苗耀東，馬運濤，吳深濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

甘露消毒丹，又名普濟(jì)解毒丹，出自清代醫(yī)家葉天士《醫(yī)效秘傳》，清·魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案·卷五·疫》篇曰：“飛滑石十五兩，淡黃芩十兩，茵陳十一兩，藿香四兩，連翹四兩，石菖蒲六兩，白蔻仁四兩，薄菏四兩，木通五兩，射干四兩，川貝母五兩，生曬研末，每服三錢，開水調(diào)下，或神曲糊丸，如彈子大，開水化服亦可?！焙蟊磺宕ね趺嫌⑹珍浻凇稖?zé)峤?jīng)緯》中，為濕溫時疫的要方。諸藥合用，可使?jié)駸嶂皬纳隙澹瑥闹卸?，從下而利，從表而散，體現(xiàn)了清熱、芳化、利濕3法。

吳深濤教授，博士生導(dǎo)師，天津市名中醫(yī)，從事內(nèi)分泌代謝疾病臨床工作多年，尤其對糖尿病及其并發(fā)癥治療經(jīng)驗卓著，吳教授臨證對于糖尿病濕疹，證屬濁毒內(nèi)蘊，濕熱蘊結(jié)者，凡辨證確鑿，投以此方加減無不應(yīng)手奏效。筆者有幸隨老師侍診，現(xiàn)將其辨證治療糖尿病合并濕疹驗案介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

濕疹是皮膚科常見的過敏性炎癥性疾病，病程纏綿，病因復(fù)雜，常伴急性發(fā)作。中醫(yī)認(rèn)為其是由于先天稟賦不足，濕熱內(nèi)蘊，外感風(fēng)邪，風(fēng)濕熱相搏，浸淫皮膚所致，稱之為“濕瘡”“浸淫瘡”。其病機(jī)關(guān)鍵在“濕”。金·張元素有“運氣不濟(jì)，古今異軌，古方新病不相能也”之論，吳深濤教授針對糖尿病之時代特征結(jié)合多年臨床與實驗研究，創(chuàng)新性提出糖尿病從“脾不散精”到“由濁致毒”繼而“濁毒內(nèi)蘊”的病機(jī)觀[1]。濁毒的本質(zhì)是脾不散精，水谷不化精微，釀久成毒，濁毒內(nèi)生。故糖尿病患者本身脾胃升清降濁失司，久而釀濁，易化熱生毒，偶外感風(fēng)邪，則更易造成濕疹纏綿難治。

2 病案舉隅

患者女性，52歲，退離休人員，糖尿病病史10 a，血糖控制欠佳。于2016年11月28日來診，患者自述右側(cè)大腿根部有皮疹一塊，瘙癢難耐。患者于家中自行以手機(jī)拍好患處照片，延吳師觀診。患者大腿內(nèi)側(cè)近腹股溝處可見有皮疹一塊，約半手掌大小，顏色淡紅，表面不光滑。患者口渴，咽紅，寐安，飲食可，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅苔厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為：糖尿病合并急性濕疹。中醫(yī)診斷為：消渴病、濕瘡。辨證為濕熱毒蘊證。治宜清熱解毒，利濕化濁。吳教授處以甘露消毒丹加味。處方：白豆蔻10 g，廣藿香10 g，茵陳蒿20 g，滑石20 g，川木通12 g，石菖蒲15 g，黃芩15 g，連翹20 g，浙貝母20 g，射干10 g，首烏藤30 g，苦參15 g，龍膽草10 g，麩炒薏苡仁30 g。每日1劑，水煎2次共取汁約400 mL，分早晚兩次服用，共14劑。

2診：患者于2016年12月12日復(fù)診，述服上方后，患處瘙癢有所減輕，口渴，小便量少色赤，大便較干，每日1行，舌紅苔黃略厚，脈弦滑。守方加減，予：白豆蔻10 g，天竺黃10 g，茵陳蒿20 g，柴胡15 g，川木通12 g，石菖蒲15 g，黃芩片15 g，連翹20 g，浙貝母20 g，射干10 g，首烏藤30 g，苦參15 g，龍膽草10 g，麩炒薏苡仁30 g。每日1劑，水煎2次共取汁約400 mL，分早晚兩次服，共14劑。

3診：2016年12月22日再診，患者自述瘙癢繼減，咽紅咽癢消失，口渴，總體癥狀好轉(zhuǎn)，舌紅苔少，脈弦。繼續(xù)守方，再做加減，予：白豆蔻10 g，知母20 g，茵陳蒿20 g，柴胡20 g，川木通12 g，當(dāng)歸15 g，黃芩片15 g，連翹20 g，浙貝母20 g，土茯苓10g，首烏藤30g，苦參15g，龍膽草10g，天花粉50g，玄參20 g。每日1劑，水煎2次共取汁約400 mL，分早晚兩次服，共14劑。

4診：2017年1月5日，患者欣然來診，自述癥狀大減，已幾無瘙癢感覺，皮損面積明顯縮小，顏色暗淡，口渴，小便量少，排便不暢，1～2日1行，舌紅苔少脈細(xì)略數(shù)。此病已三去其二，予滋陰降火之品以收功，處予：生地40 g，酒山茱萸20 g，山藥20 g，牡丹皮20 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，知母20 g，關(guān)黃柏20 g，苦參15 g，白鮮皮15 g，炒白術(shù)20 g，川芎15 g，土茯苓30 g，煅赤石脂20 g。每日1劑，水煎2次共取汁約400 mL，分早晚兩次服，共14劑。

按：消渴患者初始病機(jī)多為壅滯之氣內(nèi)瘀血分而成濁；瘀濁之邪蘊結(jié)不解而釀生毒性，濁毒內(nèi)蘊化熱而見典型糖尿病“三多一少”癥狀。該患者糖尿病病史10 a，且血糖控制欠佳，濁毒久積化熱，熱盛則傷陰，陰虛則更易生內(nèi)熱，熱邪煎灼津液，致營血虧損，血熱內(nèi)蘊，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)，又患者濕熱內(nèi)蘊，復(fù)感風(fēng)熱，發(fā)為本病。故治療上宜清熱利濕，解毒消疹。甘露消毒丹主要功效是清熱解毒、利濕化濁，通過“清、化、利”祛除體內(nèi)滯留濕熱，符合本病病機(jī)。方中茵陳蒿、滑石、木通、黃芩清熱利濕；白豆蔻、藿香、石菖蒲芳香化濕，理脾行氣；連翹、射干清熱解毒，消腫利咽；浙貝母清熱散結(jié)；復(fù)加苦參、龍膽草以增其清熱燥濕之力；加麩炒薏苡仁健脾利水滲濕，共奏除濕之效；且濕疹發(fā)于大腿，故加首烏藤一味引經(jīng)于四肢。諸藥合用，體現(xiàn)了辛苦、寒溫、輕厚的靈巧運用，宣透與導(dǎo)下，升浮與沉降，給邪以出路，調(diào)達(dá)氣機(jī)，使熱毒以清，濕邪以除。

2診患者已初見成效，瘙癢減輕，諸癥有所緩解，但舌紅苔厚膩，故去藿香、滑石，減其祛濕之力，加天竺黃，增其清熱之效。稍加柴胡，以調(diào)達(dá)三焦氣機(jī)。

3診患者瘙癢癥狀繼續(xù)減輕，咽紅咽癢消失，且總體均有好轉(zhuǎn)，說明此方成效已著，考慮繼用一段時間以鞏固療效，祛除余邪，而見舌紅苔少，脈弦，故去天竺黃，加知母、天花粉、玄參、當(dāng)歸，清熱同時滋陰潤燥，所謂治標(biāo)同時兼顧其本，同時將柴胡改為20 g，疏氣轉(zhuǎn)樞，調(diào)氣和里以通達(dá)表里上下。

4診患者已大愈，病已去三分其二，已幾無瘙癢感覺，皮損面積明顯縮小，顏色暗淡。而癥見小便量少，大便不暢，舌紅苔少脈細(xì)略數(shù)等陰血內(nèi)熱之象。故予滋陰降火之品以收功，方處以六味地黃丸滋補(bǔ)肝腎以治本；加知母清熱潤燥以除內(nèi)熱；加關(guān)黃柏、苦參、白鮮皮繼續(xù)清熱燥濕；加炒白術(shù)，川芎。土茯苓，健脾除濕，活血通絡(luò)。正如《本草正義》所言：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊毒?！奔屿殉嗍?，取其收濕斂瘡生肌之功。

傳統(tǒng)“陰虛內(nèi)熱”認(rèn)為消渴之病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。而吳教授創(chuàng)新提出濁毒內(nèi)蘊是糖尿病病機(jī)的啟變要素，由濁致毒、由內(nèi)而外是其病機(jī)發(fā)展的序貫過程?；颊邫C(jī)體代謝失常，脾不散精，水谷不化精微，反生壅遏之氣，不得及時疏解逆留血分淤而成血濁，濁邪膠著黏滯于陰血，釀生毒邪，轉(zhuǎn)而成濁毒（高血糖）。病久濁毒內(nèi)蘊化熱而耗氣傷陰，甚者內(nèi)傷肺脾腎而復(fù)生瘀濁。治療時以甘露消毒丹臨證加減，取其“清、化、利”祛除體內(nèi)滯留濕熱之意。方中連翹、貝母、射干清熱解毒，利咽消腫，從上而清；以石菖蒲、藿香、白豆蔻行氣化濕，悅脾和中，令氣暢濕行，從中而化；木通、滑石清熱利濕通淋，導(dǎo)濕熱從小便而去，從下而解；再佐以薄荷，從表而散。治療收尾之時，雖患者濕疹大愈，但出現(xiàn)一派陰虛內(nèi)熱之象，故在滋陰補(bǔ)腎之同時，仍需佐以清熱燥濕之品，兼顧治療消渴之本源，以期達(dá)到標(biāo)本兼治之功效，藥證合拍，而奏全功。