李 杰，武維屏，孫 瑗，趙翠云，劉麗婷，吳 童，于子洋

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科，北京 100700）

中國醫(yī)家自古就提出了“五體痹”和“五臟痹”，從整體觀念出發(fā)對肺痹和體痹之間的關(guān)系做了闡述，并首次提出“肺痹”的概念?！端貑枴け哉摗吩唬骸拔迮K皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也……皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺，所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也。”《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時(shí)，可汗而發(fā)也；或痹不仁腫痛，當(dāng)是之時(shí)，可湯燙及火灸刺而去之。弗治，病人舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣?！庇纱丝梢?，“正虛邪湊”是發(fā)病的根本原因，體痹可以繼發(fā)肺痹，同時(shí)也說明肺臟虛損是多種體痹發(fā)生的主要因素。此外，歷代醫(yī)家不但對肺痹的癥狀做了描述：“凡痹之客五臟者，肺痹者煩滿喘而嘔（《素問·痹論》）?！币鄬Ψ伪?體痹的癥狀也做了詳盡的闡述，如：“少陰有余，病皮痹隱疹，不足，病肺痹（《素問·四時(shí)刺逆從論》）。”“肺痹，引胸背，起惡見日光（《靈樞·邪氣臟腑病形》）?！?/p>

早在幾千年前中醫(yī)就提出了肺痹-體痹的整體觀念，“皮痹不已，內(nèi)舍于肺，發(fā)為肺痹”。中醫(yī)學(xué)的整體觀念強(qiáng)調(diào)，人體五臟六腑和體表各組織器官是一個(gè)有機(jī)的整體，通過經(jīng)絡(luò)相表里。而西醫(yī)學(xué)直到近代才從系統(tǒng)性自身免疫疾病角度，認(rèn)識到了一些關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)病變或肌肉皮膚病變會累及到肺部病變的機(jī)制。武維屏教授根據(jù)歷代先賢描述，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為[1]：很多間質(zhì)性肺病初期多因感邪而成，或邪直接入肺，即肺為邪痹，見咳喘等癥狀，病久耗氣傷血、損陰劫津致氣滯血瘀、痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，由臟及體，出現(xiàn)體痹癥狀；或最初表現(xiàn)為肢體痹，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、硬皮病、血管炎等系統(tǒng)性自身免疫疾病，后發(fā)展成為間質(zhì)性肺病，即由體痹發(fā)展為臟腑痹，即“肺痹”。其臨床表現(xiàn)凡有肺痹與體痹共同癥狀者，多兩者相合而治，多以祛邪通絡(luò)、宣降肺氣、和解表里、調(diào)暢氣機(jī)、通補(bǔ)兼施立法。筆者跟師學(xué)習(xí)，從中多有獲益，現(xiàn)舉驗(yàn)案兩則。

1 驗(yàn)案一

患者女性，51歲。一診：2017年10月18日初診。發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺炎2年余，胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示：雙下肺間質(zhì)性改變，雙肺少許小結(jié)節(jié)，左側(cè)胸膜局限性增厚。免疫：免疫球蛋白G（IgG）17.6 G/L，免疫球蛋白M（IgM）3.1 G/L；自身抗體譜：抗線粒體抗體M2 789.36 RU/mL（2017/09/19北京大學(xué)人民醫(yī)院）。自訴每遇氣候變化及冷空氣后即后背及下肢關(guān)節(jié)緊痛不適，手部腫脹不適。1周前受涼后背及下肢關(guān)節(jié)酸痛不適，伴氣短、咳嗽、鼻塞流涕、咽痛，反復(fù)發(fā)作，平素惡風(fēng)惡寒，手足心熱，納眠可，二便調(diào)，舌體胖大質(zhì)暗紅苔多裂，邊有齒痕，根薄黃略膩，脈弦細(xì)滑。手指末端橈側(cè)皮膚有硬結(jié)。予桂枝芍藥知母合小柴胡湯合四逆散加減：桂枝6 g，赤芍 12 g，知母 10 g，柴胡 10 g，黃芩 10 g，清半夏9 g，太子參 12 g，炒枳實(shí) 10 g，川貝母 10 g，炒牛蒡子 10 g，防風(fēng) 10 g，前胡 10 g，青蒿 15 g，三七粉2 g。14劑，每日2次。

按：此間質(zhì)性肺病病機(jī)復(fù)雜：氣陰不足，營衛(wèi)不和，致氣機(jī)不暢，痰瘀濕痹阻肺絡(luò)、脈絡(luò)。予桂枝芍藥知母合小柴胡湯合四逆散加減，和解表里、祛邪通絡(luò)、調(diào)理樞機(jī)為治則，此次發(fā)病有外感誘因，故加疏風(fēng)解表利咽，潤肺化痰止咳之品：防風(fēng)、炒牛蒡子、川貝母、前胡，同時(shí)亦不忘加太子參以益氣養(yǎng)陰，扶助正氣。

二診：2017年12月5日，患者訴后背及下肢關(guān)節(jié)緊痛較前明顯好轉(zhuǎn)，仍有鼻咽部不適，鼻干，目干，偶有咳嗽氣短，余未訴不適。舌質(zhì)紅，苔多裂根薄黃略膩，脈弦細(xì)。上方加百合15 g，14劑。

按：諸癥緩解，有口鼻干癥狀，故加百合養(yǎng)陰潤肺生津。

三診：2018年1月2日，患者訴后背及下肢關(guān)節(jié)緊痛已無，鼻干及目干已無，鼻咽部有燒灼感，眼屎多，手心熱，咯少量白色泡沫痰，余未訴不適。舌脈同前。手指末端橈側(cè)皮膚硬結(jié)變軟。上方減太子參，加五味子10 g，連翹10 g續(xù)服，14劑。

按：關(guān)節(jié)及外感癥狀俱消，出現(xiàn)熱象，故減太子參，加連翹清熱透邪，五味子酸潤斂陰滋腎。

四診：2018年3月21日，患者訴近兩月一直服用上方，惡風(fēng)惡寒明顯緩解，未再有后背及下肢酸痛不適感。近1周不慎著風(fēng)骨關(guān)節(jié)隱隱作痛，余未訴不適。舌脈同前。手指末端橈側(cè)皮膚硬結(jié)已消失。上方減牛蒡子，加雞血藤20 g續(xù)服，14劑。

按：僅有遇風(fēng)后關(guān)節(jié)隱痛不適，故加雞血藤以祛風(fēng)通絡(luò)除痹。

縱觀診治全程，方予桂枝芍藥知母合小柴胡湯合四逆散加減，均以“和”為主，以調(diào)理衛(wèi)氣營血，調(diào)暢氣機(jī)升降為準(zhǔn)則，兼補(bǔ)氣陰以扶正，該醫(yī)案從始至終僅予中藥調(diào)理，未有西藥介入，同樣效佳。

2 驗(yàn)案二

患者男性，75歲。初診：2014年5月27日初診。發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺炎5月余，2014年2月因干咳、氣短伴關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重前往北大醫(yī)院呼吸科就診，胸部CT示：雙肺自上肺葉沿胸膜下呈磨玻璃滲出影，小葉間隔增厚；杵狀指（+-）；肺功能：一氧化碳彌散量（DLCO）：68.9%；行支氣管鏡檢查未見明顯異常，支氣管肺泡灌洗（BAL）：中性粒細(xì)胞（N）15%，淋巴細(xì)胞（Lym）5%，EO 16%，CD4/CD81.02。余抗核抗體、血管炎、風(fēng)濕免疫無明顯異常。既往有關(guān)節(jié)炎史數(shù)十年，吸煙史50余年，約每日10支?？紤]間質(zhì)性肺病，嗜酸粒細(xì)胞性肺炎給予強(qiáng)的松40 mg每日1次。前來就診時(shí)強(qiáng)的松已減至每日10 mg?？滔掳Y見：胸悶氣短，動則加重，咳嗽咯少量白黏痰，關(guān)節(jié)疼痛不明顯，口干發(fā)黏味咸，便溏，余未訴不適，舌質(zhì)暗紅中有裂紋，苔黃膩根厚，脈弦滑。方予小陷胸湯合透膿散加減：瓜蔞12 g，薤白4 g，清半夏10 g，生黃芪15 g，當(dāng)歸 10 g，連翹 12 g，炒薏苡仁 20 g，皂角刺6 g，白蒺藜 10 g，前胡 12 g，杏仁10 g，蘇子10 g。21劑，每日2次。

按：患者高齡，胸悶氣短，動則加重，咳痰，為本虛標(biāo)實(shí)之病，本虛責(zé)之于肺脾腎，氣血不足；標(biāo)實(shí)則為痰熱瘀血。一診，患者正予強(qiáng)的松10 mg每日頓服，痹痛不明顯，口干發(fā)黏味咸，舌質(zhì)暗紅中有裂紋，屬腎氣陰不足；苔黃膩根厚，脈弦滑乃痰熱瘀內(nèi)阻之癥，故方予小陷胸湯合透膿散加減標(biāo)本兼顧，小陷胸湯多以黃芩易黃連以清化痰熱；透膿散將黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣活血之品與連翹相配，武教授多以連翹易金銀花是由于金銀花入氣分，連翹走血分，且其性清靈宣透，透邪而不留伏邪，是其擅用之品。針對磨玻璃影加薏苡仁利濕化飲，臨診中若便干多予生薏苡仁，若便溏多予炒薏苡仁，并取其“殺其勢與大腸，分消濕邪于二便”之意。小葉間隔增厚用皂角刺、白蒺藜軟堅(jiān)散結(jié)之品，共奏消散脈絡(luò)陳疴之效。

二診：2014年6月24日，仍胸悶氣短，音啞，口黏發(fā)咸，痰黏不易出，活動多汗，口腔有潰瘍，舌質(zhì)暗紅邊有齒痕苔根膩黃厚，脈弦滑。上方減皂角刺、白蒺藜，加川貝母10 g，苦參6 g，五味子10 g，補(bǔ)骨脂10 g。21劑，每日2次。

按：患者諸癥方減二三，仍口黏咸，痰黏不易出，多汗，現(xiàn)強(qiáng)的松5 mg每日頓服。減辛溫之皂角刺，白蒺藜；加川貝母，苦參合當(dāng)歸貝母苦參丸之意以滋陰祛濕化痰；加五味子以酸甘生津斂瘡瘍，補(bǔ)骨脂以補(bǔ)腎助陽。

三診：2015年4月22日，患者回老家后間斷服用上方，胸悶氣短咳嗽已明顯緩解，口咸亦緩解。激素已停6個(gè)月，近2個(gè)月關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加重，遇冷加重，夜晚需帶手套方能入睡，咽部有黏液，汗多活動后加重，舌質(zhì)暗紅苔黃厚膩，脈弦滑。予桂枝芍藥知母湯合麻杏薏甘湯加減：炙麻黃6 g，杏仁10 g，炒薏仁 30 g，仙靈脾 10 g，骨碎補(bǔ) 10 g，桂枝 6 g，赤芍 12 g，知母 10 g，蒼術(shù) 10 g，防風(fēng) 10 g，干姜 5 g，細(xì)辛 3 g，生黃芪 15 g，延胡索 10 g，秦艽 12 g。7 劑，每日2次。

按：患者目前停用激素半年，呼吸癥狀已明顯改善，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛。更方予麻杏薏甘湯加減祛風(fēng)除濕，桂枝芍藥知母湯加減溫經(jīng)通陽。武教授取原方之義亦不囿于原方，因當(dāng)今多陽實(shí)之體，“桂枝下咽，陽盛則斃”，故未遵原方桂芍4∶3配比，而以1∶2小建中湯配比以酸甘緩急；因附子多燥烈，一方面“純陽壯火”之品用之過久過量，燥烈之性可使病機(jī)由寒轉(zhuǎn)熱，飲從熱化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，另一方面附子易與化痰藥（如瓜蔞、貝母、半夏）觸犯藥物禁忌十八反，故常更弦為仙靈脾、骨碎補(bǔ)以補(bǔ)腎助陽，并可在患者已撤減激素6個(gè)月之際起到陰陽同調(diào)之效；蒼術(shù)燥濕之力強(qiáng)于白術(shù)，故以蒼術(shù)易白術(shù)；痹痛重、病程長，少佐細(xì)辛助桂枝溫陽通竅以祛邪，加延胡索、秦艽增強(qiáng)除濕通絡(luò)止痛之力；同時(shí)亦不忘加生黃芪以顧護(hù)正氣。

四診：2018年3月21日，患者訴回老家后間斷服用上方，關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，無需帶手套。已停用中藥半年余，近2個(gè)月咳喘加重，胸悶，活動后加重，咽中有痰不易咯出，關(guān)節(jié)復(fù)隱痛，舌體胖質(zhì)暗紅，邊有齒痕，中有裂紋，苔薄黃略膩，脈弦滑。予桂枝芍藥知母湯合麻杏薏甘湯、柴樸湯加減：柴胡10 g，黃芩 10 g，清半夏 10 g，厚樸 8 g，蘇梗 10 g，茯苓 15 g，炙麻黃 6 g，杏仁 10 g，炒薏苡仁 30 g，桂枝6 g，赤芍 12 g，知母 10 g，防風(fēng) 10 g，穿山龍 20 g，補(bǔ)骨脂10 g，前胡10 g。7劑，每日2次。

按：服3診方后關(guān)節(jié)疼痛已基本控制，停中藥半年余，近2個(gè)月呼吸癥狀亦出現(xiàn)，關(guān)節(jié)復(fù)隱痛，3診方基礎(chǔ)上復(fù)加柴樸湯以調(diào)理樞機(jī)，利咽化痰。近日電話隨訪，患者服用該方后，咳痰及關(guān)節(jié)隱痛諸癥皆明顯緩解，未再加用激素，病情趨于穩(wěn)定。

3 結(jié)語

間質(zhì)性肺病（肺痹）多與關(guān)節(jié)、皮膚病變（體痹）相合，臨證患者多病情復(fù)雜，癥狀紛繁多變，武教授臨床秉承合方理論：以六經(jīng)八綱臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為準(zhǔn)則，以病因病機(jī)為核心，以臨床表現(xiàn)（病、證、癥）為依據(jù)，選方用藥最終達(dá)到方證合一的目的。其經(jīng)驗(yàn)歸納如下：1）桂枝芍藥知母湯是由諸多方劑合方而成，載于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇方中可涵蓋桂枝湯、芍藥甘草湯、桂枝加附子湯、麻黃加術(shù)湯、白術(shù)附子湯等。病機(jī)為感受風(fēng)寒濕邪，邪氣不解，表邪入里，郁于中焦，留于筋骨，搏結(jié)于關(guān)節(jié)，日久生寒化熱而成，故陽虛熱郁痹證為桂枝芍藥知母湯主證。武教授從中獲啟，臨床結(jié)合病、證、癥，應(yīng)用桂枝芍藥知母湯加減治療肺痹-體痹，且用藥輕靈，藥簡效捷。上述兩驗(yàn)案中均擇機(jī)應(yīng)用該方加減，效如桴鼓。2）武教授在治療肺痹-體痹既注意肺痹病機(jī)中風(fēng)盛、痰阻、氣滯、血瘀、臟虛的主次，更注意體痹中病因風(fēng)、寒、濕、熱、瘀以生何邪為主，據(jù)其證候寒熱虛實(shí)的表現(xiàn)選方擇藥。對于藤類藥、祛風(fēng)濕藥及蟲類藥也時(shí)有選擇，她認(rèn)為此病“久病入絡(luò)”，亦有“久病多虛”，選擇上述諸藥時(shí)當(dāng)通絡(luò)而不耗傷氣血，注意通補(bǔ)兼施，以免化燥傷陰加重肺痹。3）肺痹-體痹患者往往病程較長，多正氣不足、虛實(shí)夾雜、寒熱并重，故調(diào)和營衛(wèi)、和解表里、疏通氣機(jī)、調(diào)暢氣血、透邪外達(dá)、祛邪扶正為治療上策。因此，在臨診中據(jù)證可融合經(jīng)方或時(shí)方，隨證加減使用小柴胡湯、柴樸湯、四逆散、麻杏苡甘湯、生脈飲、瓜蔞薤白半夏散、玉屏風(fēng)散、透膿散等，采百家之長，取古今之妙，成就除病回春之職。