加艷平 天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院心臟血管科 （天津 300350）

內(nèi)容提要： 經(jīng)皮冠脈介入術(shù)是臨床急性冠脈綜合征疾病最為有效治療的方式，具體又包括抗血小板治療和抗凝治療兩部分。但是在抗血小板治療以及抗凝治療的過程中，會增加出血的風(fēng)險。因此通過有效權(quán)衡抗血栓以及抗出血風(fēng)險可以更好地改善急性冠脈綜合征患者的預(yù)后?；诖耍疚膶┠昙毙怨诿}綜合征患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)圍手術(shù)期的抗凝治療進展進行綜述，以期為臨床治療提供借鑒。

急性冠脈綜合征主要是指患者：“冠狀動脈內(nèi)的斑塊發(fā)生破裂，血小板激活、聚集，最終形成血栓，導(dǎo)致心肌缺血的病理生理過程”[1]。目前臨床急性冠脈綜合征的主要治療方式為經(jīng)皮冠脈介入術(shù)，其具體又分為兩種方式，分別為支架植入術(shù)以及球囊擴張術(shù)。但是在經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療的過程中，會因為多種因素造成患者內(nèi)源性內(nèi)皮損傷，進而導(dǎo)致血栓發(fā)生概率增加[2-4]。因此在經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療期間，采取有效的抗凝治療可以降低急性冠脈綜合征患者血栓發(fā)生概率[5]。

1. 經(jīng)皮冠脈介入術(shù)圍術(shù)期抗凝治療理論基礎(chǔ)

對于急性冠脈綜合征患者，采取有效的抗栓治療措施可以有效防止血栓的進一步形成，緩解冠狀動脈的狹窄程度。血栓形成的主要因素是由于凝血酶促使纖維蛋白酶轉(zhuǎn)化成為纖維蛋白，因此在抗凝治療的過程中，需要對凝血酶進行有效抑制[6]。雖然經(jīng)皮冠脈介入術(shù)可以有效改善急性冠脈綜合征患者的預(yù)后，但是介入術(shù)中的支架等又可以對血小板等進行有效激活，容易引發(fā)支架內(nèi)血栓，直接威脅患者的生命安全[7]。其主要原因在于支架置入過程會對動脈內(nèi)膜造成損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮下膠原以及血小板黏附蛋白發(fā)生暴露，進而將患者的凝血酶原系統(tǒng)激活，產(chǎn)生血小板的釋放和聚集效應(yīng)，形成血小板血栓，隨著血小板血栓規(guī)模的不斷擴大便會導(dǎo)致血管發(fā)生堵塞。相關(guān)研究表明，支架置入術(shù)后24h可導(dǎo)致患者體內(nèi)纖維蛋白原和D-二聚體水平明顯升高，進而容易產(chǎn)生血栓。纖維蛋白原是一種急性期反應(yīng)蛋白質(zhì)，作為一種炎癥因子可促進血小板聚集，血管壁纖維蛋白沉著，影響血液黏稠度；D-二聚體是纖維蛋白水解產(chǎn)物，是確定體內(nèi)有無血栓形成及繼發(fā)性纖溶的重要指標(biāo)。因此在介入治療的過程中，需要對支架內(nèi)血栓進行有效預(yù)防。在經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療過程中采取有效的抗血小板治療以及抗凝治療可以提高介入治療的成功率，有效防止支架內(nèi)血栓的形成。

2. 經(jīng)皮冠脈介入術(shù)圍術(shù)期抗凝治療藥物研究

2.1 普通肝素

普通肝素抗凝治療的作用機制為它可以有效結(jié)合賴氨酸殘基，進而促使抗凝血酶轉(zhuǎn)化為肝素復(fù)合物，對纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過程進行有效抑制[8]。因此普通肝素屬于一種間接性的凝血酶抑制劑，普通肝素的半衰期為90min。普通肝素在治療過程中存在一定局限。一是普通肝素抗凝活性依賴于抗凝血酶的結(jié)合；二是普通肝素不能對凝血酶原復(fù)合物中的纖維蛋白等進行滅活；三是普通肝素不能對已經(jīng)被凝血塊結(jié)合的凝血酶進行結(jié)合；四是普通肝素的抗凝作用與血小板釋放的血小板因子具有密切關(guān)系[9]。

2.2 依諾肝素

依諾肝素屬于低分子肝素，其生物利用度能夠達到百分之百[10]。依諾肝素相比普通肝素，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在三個方面：一是依諾肝素活化凝血時間及抗凝作用穩(wěn)定；二是依諾肝素可以有效降低血小板減少癥的發(fā)生；三是依諾肝素對于血小板激活為主形成的血栓具有顯著抗凝作用[11]。相關(guān)研究表明依諾肝素在抗凝治療中具有更高的療效和安全性。

2.3 比伐盧定

比伐盧定是具有可逆性的直接凝血酶抑制劑，可以通過有效結(jié)合游離型或結(jié)合型的凝血酶催化位點來對凝血酶的活性進行有效抑制[12]。比伐盧定相比肝素其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在三個方面：一是比伐盧定可以對那些與纖維蛋白已經(jīng)結(jié)合的游離狀態(tài)的凝血酶進行有效滅活，有效避免肝素抵抗現(xiàn)象發(fā)生；二是比伐盧定具有較短半衰期，僅為25min，不會與血漿蛋白進行結(jié)合；三是比伐盧定對凝血酶的抑制作用是可逆的，不需要進行實驗室監(jiān)測[13]。

2.4 磺達肝葵鈉

磺達肝葵鈉具有較高的抗凝血酶親和力，是人工合成的選擇性Ⅹa因子抑制劑[14]。其半衰期為15h，在抗凝治療中不需要進行實驗室監(jiān)測[15]。Yusuf選取非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者20078例作為研究對象，將其隨機分為兩組，對照組患者采用依諾肝素進行治療，觀察組患者采用磺達肝葵鈉進行治療，治療結(jié)果顯示磺達肝葵鈉可以有效降低嚴重出血事件的發(fā)生概率，治療30d后觀察組患者的有效性終點事件發(fā)生率明顯低于對照組患者，治療180d后觀察組患者的有效性終點事件發(fā)生率也明顯低于對照組患者。

3. 結(jié)束語

整體來說，普通肝素目前仍然是最常采用的抗凝藥物，而比伐盧定由于具有良好的安全性，因此有望取代肝素成為理想的抗凝治療藥物。而磺達肝癸鈉在抗凝治療中不能單獨應(yīng)用，需要聯(lián)合其他具有抗Ⅱa因子活性的藥物進行共同治療。