周麗娜 撫順礦務(wù)局總醫(yī)院婦產(chǎn)科 （遼寧 撫順 113000）

內(nèi)容提要： 目的：通過對75例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者的回顧性分析，探討絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜息肉的病理特點及癌變率，討論宮腔鏡檢查的診斷價值。方法：收集2014年1月～2016年12月本院經(jīng)宮腔鏡檢查并且經(jīng)病理結(jié)果證實為子宮內(nèi)膜息肉的75例患者的臨床資料。結(jié)果：絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者占同期絕經(jīng)期宮內(nèi)病變的52.1%（75/144），有異常子宮出血、陰道不規(guī)則排液、腹痛等癥狀的占44.0%（33/75）。超聲檢查檢出率76.0%（57/75），宮腔鏡檢查檢出率87.2%（75/86）。病理結(jié)果提示良性息肉占94.7%（71/75），惡性占5.3%（4/75）。結(jié)論：絕經(jīng)期女性子宮內(nèi)膜息肉是最常見的宮腔內(nèi)病變，宮腔鏡檢出子宮內(nèi)膜息肉效果十分顯著。

子宮內(nèi)膜息肉是位于子宮腔內(nèi)的局灶性病變，是絕經(jīng)期女性異常流血的最常見原因。部分絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉可無任何臨床癥狀，體檢時查出，但也可出現(xiàn)異常子宮出血、陰道不規(guī)則排液、腹痛等表現(xiàn)，極少數(shù)可發(fā)生惡變。隨著超聲及宮腔鏡技術(shù)不斷提高，子宮內(nèi)膜息肉的檢出率也逐年升高，成為絕經(jīng)后女性的常見病[1]。本研究選擇本院收治的75例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者作為研究對象，通過宮腔鏡、陰道超聲、病理等檢查，討論宮腔鏡的診斷價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年1月～2016年12月期間本院經(jīng)宮腔鏡檢查并且經(jīng)病理結(jié)果證實為子宮內(nèi)膜息肉的75例患者的臨床資料?；颊吣挲g45～69歲，絕經(jīng)時間2～24年。無臨床癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚（＞0.4cm）或回聲欠均勻者占56.0%（42/75）；有臨床癥狀者，如異常子宮出血、陰道不規(guī)則排液、腹痛等占44.0%（33/75），其中異常子宮出血29例，陰道不規(guī)則排液1例，腹痛3例。超聲提示子宮內(nèi)膜宮腔占位性病變占25.3%（19/75），子宮內(nèi)膜增厚51.7%（38/75）。

宮腔鏡下可見息肉呈卵圓形，色桃紅，表面光滑，血管纖細(xì)，有蒂或蒂不明顯。息肉大小平均（1.3±1.0）cm，單發(fā)52例，多發(fā)23例。其余部位伴有內(nèi)膜增殖或伴萎縮狀態(tài)。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

所有患者均經(jīng)婦科檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變。選用5%的葡萄糖溶液膨?qū)m，從宮頸開始依次觀察宮頸管、宮腔、雙側(cè)宮角、子宮內(nèi)膜，檢查后行診斷性刮宮。刮出的內(nèi)膜組織送病理檢查。宮腔鏡診斷以夏恩蘭出版的《宮腔鏡學(xué)及圖譜》[2]中指出的子宮內(nèi)膜息肉鏡下表現(xiàn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。鏡下可見到表面淡粉色不透明的息肉，血管擴(kuò)張不明顯，但有時也可見到散在的半透明小囊泡及呈樹枝狀的擴(kuò)張血管。

1.2.2治療方法

在檢查出宮腔占位性病變后收入院行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)前24h給予米索前列醇400μg陰道后穹窿放置，以軟化宮頸，便于術(shù)中宮頸擴(kuò)張，利于宮腔鏡進(jìn)入。術(shù)中行靜脈麻醉或硬膜外麻醉行宮腔鏡手術(shù)。宮腔鏡下根據(jù)息肉形態(tài)、大小及根蒂部位，選擇切除方法，并觀察宮腔內(nèi)膜狀態(tài)。術(shù)后予縮宮素促子宮收縮，并口服1周抗生素預(yù)防感染。術(shù)后定期復(fù)查，了解有無子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。

2.結(jié)果

經(jīng)病理證實的絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉病例75例，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者占同期絕經(jīng)期宮內(nèi)病變的52.1%（75/144）。不同年齡段和不同絕經(jīng)時間與子宮內(nèi)膜息肉患病率不同，見表1。病理結(jié)果提示良性息肉占94.7%（71/75），惡性占5.3%（4/75）。宮腔鏡檢查與病理組織學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)異常，見表2。宮腔鏡診斷與病理診斷符合率為96.0%，超聲檢查檢出率76.0%（57/75），宮腔鏡檢查檢出率87.2%（75/86）。

3.討論

絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉又稱為萎縮型息肉，目前對于子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病機(jī)制還不是十分清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，炎癥、內(nèi)分泌紊亂，特別是局部雌激素表達(dá)水平過高是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的原因。也有觀點認(rèn)為息肉主要是由基底部未成熟的子宮內(nèi)膜產(chǎn)生的。據(jù)研究絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率為31.0%，較育齡期婦女發(fā)病率高，而70歲以后少見[3]。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生癌前病變和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險較絕境前明顯增加，其癌變率可高達(dá)10.0%。本組患者中絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生多在50～59歲，而絕經(jīng)1～5年者居多，符合臨床資料報道。

表1. 發(fā)病年齡及絕經(jīng)時間與子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率

表2. 宮腔鏡診斷與病理檢查結(jié)果情況(n)

絕大多數(shù)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者是沒有臨床癥狀的，在體檢或做其他檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。也有一部分人表現(xiàn)為異常子宮出血、陰道不規(guī)則流液、腹痛等癥狀，偶有出現(xiàn)癌變可能。因其起病隱匿，容易誤診、漏診，故應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。宮腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜息肉非常重要的手段。它可以直觀的觀察病變部位及圖像，不盲目的進(jìn)行宮腔操作，獲得滿意的臨床效果，利于醫(yī)生的診斷。

絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者往往由超聲檢查發(fā)現(xiàn)，但子宮內(nèi)膜息肉在超聲影像中沒有特異性，其超聲多普勒信號不明顯，息肉與子宮內(nèi)膜回聲相近，呈現(xiàn)宮腔內(nèi)略高回聲，部分病例可見血流信號，可呈舌狀突起，單個或多個。且容易與子宮黏膜下小肌瘤圖像混淆。超聲檢查對于直徑小于0.5cm的息肉很難診斷出，故超聲檢查存在一定的漏診率。

宮腔鏡可直視觀察宮內(nèi)情況，對子宮內(nèi)膜息肉的位置、大小、數(shù)目及良惡性進(jìn)行初步評估，并進(jìn)一步觀察子宮內(nèi)膜情況，必要時對子宮內(nèi)膜進(jìn)行活檢。本組患者宮腔鏡檢查檢出率87.2%（75/86），與多數(shù)研究數(shù)據(jù)相似。而宮腔鏡診斷與病理診斷符合率為96.0%，故宮腔鏡被喻為診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。宮腔鏡檢查后對于鏡下考慮為良性病變的患者，應(yīng)先行宮腔鏡電切術(shù)，送病理后根據(jù)病理學(xué)診斷進(jìn)一步明確治療方案。而對于高度可疑者應(yīng)盡量控制膨?qū)m壓力及檢查時間，使癌細(xì)胞隨膨?qū)m介質(zhì)播散的可能性減少。

綜上所述，隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷成熟，宮腔鏡已經(jīng)成為診斷和治療宮腔疾病的重要手段。相對于超聲檢查而言，宮腔鏡檢查具有診斷準(zhǔn)確率高，漏診率低，定點活檢，同時又可進(jìn)行相應(yīng)的治療。但其也存在一定的不足，如盆腔感染、子宮損傷、惡性細(xì)胞擴(kuò)散等問題。故對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者，宮腔鏡檢查可以明顯提高其檢出率，并及時治療。