黃鶴齡

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部病房，福建 福州 350005）

重癥心肌炎是心血管內(nèi)科急癥，起病急，呈爆發(fā)性，病死率高，由于心肌炎臨床表現(xiàn)的多樣性及重癥患者心肌活檢的操作性低、普及率低，其診斷相對困難[1]。本研究旨在分析重癥心肌炎患者的臨床特征。

1 資料與方法

2017年8月至2018年7月在我院住院治療的重癥心肌炎患者8例。其中男性7例，女性1例，平均年齡48.25歲。7例患者一般情況見表1。

表1 7例爆發(fā)性心肌炎患者臨床特征

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)：7例重癥心肌炎中有5例以胸悶為主訴入院，5例中2例合并氣促。1例以意識(shí)障礙為主訴，1例以發(fā)熱、心悸為主訴。5例患者有呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。

2.2 心臟并發(fā)癥：7例均合并肌鈣蛋白（1例＞25 ng/mL，其余平均值8.08 ng/mL）及心房利鈉肽前體（2例＞35000 pg/L，其余平均值7892.5 pg/L）明顯升高。心彩超提示平均左室射血分?jǐn)?shù)49.67%。在入院48 h內(nèi)，1例出現(xiàn)心臟停搏，2例出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，1例出現(xiàn)高度方式傳導(dǎo)阻滯。在住院期間，7例均合并心源性休克。

2.3 心臟外并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)：2例在入院48 h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙。血液系統(tǒng)：6例白細(xì)胞增高（白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L），1例合并貧血，1例合并血小板減少。消化系統(tǒng)：7例均合并肝功能異常。泌尿系統(tǒng)：5例合并急性腎功能衰竭，3例合并代謝性酸中毒。7例患者均合并高乳酸血癥（≥2.0 mmol/L）。呼吸系統(tǒng)：7例患者在住院期間均合并肺部感染，5例合并呼吸衰竭。

2.4 病因及病原學(xué)探索：6例患者送檢TORCH（化學(xué)發(fā)光法）及呼吸道病原體IGM（免疫熒光法）。1例甲型流感病毒IgM及以乙型流感病毒IgM陽性，1例乙型流感病毒IgM陽性、甲型流感病毒IgM弱陽性。1例肺炎衣原體IgM弱陽性。1例患者行冠狀動(dòng)脈造影排除急性心肌梗死。

2.5 治療：7例患者均使用甲潑尼龍沖擊治療，3例加用丙種球蛋白沖擊，6例使用血管活性藥物維持血壓。1例患者置入心臟臨時(shí)起搏器。5例患者行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)。5例進(jìn)行機(jī)械通氣。

2.6 預(yù)后及死因分析：在7例患者中，有3例住院期間死亡，1例好轉(zhuǎn)出院，3例因經(jīng)濟(jì)因素放棄治療。在死亡的病例中，2例死于心跳呼吸驟停，1例死于感染性心內(nèi)膜炎。

3 討 論

心肌炎的表現(xiàn)多樣，輕者表現(xiàn)為胸痛、心悸及心電圖一過性的ST-T改變，重者合并血流動(dòng)力學(xué)障礙及惡性心律失常。重癥心肌炎多見于青壯年，進(jìn)展迅速，以早期出現(xiàn)心功能衰竭、血流動(dòng)力學(xué)異常或惡性心律失常，可伴有其他器官功能衰竭。

心肌炎的病因可分為三類：感染、自身免疫性疾病、毒素或者藥物。其中以病毒感染居多。與柯薩奇病毒、?？刹《?、腺病毒相比，流感病毒也是心肌炎的常見病原體[2]。但目前因?yàn)闄z測手段有限及心肌活檢的臨床可操作性較低，全面的病原學(xué)篩查和組織學(xué)分析還存在較大困難。

重癥心肌炎的發(fā)生發(fā)展與病原體對心肌的直接損傷及免疫系統(tǒng)的過度激活相關(guān)。微生物和心肌細(xì)胞蛋白之間的抗原模擬，導(dǎo)致異常免疫激活引起心肌炎[3]。自身免疫大量的炎性細(xì)胞聚集、炎性因子瀑布級聯(lián)式釋放[4]。炎性因子的過度釋放甚至引起全身炎性反應(yīng)，累計(jì)多器官系統(tǒng)。在本研究中，心血管系統(tǒng)以外的并發(fā)癥高發(fā)，以呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、肝功能異常最常見。

重癥心肌炎的治療包括一般對癥支持、抗病毒治療、免疫調(diào)節(jié)治療、生命支持治療、血液凈化治療、休克和左心衰竭的治療、心律失常的治療[5]。流感暴發(fā)性心肌炎患者應(yīng)考慮早期抗病毒治療和心肺支持，Hékimian報(bào)道4例暴發(fā)性心肌炎患者需要VA ECMO治療5～8 d，所有患者均在鼻咽取樣或支氣管肺泡灌洗液中檢測到B型流感病毒。4例患者接受奧司他韋治療。4例無心臟后遺癥的心功能恢復(fù)[6]。Matsuura分析了2006年至2020年間221例兒童急性或爆發(fā)性心肌炎病例，發(fā)現(xiàn)其中 143例靜脈注射免疫球蛋白（有效49例，34.3%），類固醇治療61例，（有效20例，32.8%）。盛楚喬等在重癥心肌炎患者中對比血液凈化治療的療效，發(fā)現(xiàn)其可有效降低病死率、減輕心肌免疫損傷[7]。臺(tái)灣學(xué)者在一項(xiàng)回顧性研究中納入2001年～2011年間住院的1145例急性心肌炎患者[年齡（40.2±14.8）歲]，其中851例不需要機(jī)械性循環(huán)支持，99例行IABP（intra arotic ballon pump，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）支持，195例行ECMO（extracorporeal membrane oxygenation，體外膜氧合）支持。該研究還指出急性心肌炎的嚴(yán)重程度不影響遠(yuǎn)期預(yù)后，然而，出院后3個(gè)月內(nèi)心血管/全因病死率與遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)[8]。同濟(jì)醫(yī)學(xué)院在一項(xiàng)回顧性分析中指出，對于急性心肌炎患者短期病死率的預(yù)測，SAPSⅡ（second Simplified Acute Physiology Score，簡化急性生理評分）的準(zhǔn)確性最高，其次是APACHEⅣ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅳ，急性生理與慢性健康評分）和SOFA（Sequential Organ Failure Assessment，序貫器官衰竭評分）。重癥心肌炎是心血管內(nèi)科重癥，合并心肌損傷、心功能衰竭、惡性心律失常，重者引起心源性休克，同時(shí)累積其他臟器功能，病死率高，預(yù)后差。