曹帆 卞蓉蓉 李堯＊

1 蘇州市藥品檢驗(yàn)檢測研究中心 （江蘇 蘇州 215104）

2 江蘇省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心 （江蘇 南京 210002）

內(nèi)容提要： 目的：分析總結(jié)可疑醫(yī)療器械不良事件發(fā)生情況及問題，為進(jìn)一步提高人工椎間盤假體的使用安全提出建議。方法：對2012～2015年美國食品藥品監(jiān)督管理局MAUDE數(shù)據(jù)庫中153例人工椎間盤假體有關(guān)傷害病例報(bào)告和1994～2015年96篇涉及不良事件的國內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：人工椎間盤假體不良事件主要表現(xiàn)為沉陷、移位、感染、下肢深靜脈血栓等。結(jié)論：監(jiān)管部門和有關(guān)單位應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，健全監(jiān)測相關(guān)的工作制度，保障公眾用械安全。

醫(yī)療器械不良事件是指已上市的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件。椎間盤假體由上終板、下終板、內(nèi)襯和半球狀嵌入體構(gòu)成。在病變頸椎間盤切除后，植入一個(gè)具有活動(dòng)度的椎間盤假體代替原來病變的椎間盤可以保留病變節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能、減緩臨近節(jié)段的繼發(fā)性退變，從而達(dá)到更佳治療效果，提高腰突患者的生活質(zhì)量[1]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

檢索美國食品藥品監(jiān)督管理局MAUDE數(shù)據(jù)庫，以“MQP”為產(chǎn)品代碼，在2010～2016年共下載報(bào)告236份，剔除重復(fù)報(bào)告11份、植入組件有關(guān)報(bào)告15份，將剩余210份椎間盤假體病例報(bào)告納入本研究[2]。

1.2 方法

匯總上述資料，運(yùn)用Microsoft Excel軟件，從不良事件發(fā)生例數(shù)、不良事件臨床表現(xiàn)及發(fā)生原因等方面進(jìn)行系統(tǒng)分析。

2.結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)庫報(bào)告來源

其中183份報(bào)告來源于制造商，26份報(bào)告來源于醫(yī)生，1份報(bào)告來源于患者。

2.2 MAUDE數(shù)據(jù)庫分析結(jié)果

MAUDE數(shù)據(jù)庫中，與椎間盤假體有關(guān)的不良事件共206例，死亡病例報(bào)告4例，死亡病例主要表現(xiàn)為術(shù)中患者過量出血（2例，50%），由于術(shù)中觸及動(dòng)脈或靜脈大血管、患者帶器行椎動(dòng)脈瘤切除術(shù)引起（2例，50%）。而導(dǎo)致嚴(yán)重傷害的不良事件情況主要分為產(chǎn)品因素（術(shù)中、術(shù)后）、使用因素和患者自身因素等，具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果屬于產(chǎn)品因素（術(shù)中）的有碎裂、變形（55例，26.7%），植入困難（13例，6.3%），損傷硬膜和/或神經(jīng)根（7例，3.4%）；屬于產(chǎn)品因素（術(shù)后）的有沉陷（30例，14.6%），內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂（25例，12.1%），移位（22例，10.7%），損傷硬膜和/或神經(jīng)根（9例，4.4%），假關(guān)節(jié)形成（7例，3.4%），感染（6例，2.9%），鄰近節(jié)段退行性病變（3例，1.5%）；屬于使用因素的有型號(hào)選擇不當(dāng)（4例，1.9%）；超出使用期限（4例，1.9%）；合用磁共振檢查，椎間盤假體震顫（1例，0.5%）；屬于患者自身因素的有患者對金屬過敏（5例，2.4%）；患者有骨質(zhì)疏松癥（4例，1.9%）；患者吸煙（1例，0.5%）；屬于未分類的有不詳（10例，4.9%）。

2.3 椎間盤假體不良事件原因分析

椎間盤假體植入人體后發(fā)揮作用，術(shù)中可能引起感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，通過匯總文獻(xiàn)，主要表現(xiàn)及不良事件原因分析如下：

2.3.1 感染

引起感染的原因一方面是操作因素引起的，如無菌操作不嚴(yán)格、術(shù)中止血不徹底、引流不暢、手術(shù)時(shí)間過長等；另一方面是患者自身原因引起的，如糖尿病、高齡、高血壓、使用激素、營養(yǎng)不良、肥胖等。

2.3.2 下肢深靜脈血栓

發(fā)生血栓的原因一方面是患者術(shù)后長期臥床導(dǎo)致的，另一方面人工材料的植入對周圍血管會(huì)產(chǎn)生刺激，此外還與患者的年齡、肥胖、術(shù)前凝血功能有關(guān)。

2.3.3 神經(jīng)根、腦脊損傷

造成神經(jīng)根、腦脊損傷的原因一方面是術(shù)中操作損傷牽拉、切割、撕扯或鈍挫所致；另一方面是由于螺釘位置不正確（螺釘進(jìn)入椎管、椎間孔損傷神經(jīng)根）導(dǎo)致的損傷；此外還有部分患者在術(shù)后融合器發(fā)生了移位，從而導(dǎo)致神經(jīng)根、腦脊損傷。

2.3.4 沉陷

發(fā)生深陷的原因一方面是由于術(shù)中終板刮除程度、術(shù)中撐開加壓力度的不當(dāng)導(dǎo)致的；另一方面是融合器的大小及形狀、與終板接觸面積、植入位置選擇不當(dāng)；此外，部分患者高齡、患有骨質(zhì)疏松或術(shù)后過早活動(dòng)也可引起深陷。

2.3.5 移位

移位分為早期移位和晚期移位，其中早期移位是因?yàn)樾g(shù)中終板刮除不徹底，髓核殘留過多，或者cage型號(hào)選擇過小、cage植入位置過淺，以及內(nèi)固定強(qiáng)度不足引起的。晚期移位是因?yàn)樾g(shù)后融合失敗，特別是多節(jié)段融合固定，以及患者高齡、患有骨質(zhì)疏松及合并糖尿病等因素引起的[3]。

2.3.6 假關(guān)節(jié)形成

假關(guān)節(jié)形成的原因一方面是醫(yī)源性因素，有鄰椎病、內(nèi)固定裝置的影響、椎間融合器材料的選擇等，另一方面是患者自身因素，主要包括吸煙、用藥及治療依從性等[4]。

3.對策與建議

3.1 對監(jiān)管部門的建議

建議監(jiān)管部門應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化追溯機(jī)制，推行椎間盤假體登記制度、隨訪制度，建立完整的信息數(shù)據(jù)庫，有利于對不同材質(zhì)、不同形狀的椎間盤假體的安全性進(jìn)行比較分析；提高不良事件報(bào)告質(zhì)量，完善患者、椎間盤假體的基本信息和不良事件原因分析，有利于對椎間盤假體的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入分析和評估；督促相關(guān)企業(yè)采取修改說明書、完善警示標(biāo)識(shí)、自主召回等相應(yīng)的控制措施降低產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 對生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)的建議

建議椎間盤假體生產(chǎn)企業(yè)關(guān)注產(chǎn)品原材料與設(shè)計(jì)的改進(jìn)與完善，如盡可能選擇選用生物相容性好的材料，不斷完善產(chǎn)品說明書、標(biāo)簽、警示語等；嚴(yán)格按作業(yè)指導(dǎo)書，在整個(gè)生產(chǎn)過程中特別滅菌環(huán)節(jié)，確保整個(gè)生產(chǎn)過程符合要求并可控；制定完善的不良事件收集和事件處理制度，及時(shí)采取風(fēng)險(xiǎn)管理措施，改進(jìn)產(chǎn)品。

3.3 對使用單位的建議

建議椎間盤假體使用單位加強(qiáng)培訓(xùn)與管理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握規(guī)范的手術(shù)要求與操作技術(shù)，選擇合適大小的假體，對于腰椎術(shù)后遲發(fā)性感染的患者應(yīng)盡早取出內(nèi)固定。加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作、合理護(hù)理[5]。建立符合進(jìn)貨資質(zhì)控制、驗(yàn)收控制、儲(chǔ)存控制、使用控制、術(shù)后隨訪等要求的文件制度。積極填報(bào)不良事件監(jiān)測報(bào)告，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)用械風(fēng)險(xiǎn)。