劉晴晴，杜 昕，檀金川

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院，天津 301700；2．河北省中醫(yī)院，石家莊 050011）

大動脈血管病變和微血管病變是糖尿病并發(fā)癥的兩大類型，其中糖尿病腎?。―N）是臨床常見的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)展至終末期腎衰竭的重要原因，現(xiàn)已成為致其死亡的主要原因[1]。糖尿病腎病是指在不考慮尿路感染的前提下糖尿病患者3～6個月內(nèi)出現(xiàn)多次、微量（次數(shù)是指≥2次，微量定義是24 h尿蛋白＞30 mg）或大量蛋白尿（24 h尿蛋白≥30 mg）。其發(fā)病隱匿，難及時發(fā)現(xiàn)，發(fā)展至DN臨床期后通常難以逆轉(zhuǎn)，患者不得不接受透析或腎移植治療，因而進行早期干預(yù)治療對預(yù)后具有重要意義[2]。目前，糖尿病腎病的發(fā)病機制十分復(fù)雜，目前尚未完全闡明，其治療也較為棘手，近年來有關(guān)該病的發(fā)病機制及相關(guān)防治方法的研究較多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)均對本病進行了大量研究，各有其治療本病的特殊優(yōu)勢，本文結(jié)合相關(guān)文獻就該病的發(fā)病機制和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療研究進展及中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的研究進展分別報道如下。

1 糖尿病腎病的西醫(yī)研究進展

1.1 糖尿病腎病發(fā)病機制研究進展

1.1.1 糖代謝紊亂 糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）聚集時首先會對腎臟造成損害，腎臟具有清除糖基化終末產(chǎn)物的功能。研究證實糖尿病時其腎臟中糖基化終末產(chǎn)物明顯增多[3]，并可見腎小球硬化、系膜基質(zhì)增寬、腎間質(zhì)纖維化等糖尿病腎病的典型病理改變。醛糖還原酶（AR）是多元醇通路的限速酶，正常情況下其對葡萄糖的親和力低，而持續(xù)高血糖狀態(tài)下可促使醛糖還原激活，進而造成山梨醇堆積于細胞內(nèi)，同時導(dǎo)致還原劑缺失、細胞內(nèi)肌醇的濃度隨之降低，并造成細胞損害。Shah等[4]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者體內(nèi)外周血單核細胞水平明顯高于正常人群，表明醛糖還原酶參與了糖尿病腎病的形成過程。

1.1.2 血流動力學(xué)改變 DN患者腎內(nèi)血管阻力下降，同時入球小動脈阻力下降速度相對更為明顯，因而腎單位血漿流量隨之增加，這也是導(dǎo)致此類患者腎臟血流動力學(xué)異常的主要原因。有文獻報道[5]，腎臟血流動力學(xué)異常引發(fā)DN主要機制如下：血流動力學(xué)改變可造成內(nèi)皮與上皮細胞損害，導(dǎo)致濾過屏障受損，進而增加蛋白濾過；腎小球高濾過率可促使腎小球局灶性硬化，而其毛細血管壓力升高可進一步激活蛋白激酶C。

1.1.3 脂代謝紊亂 脂代謝紊亂時會導(dǎo)致其沉積于非脂肪組織，如沉積于腎臟則可進一步加重腎小球的硬化，促使腎小球毛細血管內(nèi)壓升高，血栓栓塞的發(fā)生率也隨之提高，并可增加血液黏滯度，導(dǎo)致血流速度變慢，腎臟血液大大減少[6]，最終導(dǎo)致患者的腎功能受損。

1.1.4 細胞因子因素及其他 研究證實，細胞因子轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）－β1、腫瘤壞死因子（TNF）－α、血管內(nèi)皮細胞生長因子、結(jié)締組織生長因子以及血小板源性生長因子等）[7]激活也是本病的重要發(fā)病機制之一，上述細胞因子相互制約、相互影響，在本病的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。此外，氧化應(yīng)激[8－9]也會使腎小球發(fā)生血流動力學(xué)變化，促進腎臟損傷進展，而研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者合并DN時呈明顯的家族聚集性和種族差異，提示遺傳學(xué)因素也是引發(fā)該病的重要機制。

1.2 糖尿病腎病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療研究進展 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為糖尿病腎病為糖代謝紊亂、細胞因子、血流流變學(xué)變化、腎小球血液動力學(xué)變化和遺傳易感性等多種因素相互作用所致，目前大量研究證實細胞內(nèi)高葡萄糖狀態(tài)是引發(fā)該病的直接原因之一。由于其發(fā)病原因和機制十分復(fù)雜，目前尚缺乏特效藥治療，通常來說該病的早期治療效果較好，而發(fā)展至終末期腎病后則需接受透析和腎移植治療，現(xiàn)就該病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療進展介紹如下。

1.2.1 使糖代謝達到正常生理水平 糖尿病腎病早期干預(yù)的基礎(chǔ)為控制高糖代謝，多項研究證實血糖控制效果理想時可有效預(yù)防本病的發(fā)生、發(fā)展。因此，切實有效的實施糖尿病教育并結(jié)合運動、飲食、藥物及血糖監(jiān)測等現(xiàn)代科學(xué)療效所采取的主要措施，以控制高糖代謝，促使糖代謝恢復(fù)至正常水平。在降糖藥物選擇方面，糖適平應(yīng)為首選，其次則為克糖利，不提倡使用雙胍類降糖藥，糖適平5%經(jīng)腎臟排出，可有效減輕腎臟負擔，而克糖利其代謝產(chǎn)物有35%經(jīng)由腎臟排出，無活性[10]。如通過飲食、藥物療效不佳或已有氮質(zhì)血癥、腎功能不全的患者應(yīng)及早使用胰島素，但應(yīng)酌情減少胰島素用量。目前相關(guān)研究認為行胰島素多次注射和持續(xù)皮下輸注療效最佳，但后者更適用于早期DN患者[11]。

1.2.2 控制血壓 有效控制血壓是保護腎功能的重要措施，研究證實血壓降低后尿白蛋白可有效減少，并能延緩腎小球濾過率的下降速率，應(yīng)使DN患者的血壓維持在18/11kPa以下[12]，采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療早期DN可取得良好療效，目前以卡托普利為代表的此類藥物應(yīng)用最為廣泛，且療效確切。

1.2.3 限制蛋白 統(tǒng)計資料顯示[13]，如患者有微量蛋白尿其每日蛋白攝入量為0．6～0．8 g/kg可減少尿蛋白排泄率，而限制蛋白攝入3～5 a隨訪發(fā)現(xiàn)臨床蛋白尿患者的尿蛋白排泄率下降，腎小球濾過率下降速度減慢，與此同時血清白蛋白的濃度稍有增加或基本保持不變。提倡給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（動物性蛋白質(zhì)為主，50%～80%）。

1.2.4 綜合療法 腎損傷是由多種因素共同作用做導(dǎo)致的，因而防治糖尿病腎病也可借鑒慢性微血管病變的防治措施，多項報道顯示，維生素E可有效清除自由基，維C、氨基胍、路丁則可抑制非酶糖化，阿司匹林可糾正血小板功能，降脂療法、前列腺合成酶抑制劑均可用于本病的治療[14]。

2 糖尿病腎病的中醫(yī)研究進展

2.1糖 尿病腎病的病因病機 糖尿病腎病的主要病位在腎，“本虛標實”、“虛實夾雜”是其基本病機特點，近年來多數(shù)學(xué)者認為虛、瘀和毒是該病的重要病機特點[15]。糖尿病腎病在糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，后者的病機多在于陰津虧虛和燥熱過盛，二者互為因素，正所謂燥熱致陰虛虧損更重，陰虛則可致燥熱越盛，病情遷延日久，可致陰傷氣耗?？偟膩碚f，脾腎氣虛為糖尿病腎病的發(fā)病基礎(chǔ)，而氣陰兩虛則是關(guān)鍵，結(jié)合相關(guān)文獻資料，該病的病因病機可歸納為氣陰兩虛、脾腎虧虛、腎虛血瘀、腎絡(luò)癥瘕和毒損腎絡(luò)等幾個方面。國醫(yī)大師鄒燕勤[16]認為糖尿病腎病的病機以脾腎虧虛為本，濕濁毒瘀兼夾，治療上標本相持。韓晶晶等[17]認為該病的病機為氣陰兩虛，為病機之本，并分為三期進行論治，三期病位不同，認為早期糖尿病腎病應(yīng)從脾和腎著重論治。王淑蘭等[18]認為脾腎氣不足可致陽衰，進至氣化不利，乃至水液內(nèi)停、陰陽皆虛。陸健[19]則認為消渴腎病的主要病機在于毒損腎絡(luò)，毒邪在該病的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用，消渴病治不得法或失治時各種病邪難以及時化解，在損傷經(jīng)脈之余可因病久而傳化，毒邪可循經(jīng)入絡(luò)，波及原已腎虛之體，損傷腎絡(luò)，同時毒聚可致痰、瘀毒等再生，進行形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致腎絡(luò)氣血運行和津液輸布失常，進至于血絡(luò)瘀結(jié)腫脹，至腎體損傷，腎用失職。

2.2 治療

2.2.1 辨證論治 從分型辨證論治來看，陳以平[20]認為糖尿病腎病可分為氣陰兩虛型（患者表現(xiàn)為口渴欲飲、神疲乏力、形體消瘦、心悸氣短、苔白和脈沉細數(shù)無力）、脾腎陽虛型（表現(xiàn)為腰以下水腫、小腹腫大、胸悶氣促、神疲畏寒、苔白膩和脈沉細無力）、陰陽兩虛型3型（表現(xiàn)為下肢水腫、尿量短少、五心煩熱或畏寒肢冷、陽痿早泄、舌質(zhì)黯淡，苔白干和脈沉細無力），而王改勤[21]則根據(jù)臨床觀察將該病分為肝腎陰虛型（表現(xiàn)為頭暈耳鳴、尿量頻且量多、腰膝酸軟、舌紅少苔薄和脈細數(shù)）、氣陰兩虛型（表現(xiàn)為口渴欲飲、神疲乏力、五心煩熱、形體消瘦、肢體浮腫、尿頻、大便干結(jié)、舌紅苔薄和脈細無力）、濕熱內(nèi)蘊型（表現(xiàn)為口苦且黏、腰酸痛、脘悶納呆、尿頻數(shù)、大便不暢、舌淡苔紅黃膩和脈滑數(shù)）和陽虛血瘀型（表現(xiàn)為渴飲多尿、四肢不溫、面色發(fā)黯、形體消瘦、下肢浮腫、腰膝酸軟、舌質(zhì)紫黯和脈沉細）4型。從分期辨證論治來看，陳茂盛[22]將本病分為早、中、晚三期，早、中期糖尿病腎病以氣陰兩虛證為主，終末期腎病時則常見陰陽兩虛證居多，血瘀兼證則貫穿于各證型始終，以此基礎(chǔ)進行治療。

2.2.2 良方良藥 方六一等[23]采用金芪玉泉方治療氣陰兩虛夾瘀型糖尿病腎病并與西醫(yī)常規(guī)治療相對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的臨床癥狀、血糖、血液流變學(xué)、24 h尿蛋白定量與治療前比較均有明顯改善，但治療組的療效優(yōu)于對照組。高彥彬等[24]采用糖腎寧顆粒益氣固腎、化瘀通絡(luò)治療糖尿病腎病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為86．0%，對照組總有效率為58．8%，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組；治療組和對照組相比，顯著改善糖尿病腎病的相關(guān)指標。

2.2.3 單味藥及提取物 目前，隨著臨床藥物研究的進一步發(fā)展，針對單味藥及其提取物治療糖尿病腎病的研究較多，趙艷玲等[25]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)丹參注射液可減少尿蛋白排泄，延緩DN進程，可能與其阻斷腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)有關(guān)。高燕等[26]經(jīng)研究認為紅花黃色素可有效改善DN大鼠的腎功能和炎癥損傷的指標，上述指標與對照組比較均有顯著差異。屈春梅[27]等則發(fā)現(xiàn)紅花注射液具有擴張血管、抗凝、抗脂質(zhì)過氧化損傷和清除氧自由基等作用，可有效抑制轉(zhuǎn)化生長因子的過度表達，抗纖維化，進而有效延緩疾病進展，其療效優(yōu)于胰激肽原酶。

2.2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 近年來有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療DN的報道較多，王世謙等[28]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)采用補腎益氣活血類中藥聯(lián)合腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻斷劑治療DN效果良好，且可調(diào)節(jié)血糖、降低血脂、消除尿蛋白、改善腎臟微循環(huán)，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；朱安龍[29]經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)補陽還五湯聯(lián)合厄貝沙坦治療早期糖尿病腎病，可以有效降低血清TNF－α、白介素（IL）－6水平，減少尿蛋白，提高臨床療效。

3 結(jié)語

糖尿病腎病嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全，其發(fā)病機制較復(fù)雜，治療難度大，目前尚無特效藥物和療法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以病為主，著力于研究共性問題，而中醫(yī)注重辨證論治和整體觀，近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也開始提倡“以人為本”，并重視研究中醫(yī)理論。中西醫(yī)在該病防治上均具有重要的應(yīng)用價值。

中醫(yī)藥治療糖尿病腎病臨床應(yīng)用療效明確，臨床治療時應(yīng)根據(jù)病情進展情況，在辨證論治基礎(chǔ)上開展專方專藥治療，并明確治療目標，觀察科學(xué)合理的評價療效。但是，目前中醫(yī)藥治療本病在診斷、療效評價、分型、分期和辨證標準等方面仍缺乏統(tǒng)一標準，研究的參考性和嚴謹性有待提高，在以后的工作中應(yīng)重視探討中醫(yī)藥治療本病的特色優(yōu)勢，努力探尋新的治療靶點，進一步推動中藥新藥開發(fā)。因此，未來治療本病的思路應(yīng)著重于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治的標準化、中醫(yī)辨證分型的規(guī)范化及中西醫(yī)結(jié)合治療的系統(tǒng)化、規(guī)范化、標準化，加強實驗研究，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進的診療手段，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，篩選出有效的藥物，探索出最佳的治療途徑，切實提高臨床治療效果。