文/Martin Marshall Martin Roland 翻譯/馮琳 校對/武陽豐

是該重新思考全科醫(yī)療中這一最雄心勃勃的試驗了。

質(zhì)量與結(jié)局框架（Quality and Outcomes Framework, QOF）無論被引入哪個健康系統(tǒng)都稱得上是最雄心勃勃的按績效付酬計劃，而如果把QOF說成是分裂劑，那算是輕描淡寫。英國在2004年開始推行QOF，目的是鼓勵遵循以全科醫(yī)療要素為基礎的證據(jù)。而今，QOF已把全科醫(yī)學的從業(yè)者和外部評論家們分裂成對立的兩派1，改變了全科醫(yī)學的本質(zhì)。

倡導者強調(diào)如何把患者的醫(yī)療照護，特別是那些病程長的患者，做得更規(guī)范、更系統(tǒng)、更加基于高質(zhì)量的研究證據(jù)。他們指出，計劃實施后計算機化迅速進展，更好的數(shù)據(jù)怎樣以更有效的方式使用，在更多且更加參差不齊的初級醫(yī)療保健人員之間，怎樣實現(xiàn)更有效的工作分配——這些改進發(fā)生在全國幾乎每一個診所，他們?yōu)榇藨c賀。

其他人則對QOF的后果表示了兩種擔憂，意料之中的和意料之外的。批評者聲稱，使用經(jīng)濟激勵措施將注意力從不容易客觀化的人際間元素轉(zhuǎn)移到容易測量的方面。批評者指出，已經(jīng)把單一疾病的臨床照護放在了優(yōu)先于多重健康問題患者整體照護的位置。他們描述了醫(yī)生如何變得更加不專業(yè)、依賴計算機提示和在方格里逐項打勾來看?。簧镝t(yī)學和政策議程被賦予更高的優(yōu)先級，而不是對于患者來說什么更重要。鑒于許多診所在該計劃引入1年內(nèi)就獲得了最高的報酬，因而他們聲稱QOF激勵持續(xù)改進的潛力是有限的。

QOF 有效嗎？

雖然對架構(gòu)和工作流程帶來了許多改變，但最重要的問題是QOF是否改善了患者的結(jié)局。證據(jù)尚遠不足以令人信服。

觀察性研究表明，QOF使臨床醫(yī)療的某些方面略有 改善2-3，對一些被激勵的病情，急診住院率的增長略有下降4，但患者總病死率沒有明顯變化5。幾乎沒有經(jīng)驗性證據(jù)表明，QOF對醫(yī)療的協(xié)調(diào)或整合、整體醫(yī)學的提供或患者體驗有負面影響，但也幾乎沒有任何好處6。這些發(fā)現(xiàn)與世界其他地區(qū)的情況一樣，即經(jīng)濟激勵的效果往往不如預期7。

QOF已經(jīng)越來越不受全科醫(yī)生待見，部分原因是該計劃的行政管理要求增加了工作量，部分原因是過去幾年引入的指標缺乏證據(jù)基礎，似乎都集中在如何管理而非如何看病上。毫無疑問，QOF未來如何發(fā)展成了問題。2015年，皇家全科醫(yī)師學院（RCGP）呼吁將其替換為一種鼓勵醫(yī)療照護更加整體的支付系統(tǒng)8。2016年QOF在蘇格蘭被廢除，取而代之的是要求全科醫(yī)生參與本地同行主導的質(zhì)量改進活動（GP Quality Clusters）9。英格蘭一些地方已經(jīng)用當?shù)氐募钣媱澣〈薗OF。2017年早些時候10，英格蘭國家健康體系（NHS）表示，原則上將完全消除QOF。然而，英國醫(yī)學會（British Medical Association，BMA）要求保留QOF，部分原因是擔心廢除產(chǎn)生混亂和對診所收入帶來風險11。

未來的機遇

QOF應該被改變，只要替代系統(tǒng)對患者更好、對每一個診所更好、對全科醫(yī)學專業(yè)更好。替代應遵從以下原則：首先，保留一定數(shù)量與健康結(jié)局有明確關系的指標，或者至少測量這些指標以確保在激勵被取消后質(zhì)量不會下降;其次，任何替代QOF的系統(tǒng)都必須建立在全科醫(yī)學界尚存的職業(yè)精神和善意之上：蘇格蘭已經(jīng)大膽地聲明對全科醫(yī)學職業(yè)的信心，英格蘭也會同樣勇敢;再次，根據(jù)RCGP針對醫(yī)療質(zhì)量最近公布的立場聲明12，新的安排應該更加強調(diào)鼓勵醫(yī)療持續(xù)改進的過程，而不是達標。如果關注最后兩點，就會認識到全科醫(yī)學必須做更復雜的事情，例如管理不確定性、參與有關健康的社會決定、鼓勵醫(yī)患共同決策等。這些都是有價值的。

15年前，我們在問QOF將復興全科醫(yī)學，還是為它送終13。現(xiàn)在看來兩者都不是。大多數(shù)評論家認為它帶來了一些好處，也導致了一些害處。政策制定者和這個專業(yè)現(xiàn)在有了一個機會，向前走并做得更好。