張宇 胡軍 孫曉萱 王嬙 洪顧麒 黃曉文

摘要：近年來，國內(nèi)醫(yī)學教育領域越來越重視標準化病人（Standardized Patients，SP）在住院醫(yī)生規(guī)范化培訓階段教學和考核過程中的作用。在住院醫(yī)生將醫(yī)學理論知識向臨床實踐技能轉(zhuǎn)化的過程中，SP發(fā)揮了不可替代的橋梁作用。雖然當前在創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓階段臨床技能教學和考核過程中也提倡使用SP的教學方法，但缺乏培養(yǎng)高質(zhì)量、創(chuàng)傷骨科?？苹疭P的指導性意見。文章根據(jù)我們在培養(yǎng)創(chuàng)傷骨科?？芐P過程中的實踐，探討了提高SP培養(yǎng)質(zhì)量的經(jīng)驗。

關鍵詞：標準化病人;創(chuàng)傷骨科;規(guī)范化培訓

中圖分類號：G642.41? ? ?文獻標志碼：A? ? ?文章編號：1674-9324（2019）52-0142-02

在過去我國的醫(yī)學教育中，由于教學醫(yī)院中的病患數(shù)量眾多、教學順應性比較好，住院醫(yī)生規(guī)范化培訓階段臨床技能的訓練主要在真實患者上進行。但隨著職業(yè)環(huán)境的變化，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》通過后帶來的相關法律風險和患者自我保護意識的不斷增強，舊的醫(yī)學臨床技能訓練模式受到越來越多的挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。國外早在20世紀60年代就認識到了這個問題，巴若斯于1968年首先提出標準化病人（Standardized Patients，SP）的概念。SP是指經(jīng)過系統(tǒng)和專業(yè)培訓后，使非從事醫(yī)療工作的正常人能穩(wěn)定、準確地模仿患者的病史、臨床癥狀和（或）體征，專供規(guī)培的住院醫(yī)生進行病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通等技能訓練，同時扮演被檢查者、評價者和反饋者三種角色。此后，這一嶄新的教學模式迅速被北美、歐洲和港澳臺地區(qū)的醫(yī)學院校所采納。在美國，已經(jīng)在醫(yī)師執(zhí)照考試的臨床技能測試部分全部采用SP。在匹茲堡大學附屬醫(yī)院，有約600名SP登記在冊，而在加拿大已經(jīng)開始了SP職業(yè)認證和商業(yè)運營的探索。而我國，應用SP的教學模式起步較晚，1994年起才開始從若干所試點醫(yī)學院校摸索相關領域的經(jīng)驗。但SP模式在我國的發(fā)展非常迅速，除主要的醫(yī)學院校均已建立成熟穩(wěn)定的SP隊伍外，已有單位開始培養(yǎng)SP在無創(chuàng)檢查（如超聲學）專科醫(yī)生以及在口腔科和眼科的培訓中發(fā)揮相關作用。

在創(chuàng)傷骨科領域，SP教學方法的重要性也日益受到重視。在真實的臨床情境下，患者因為創(chuàng)傷造成的巨大痛苦，很難配合受培訓者完成臨床技能的訓練。與之相比，創(chuàng)傷骨科SP可以在形成性的教學環(huán)境中模擬病人，根據(jù)學生需求靈活做出反應，降低受訓人員的焦慮;也可以在考試中做出可重復的、標準化反應。最終便于考評人員直接觀察受訓者的表現(xiàn)，保護真正的病人免受頻繁接觸和新手受訓者的傷害。而最重要的是SP能夠?qū)κ苡栒叩亩嘀嘏R床技能做出反饋和持續(xù)改進。與本科生階段的外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)和兒科SP相比，創(chuàng)傷骨科的?？芐P除了需要具有一定的文化水平、表達和溝通能力、表演能力、記憶力和注意力外，還需要具有更高的創(chuàng)傷骨科專業(yè)知識儲備;更強的情緒穩(wěn)定和情緒管理能力，以避免過于“入戲”;更強地展示可辨識行為的能力，以適應創(chuàng)傷骨科專科臨床技能培訓較高的目標構(gòu)成。

一、明確SP培訓案例的目標制定，重視案例準備

創(chuàng)傷骨科?？芐P的服務對象是參與培訓的住院醫(yī)師或?qū)I(yè)型碩士和博士研究生，其SP培訓案例的目標在內(nèi)容、時間、程度上要大于普通SP培訓案例。特別是案例的目標構(gòu)成更加復雜，超過了本科生受訓時的臨床技能識記、理解要求，要求受訓者不僅要能夠運用臨床技能，有的時候還會要求其具備分析、評價的能力。因此，案例必須建立明確、可衡量的學習目標，并且由創(chuàng)傷骨科專家參與案例的編寫。為了使案例具有較強的可重復性，必須基于真實案例建立SP的培訓案例。在場地布置的設計上能充分滿足教學目標的模擬設計，提供充分的培訓資源。案例在啟動前應有充足的時間起草、檢查和編輯案例，確保在給創(chuàng)傷骨科?？芐P培訓前修正試運問題。高質(zhì)量的SP培訓案例是培訓合格SP的基礎，創(chuàng)傷骨科?？芐P編寫的培訓案例必須針對受訓者的水平設立合適的目標。

二、強化SP培訓過程中的角色扮演訓練

SP導師要幫助SP通過扮演特定角色將案例中所包含的信息轉(zhuǎn)化成可觀察的行為。在該角色的扮演過程中，除了強調(diào)重復性和一致性外，對扮演的準確性要求更高。與內(nèi)科疾患相比，創(chuàng)傷骨科的患者應當具有更嚴重的癥狀和體征，因此需要更清晰的可觀察行為來表現(xiàn)疼痛和功能障礙。

三、創(chuàng)傷骨科專科SP應具備誘導受試者以患者為中心進行交流的能力

規(guī)范化培訓階段的住院醫(yī)生或?qū)？萍寄芘嘤柕氖苡枌ο蟊仨毦邆鋵Σ』嫉耐硇暮屯樾?，這是避免創(chuàng)傷骨科患者在救治過程中遭受二次損傷的前提。相對于抽象、客觀的理論知識，同理心和愛傷觀念只能在臨床實踐中養(yǎng)成和固化。

四、重視培養(yǎng)SP對受訓者的反饋技巧

教學中的反饋是SP就角色模擬期間學生行為及這些行為如何對SP造成影響向?qū)W生提供的信息，SP給予受訓者的反饋是其他臨床技能訓練無法復制的。尤其是在創(chuàng)傷骨科情境下，真實患者因遭受明顯創(chuàng)傷，心理處于應激狀態(tài)，幾無可能對學生給予恰當?shù)姆答?。在SP反饋技巧的訓練中，應著重訓練他們掌握建設性反饋的能力，明晰假設和可觀察行為之間的區(qū)別，使其有能力識別特定時刻的特定行為。其中SP必須能辨別其對學生的反饋是基于假設還是可觀察行為，這是至關重要的。因為基于假設的反饋是對學生行為動機的猜測或看法，缺少證據(jù)支持，自身帶有判斷性，學生一般不愿意接受判斷性反饋。而基于觀察到的行為做出的反饋不帶有批判性，是真實信息，學生更樂于接受。

不可否認，即使經(jīng)過良好訓練的SP也存在一定的局限性。例如SP的培訓案例都是一致、標準化的，與真實的病例相比存在明顯的邊界限制，在實際教學應用中會在一定程度上限制學生發(fā)散性臨床思維的培養(yǎng)。在創(chuàng)傷骨科中，相當一部分損傷的臨床表現(xiàn)、體征無法在SP身上重現(xiàn)，比如肢體骨折后的畸形等。SP隊伍本身存在建設和維護投入高、流動性大的問題。但我們認為在可預見的未來，國內(nèi)醫(yī)學教育領域會繼續(xù)發(fā)展SP教學方法的應用，對SP的需求也會越來越多。所以，我們有必要進一步探索SP，特別是專科SP培養(yǎng)的規(guī)律，以不斷提升創(chuàng)傷骨科?？芐P的培養(yǎng)質(zhì)量。

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