好，一般在術(shù)后7～10d。如有感染可延至12～14d，無明顯好轉(zhuǎn)，行切口滲出液菌培養(yǎng)，依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素[8]。