王奕祺，王耀光

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

王耀光，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科教授，主任醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士、博士研究生導(dǎo)師，第一批“全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，天津市名中醫(yī)，師從全國(guó)名老中醫(yī)黃文政教授。王耀光教授一直從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作，德術(shù)兼?zhèn)?，尤其擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭、急慢性腎炎、腎病綜合征、各類型疾病繼發(fā)腎損害等泌尿系疾病及各種內(nèi)科疑難雜病。

小兒免疫性血小板減少癥（ITP），主要是由于感染、藥物或其他不明因素引起的患兒免疫系統(tǒng)異常，導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體，使血小板生成減少，壽命縮短，破壞增多，臨床表現(xiàn)以血小板數(shù)目降低為主，因其癥狀常伴有皮膚、黏膜自發(fā)性出血，故又稱“特發(fā)性血小板減少性紫癜”。ITP在兒童中每年發(fā)病率為（1．9～6．4）/10 萬[1]，嚴(yán)重危害了兒童健康。

中醫(yī)中并無對(duì)應(yīng)病名，根據(jù)其癥狀常伴有皮膚、黏膜自發(fā)性出血甚則紫暗色斑，可歸于“紫癜病”。陳實(shí)功在《外科正宗》中提出：“葡萄疫多生小兒，……郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄。”其描述與ITP癥狀相同，故又稱為“葡萄疫”。在《醫(yī)學(xué)正傳·血證》中明確將各種出血性疾病可統(tǒng)稱為“血證”，故ITP也可稱為“血證”；當(dāng)此病發(fā)展成為慢性血小板減少癥時(shí)，多伴有貧血、乏力等癥，亦可歸于“虛勞”的范疇。

2009年，維琴察（Vicenza）會(huì)議國(guó)際工作組（IWG）修正了ITP的分類方法[2]：新診斷ITP（血小板＜100×109/L，病史＜3個(gè)月）；持續(xù)性 ITP（血小板＜100×109/L，病史3～12個(gè)月）；慢性ITP（血小板＜100×109/L，病史＞12個(gè)月）。王教授將國(guó)際分期與患兒臨床癥狀及其疾病發(fā)展聯(lián)系起來，將ITP大致分為急性期、遷延期、慢性期3個(gè)階段。值得注意的是，因小兒“發(fā)病容易，傳變迅速”的病理特點(diǎn)，這3個(gè)階段并不完全與國(guó)際分期相對(duì)應(yīng)。在治療當(dāng)中也不能完全按照國(guó)際分期進(jìn)行，現(xiàn)筆者將王教授對(duì)ITP各期的認(rèn)識(shí)以及其相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)作如下論述，與同道共饗。

1 祛邪解毒兼止血

在ITP的急性期，多表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，發(fā)熱、口干，咽痛，血小板數(shù)目＜100×109/L，常伴有皮膚大量、廣泛性出血點(diǎn)，色鮮紅，小便色黃，大便干，舌質(zhì)紅、苔黃少津，脈數(shù)?，F(xiàn)有資料[3]證明80%的ITP患兒在發(fā)病前3周左右有病毒感染史，目前發(fā)現(xiàn)與ITP有關(guān)的病毒種類有麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹類病毒、巨細(xì)胞病毒、流行性腮腺炎病毒等十余種。王教授認(rèn)為此期的患兒臨床表現(xiàn)雖以外感風(fēng)熱證為主，但并非單純的外感，而是感染了“溫毒”之邪，且小兒為純陽之體，“溫毒”入里如火上澆油，火毒之勢(shì)更烈，內(nèi)擾營(yíng)血，灼傷血絡(luò)，迫血妄行而出現(xiàn)廣泛出血點(diǎn)，色鮮紅，多屬實(shí)熱證。正如唐宗海在《血證論》中明確提出：“血證氣盛火旺者十之八九?！惫手委煏r(shí)疏散風(fēng)熱與清熱解毒并重，兼以涼血止血。常用銀翹散加板藍(lán)根、大青葉、蒲公英、魚腥草等清熱解毒之品；如皮膚出血尤甚者合用大薊、小薊、地榆、牡丹皮、金銀花炭、白茅根、茜草根、仙鶴草等涼血止血之類。

2 補(bǔ)氣健脾兼養(yǎng)血

在ITP的遷延期，可有皮膚散在出血點(diǎn)，色淡紅，血小板數(shù)目＜100×109/L，伴有倦怠乏力，四肢沉重，面色萎黃，食欲不佳，舌淡，邊有齒痕，脈細(xì)弱。王教授認(rèn)為此期常由急性期失治、誤治或遷延不愈而來，熱毒久蘊(yùn)傷脾，脾乃氣血生化之源，脾臟受損，氣血無以生化；脾主統(tǒng)血，脾氣虧虛，則統(tǒng)攝無權(quán)，氣為血之帥，氣不攝血，血失于外，故溢于皮膚。正如《景岳全書·血證》中所說：“血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病……損者多由于氣，氣傷則血無存。”此期氣虛為甚，當(dāng)先治氣，氣行則血行，氣和則血和。故治療時(shí)應(yīng)健脾補(bǔ)氣，益氣養(yǎng)血。常用黃芪（重用）、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥大補(bǔ)元?dú)猓喙毯筇熘?；加以?dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎養(yǎng)血活血。

3 調(diào)護(hù)脾腎兼活血

慢性期的ITP，可反復(fù)出現(xiàn)皮膚散在出血點(diǎn)，色黯紅，血小板數(shù)目＜100×109/L，或時(shí)有正常，伴有頭暈乏力、腰膝酸軟、脈沉細(xì)無力等表現(xiàn)。此期病情纏綿，且多數(shù)患兒經(jīng)過激素、免疫抑制劑治療，久治不愈，血小板數(shù)值反復(fù)。王教授認(rèn)為此期患兒常先天稟賦不足，后天不固，以脾腎陽虛為本，加之長(zhǎng)期使用激素，激素本為助陽之品，易于傷陰，且小兒體質(zhì)特點(diǎn)本為陽常有余，陰常不足，服用日久后必會(huì)耗傷陰津，導(dǎo)致陰虛火旺，迫血妄行，滲出脈外，溢于肌表；反復(fù)的出血亦會(huì)損耗機(jī)體氣血陰陽，致其脾腎氣虛甚則陽虛，加重血液生化不足及血不循經(jīng)；再者，皮膚紫癜久而不退則為瘀，瘀血不去，新血不生，亦會(huì)導(dǎo)致反復(fù)出血。此期多為虛實(shí)夾雜，以虛為本，治療時(shí)應(yīng)將補(bǔ)脾腎之陽與滋肝腎之陰結(jié)合起來，所謂“善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！惫食Ｓ蒙S芪、山藥、白術(shù)、菟絲子、女貞子、旱蓮草、桑葚補(bǔ)腎之陰陽，調(diào)補(bǔ)先后天之本；加以玄參、太子參、麥門冬滋陰益氣，輔用川芎、當(dāng)歸、三七、香附、雞血藤活血化瘀，使瘀祛新血得生，引血?dú)w經(jīng)，紫癜自消。另外，對(duì)于長(zhǎng)期服用激素的患兒，恐其傷陰，需將滋肝腎之陰貫穿整個(gè)治療過程，常用二至丸加減。

4 重用黃芪

通過對(duì)臨床患兒觀察，發(fā)現(xiàn)除了急性期邪毒強(qiáng)勝時(shí)，其余兩期多數(shù)患兒會(huì)出現(xiàn)不同程度的少氣懶言、較同齡兒童更易疲勞等現(xiàn)象。王教授認(rèn)為，氣虛是除急性期外，ITP發(fā)病的基本因素。長(zhǎng)期反復(fù)的出血會(huì)出現(xiàn)氣隨血脫的現(xiàn)象；而血不循經(jīng)，溢于脈外則會(huì)在體表散布出血點(diǎn)，此為離經(jīng)之血，日久便為瘀血，而瘀血不祛，新血不生，血為氣之母，故氣無從化生；化源不足加流失過多必會(huì)造成氣虛的狀態(tài)。另外，疾病纏綿難愈，耗傷正氣，氣虛癥狀會(huì)隨著時(shí)間漸進(jìn)性加重，最終累及到脾腎兩臟而造成脾腎氣虛之證。故在遷延、慢性ITP階段主張使用生黃芪。黃芪，味甘，微溫，歸肺脾腎經(jīng)，三者同補(bǔ)，重于補(bǔ)脾?！侗静萸笳妗分刑岬剑骸包S芪……為補(bǔ)氣諸藥之最?！痹凇稖罕静荨防镉涊d：“實(shí)衛(wèi)氣，是表藥；益脾胃，是中州藥；治傷寒尺脈不至，補(bǔ)腎元，是里藥?！蓖踅淌谂R床中善用生黃芪，認(rèn)為其可健脾補(bǔ)氣、扶正；可健脾土、定中焦、補(bǔ)腎元，直接作用于肺脾腎三臟，兼以調(diào)節(jié)氣化，雖為補(bǔ)藥，但補(bǔ)而不滯；更可實(shí)衛(wèi)氣，有固攝之功。現(xiàn)代研究[4]認(rèn)為黃芪多糖、皂苷類及黃酮類是黃芪中的主要藥理成分，可通過調(diào)節(jié)機(jī)體T淋巴細(xì)胞亞群比例，促進(jìn)機(jī)體抗體的生成，間接增強(qiáng)了由抗體介導(dǎo)的體液免疫功能；此外，能顯著促進(jìn)B細(xì)胞增殖分化和漿細(xì)胞抗體合成，提高巨噬細(xì)胞的吞噬活性，加強(qiáng)了機(jī)體的非特異性免疫功能。在臨床中，提高患兒免疫功能是抗疲勞的最佳措施，故生黃芪是首選用藥。此外，如臨床乏力、疲勞癥狀嚴(yán)重者，王教授常用大劑量生黃芪，以30 g為起始量，根據(jù)患兒情況逐步加量，最大可用至120 g。王教授生黃芪用量也是特色之一，是以重病用重藥，只要辨證準(zhǔn)確，不必拘泥分量之多少。

5 典型病例

患者男性，9歲。2018年6月15日初診，以血小板減少為主證就診，患兒2018年3月發(fā)現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)散在出血點(diǎn)，就診于天津市兒童醫(yī)院后測(cè)PLT：34×109/L，給予丙種球蛋白注射治療后血小板增至69×109/L，1個(gè)星期后復(fù)測(cè)血小板再次降低，后口服阿賽松激素治療1個(gè)半月無效，兒童醫(yī)院建議靜脈輸注血小板治療，患兒家長(zhǎng)拒絕，為求進(jìn)一步治療來本門診就診?，F(xiàn)證：咽痛，嗓子有痰，四肢可見散在紫癜，貧血貌，納可，寐安，小便稍黃，大便調(diào)，舌稍紅，邊有齒痕，脈弱。血小板數(shù)目為44×109/L。診斷：免疫性血小板減少癥。治法：散邪解毒，涼血止血。方藥：女貞子20 g，墨旱蓮20 g，生地榆20 g，牡丹皮 10 g，杏仁 10 g，桑葉 20 g，防風(fēng) 10 g，蜜枇杷葉20 g，金銀花炭20 g，蘆根20 g，干魚腥草 20 g，炒冬瓜子 20 g，當(dāng)歸 10 g，白芍 10 g，火麻仁30 g，酒黃精 20 g，石斛 10 g。14 劑，水煎服，2 次/日，1 劑/日。

2018年6月30日2診：紫癜已消，依舊咽痛、嗓子有痰，納可，寐安，二便調(diào)，舌紅，脈弱。血小板數(shù)目增至50×109/L。治法：清熱滋陰，健脾養(yǎng)血。方藥：生黃芪 60 g，雞血藤20 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，側(cè)柏葉 30 g，當(dāng)歸 20 g，熟地黃 20 g，酒黃精20 g，杜仲 10 g，桑葚 20 g，紫草 10 g，玄參 10 g，炒白術(shù) 10 g，川牛膝 10 g，太子參 10 g，荷葉 10 g，生石膏 20 g，五味子 10 g，麥門冬 10 g，白芍 15 g。14劑，水煎服，2 次/日，1 劑/日。

2018年7月14日3診：未見新出紫癜，已無咽痛、有痰，稍感乏力，納可，寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈較前有力。血小板數(shù)目增至80×109/L。治法：補(bǔ)腎健脾，補(bǔ)血活血。方藥：生黃芪60 g，雞血藤20 g，女貞子 20 g，墨旱蓮 20 g，川芎 10 g，蒼術(shù) 10 g，香附 10 g，炒梔子 10 g，神曲 20 g，炒薏苡仁 20 g，當(dāng)歸 10 g，桑葚 20 g，太子參 10 g，酒黃精 20 g，玄參10 g，熟地黃 10 g，炒白術(shù) 10 g，杜仲 10 g，白芍10 g，黨參 10 g，菟絲子 10 g，沙苑子 10 g。14 劑，水煎服，2 次/日，1 劑/日。

2018年7月29日4診：未見新出紫癜，乏力好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈緩。血小板數(shù)目增至146×109/L，已正常。囑其避風(fēng)寒，節(jié)飲食，遵循前法，隨癥加減，維持治療。

按：患兒初次就診可見散在紫癜，伴有咽痛、有痰，為急性期，故予疏風(fēng)散邪與解毒并重，兼以涼血止血。方中防風(fēng)、杏仁、桑葉、蘆根疏風(fēng)清熱；兼用魚腥草、冬瓜子、蜜枇杷葉清熱解毒化痰；并已服用激素超過3個(gè)月，恐其傷陰，加入女貞子、墨旱蓮，并應(yīng)將滋肝腎之陰貫穿整個(gè)治療過程；輔以地榆、牡丹皮、金銀花炭涼血止血。2診時(shí)，紫癜已消，但仍有咽喉部癥狀，舌紅，此時(shí)并不能歸為急性期，但仍有熱邪留戀，故加用荷葉、石膏清熱，于方中加入女貞子、墨旱蓮、五味子、麥門冬、桑葚滋肝腎之陰，脈弱提示疾病已傷其正氣，故用大劑量黃芪輔以白術(shù)補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸、熟地黃、白芍、玄參養(yǎng)血活血。3診時(shí)，咽喉部癥狀已消，新增乏力之證，血小板數(shù)目還未達(dá)標(biāo)，此時(shí)邪毒已清，進(jìn)入慢性期。故應(yīng)專注于補(bǔ)脾腎兼以活血。方中黃芪、白術(shù)輔以黨參、太子參補(bǔ)氣健脾，黃精、杜仲、菟絲子、沙苑子填精益腎，雞血藤、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、香附補(bǔ)血活血，恐其補(bǔ)藥過甚輔以炒梔子、神曲清散余熱。