張素嬌，化寶軍，王琦，湯嘉敏

（花都區(qū)人民醫(yī)院腎病學(xué)科血透室，廣東廣州 510800）

近年來，終末期腎病的發(fā)病幾率每年都在不斷增加，醫(yī)治危重患者的主要治療方法之一就是維持性血液透析（HD）。血液透析可使終末期腎衰竭患者顯著減輕不良臨床癥狀的癥狀，提高生存率。不過盡管如此，HD患者仍存在較高的死亡率。有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國HD患者每年死亡率約26%，其中很大一部分原因都是因為與血液透析率低引發(fā)并發(fā)癥有關(guān)[1]。血液透析期間患者體質(zhì)量增長（IDWG）在允許的條件下，是降低HD患者死亡率以及預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵手段，其治療效果在一定程度上可通過患者接受和配合透析間期液體攝入條件的客觀行為以及程度體現(xiàn)，即患者的液體攝入依從性[2]。依從性一般指患者的行為和醫(yī)生叮囑的統(tǒng)一性，IDWG過高，造成患者在透析過程中超濾過快，從而引發(fā)循環(huán)血量不充分，是造成透析相關(guān)性低血壓的主要因素。當(dāng)透析脫水速度超過毛細(xì)血管再充盈率就容易造成低血壓。所以HD患者控制液體攝入不僅需要較強(qiáng)的意志力，還需要進(jìn)行有效的行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)。因此，本研究將對行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)對血液透析患者液體攝入限制依從性的影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2017年12月我院收治的血液透析患者130例。隨機(jī)分為兩組。對照組65例，男30例，女35例，年齡36歲-65歲，平均（45.2±1.4）歲，住院時間22天-33天，平均住院時間（26.3±0.5）天；研究組65例，男33例，女32例，年齡35歲-63歲，平均（46.5±1.5）歲，住院時間20天-32天，平均住院時間（25.6±0.7）天。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），并由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合血液透析疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）血患者和家屬均愿意進(jìn)行治療，并簽訂同意書；（3）患者接受血液透析治療時間≥2個月；（4）患者的意識清醒，并能獨(dú)自進(jìn)行相關(guān)治療或調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重并發(fā)疾病；（2）存在肝、心臟等嚴(yán)重疾?。唬?）具有認(rèn)知障礙。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù) 在治療前后對患者的血壓、體質(zhì)量等進(jìn)行測量，并根據(jù)患者血壓和體質(zhì)量對超濾量進(jìn)行設(shè)定等。由專業(yè)護(hù)理人員對患者進(jìn)行為期半個月的護(hù)理干預(yù)，在統(tǒng)一時間條件下對患者實施集體護(hù)理或單獨(dú)指導(dǎo)的健康教育以及2個月的隨訪調(diào)查。此外，還可為患者發(fā)放《血液透析健康知識宣傳手冊》，在透析治療過程中都可對手冊中有關(guān)疾病知識進(jìn)行健康指導(dǎo)，隨時關(guān)注患者血壓、體質(zhì)量、飲食狀態(tài)以及是否進(jìn)行健康鍛煉等；主治醫(yī)師可通過患者每天的血尿常規(guī)、血糖以及血脂等指標(biāo)，對患者治療依從性以及健康狀況進(jìn)行評估，并對治療方案、飲食安排和鍛煉時間進(jìn)行合理的調(diào)整[3]。

1.2.2 研究組患者在對照組方法基礎(chǔ)上加以行為自我調(diào)節(jié)干預(yù) 根據(jù)患者的病情狀況制定合理的行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)方案。專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對患者實施一對一行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)，2次/d，25 min/次。隨訪干預(yù)2個月。認(rèn)知干預(yù)內(nèi)容主要有：（1）根據(jù)患者的心理狀態(tài)以及對疾病的了解程度，進(jìn)行一系列具有針對性的認(rèn)知干預(yù)；（2）醫(yī)護(hù)人員通過傾聽、交流、疏導(dǎo)、鼓勵等方式，對患者進(jìn)行面對面的心理干預(yù)，在溝通交流的過程中，醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)回答患者的所有疑問，試著讓患者釋放心中過多的心理負(fù)擔(dān)，并引導(dǎo)患者及家屬積極對待疾病，建立良好的治療信心，以減輕患者的不良心理負(fù)擔(dān)，提高治療依從性；（3）對患者進(jìn)行健康知識宣教，介紹疾病的臨床癥狀、血液透析的基本含義、透析并發(fā)疾病的預(yù)防工作、合理用藥（嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行服藥）、合理飲食（有效控制蛋白質(zhì)的攝入量）、日常的禁忌事項、心理調(diào)節(jié)方法、定期復(fù)檢等有關(guān)知識。除此之外，行為干預(yù)內(nèi)容還包括：（1）有效調(diào)整自身呼吸，醫(yī)護(hù)人員需告知并指導(dǎo)患者在治療疼痛時進(jìn)行深呼吸，以此緩和緊張心態(tài)以及疼痛；（2）進(jìn)行放松訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員可叮囑患者以較為舒服的姿勢躺在病床上，輕閉雙眼，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行全身肌肉放松訓(xùn)練；（3）進(jìn)行治療依從性指導(dǎo)，其中飲食依從性、用藥依從性、運(yùn)動依從性以及按時復(fù)診依從性等[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對比兩組血液透析患者的治療依從性 采用Morisky治療依從性量表對出院4個月后進(jìn)行降壓藥、磷結(jié)合劑等藥物治療的患者展開治療依從性調(diào)查問卷。共有3個問題，第1題患者回答“是”計1分，回答“否”計0分。第2題回答“是”計2分，否則計0分；第3題回答“是”計3分，回答“否”計0分。量表滿分為10分，＜5分為依從性差，6分-8分為依從性較好，10分為依從性好[5]。

1.3.2 血液透析患者的單因素分析結(jié)果 其中包括性別、年齡、心理狀態(tài)、疾病與治療、手術(shù)時間、知識水平等指標(biāo)對影響患者液體攝入限制依從性因素進(jìn)行分析。限制率（%）=限制數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 對比兩組血液透析患者治療后的生活質(zhì)量 兩組患者生活質(zhì)量的評級方面，護(hù)理干預(yù)3個月后使用36條目健康量表（SF-36）進(jìn)行評估，該量表主要包括社會功能、軀體功能、角色功能以及認(rèn)知功能等方面，每個方面滿分為100分，其中分?jǐn)?shù)越高代表患者的生活質(zhì)量越高[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計應(yīng)用SPSS 18.0，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血液透析患者的治療依從性比較 研究組血液透析患者進(jìn)行行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)后的治療依從性顯著高于對照組（P＜0.05），具體見表1。

2.2 血液透析患者的單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，女性、心理狀態(tài)、IDWG高、HD時間長以及知識水平低是導(dǎo)致血液透析患者液體攝入限制依從性的重要因素（P＜0.05），見表2。

2.3 對比兩組血液透析患者治療前后的生活質(zhì)量 治療前兩組血液透析患者的生活質(zhì)量無明顯差異（P＞0.05），治療后研究組血液透析患者的生活質(zhì)量優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組血液透析患者的治療依從性比較［n（%）］（n=65）

表2 血液透析患者的單因素分析結(jié)果

表3 兩組血液透析患者治療前后的生活質(zhì)量對比（Mean±SD，分）

3 討論

目前我國終末期腎衰竭病發(fā)率在逐年上漲，HD為最理想的治療手段[7]。HD可使該疾病患者的尿毒癥不良反應(yīng)逐漸消失或顯著減輕，生存率得到明顯上升，但HD患者具有較高的死亡率。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國HD患者每年死亡率高達(dá)26%，與HD過程中的一系列并發(fā)癥具有密切聯(lián)系?？刂仆肝鲩g期體質(zhì)量增長（IDWG）在允許條件下，是減少HD患者死亡率以及避免HD過程中并發(fā)癥出現(xiàn)的關(guān)鍵步驟，在一定程度上其治療效果可根據(jù)患者的液體攝入依從性來實現(xiàn)。換句話說，患者病情的康復(fù)效果取決于患者治療依從性[8]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HD患者采取行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)后，在飲食、用藥、運(yùn)動鍛煉、自我監(jiān)測以及按時復(fù)診等方面的治療依從性均有了顯著提升，與有關(guān)研究報告一致，這說明治療依從性的提升有利于指導(dǎo)患者培養(yǎng)好的生活方式，使患者更加配合治療，促使患者疾病快速恢復(fù)，降低不良并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。本研究結(jié)果顯示，研究組血液透析患者進(jìn)行行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)后的治療依從性顯著高于對照組（P＜0.05）。

影響HD患者液體攝入依從性的不良因素：（1）根據(jù)人口社會學(xué)可知，不同性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況以及職業(yè)情況的HD患者，其液體攝入依從性也存在著很大的差異。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性患者的液體攝入依從性明顯比男性患者高，年齡越老的患者，液體攝入依從性越高，有工作的HD患者液體攝入依從性高，經(jīng)濟(jì)收入不高的患者液體攝入依從性高，與有關(guān)研究報告結(jié)果一致。（2）心理狀態(tài)因素，有調(diào)查顯示抑郁患者液體攝入不依從幾率是正常HD患者的2倍，即使治療抑郁，也不能保證液體攝入依從性的提高，但由此可知心理狀態(tài)不佳是導(dǎo)致不依從性的高危因素，因此，在干預(yù)過程中應(yīng)給予患者有關(guān)減輕抑郁情緒的方法[9]。（3）有調(diào)查發(fā)現(xiàn)HD患者如果每日殘余尿量＜200 mL，IDWG升高，那么依從性就會變差。此外手術(shù)時間長短也會影響患者的液體攝入依從性，手術(shù)時間越長依從性越差[10]。（4）知識水平會影響液體攝入依從性，有研究表明HD患者的知識水平與液體攝入依從性有著緊密關(guān)系，這可能是因為隨著教育水平的不斷提升，對于疾病的認(rèn)知水平也在逐漸上升。目前，臨床上對血液透析患者提高液體攝入依從性的常用方法主要是在進(jìn)行HD過程中增加患者的總體質(zhì)量值、HD期間每日需增加的體質(zhì)量值[11]。提高HD患者液體攝入依從性是一個持續(xù)且復(fù)雜的步驟，必須要制訂出合理有效的行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)方案，才能有效改善HD患者的IDWG，防止不良并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少HD患者的死亡率，還能減輕患者的治療負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，女性、心理狀態(tài)、治療效果、HD時間長以及知識水平低是導(dǎo)致血液透析患者液體攝入限制依從性的重要因素（P＜0.05）；且治療前兩組血液透析患者的生活質(zhì)量無明顯差異（P＞0.05），治療后研究組血液透析患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)模式可有效提高血液透析患者的治療依從性以及疾病認(rèn)知水平，進(jìn)而改善患者的心理狀況和生活質(zhì)量。