黃越 徐學(xué)權(quán) 杜斌 胥廣賀

【摘要】 目的：應(yīng)用Oblique顯示技術(shù)對(duì)肋骨隱匿性骨折進(jìn)行診斷及分型。方法：選取2014年3月-2018年12月就診于本院106例明確鈍性外傷史疑似肋骨隱匿性骨折患者，所有患者經(jīng)常規(guī)顯示技術(shù)均未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折。所有患者應(yīng)用Oblique顯示技術(shù)檢查進(jìn)行肋骨隱匿性骨折診斷，并根據(jù)骨折累及程度及表現(xiàn)形式進(jìn)行肋骨隱匿性骨折分型。結(jié)果：106例患者共有189根肋骨存在隱匿性骨折，分為單皮質(zhì)緣骨折、雙皮質(zhì)緣骨折及鈍性骨挫傷。其中單皮質(zhì)緣骨折105根，包括單純外緣骨皮質(zhì)褶皺成角64根，內(nèi)緣骨皮質(zhì)褶皺成角41根;內(nèi)緣及外緣同時(shí)褶皺成角的雙皮質(zhì)緣骨折55根;骨皮質(zhì)緣光滑無(wú)褶皺，僅表現(xiàn)為髓腔內(nèi)骨髓水腫的鈍性骨挫傷29根。結(jié)論：Oblique顯示技術(shù)可以提高肋骨隱匿性骨折的診斷率，并能依據(jù)累及程度及表現(xiàn)形式進(jìn)行合理分型。

【關(guān)鍵詞】 Oblique顯示技術(shù) 肋骨隱匿性骨折 影像診斷

[Abstract] Objective： To diagnose and classificate of rib occult fracture with Oblique display technology. Method： A total of 106 patients with a history of blunt trauma and suspected occult fracture admitted to our hospital from March 2014 to December 2018 were selected. All the patients did not find any rib fracture through routine display technology. All patients were given Oblique display technology for occult rib fracture diagnosis. Ribs occult fractures were classified according to the degree of fracture involvement and manifestations. Result： A total of 189 ribs in 106 patients had occulted fractures， which were divided into single cortical marginal fracture， double cortical marginal fracture and blunt bone contusion. Among them， 105 ribs were single cortical marginal fractures， including 64 ribs cortical folds in the outer edge and 41 ribs cortical folds in the inner edge. 55 ribs were double cortical marginal fracture with both inner and outer edges folded into angles. 29 ribs were blunt bone contusion with the cortical margin of the bone was smooth without folds， and only blunt bone contusions showed intramedullary edema. Conclusion： Oblique display technology can improve the diagnostic rate of rib occult fracture. And according to the degree of involvement and manifestation of a reasonable classification.

[Key words] Oblique display technology Rib occult fracture Imaging diagnosis

First-authors address： Tiemei General Hospital of Liaoning Health Industry Group， Diaobingshan 112700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.040

鈍性外傷所致的肋骨隱匿性骨折又可稱為不完全骨折或微細(xì)骨折，臨床工作中患者外傷病史明確，但影像表現(xiàn)輕微或疼痛癥狀延遲出現(xiàn)，常規(guī)影像顯示技術(shù)難以準(zhǔn)確顯示骨皮質(zhì)及骨髓腔的細(xì)微變化，故而造成診斷不明確，因而極易引起醫(yī)療及刑事糾紛[1-2]。本研究旨在通過(guò)Oblique顯示技術(shù)對(duì)肋骨隱匿性骨折的表現(xiàn)形式及分型進(jìn)行研究，以提高影像正確診斷率，降低漏診風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月-2018年12月于遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院就診的疑似肋骨隱匿性骨折患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者本人具有明確的外傷病史，臨床查體存在與疼痛位置相互對(duì)應(yīng)的受傷部位，所有患者均進(jìn)行了普通X線及CT平掃檢查，結(jié)果均為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病，不接受Oblique顯示技術(shù)檢查者。其中男64例，女42例，年齡24～87歲，平均（59.35±14.28）歲。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行MSCT檢查，檢查設(shè)備為SIEMENS SOMATOM Perspective CT、GE lightspeed VCT以及PHILIPS Brilance iCT，均采用螺旋掃描模式，層厚1.25 mm，重建間隔1.25 mm，pitch 1.375，管電壓120～140 kV，管電流250～350 mA，SFOV 30～35 cm，采用standard算法，采用骨窗顯示，掃描范圍自胸廓入口第7頸椎向下至第12肋結(jié)束，包括全部12對(duì)肋骨、胸骨及胸椎椎體附件。所有病例為了排除隱匿性骨折的存在，均行CT三維重建檢查，采用薄層無(wú)間斷數(shù)據(jù)采集，得到原始軸位數(shù)據(jù)后，傳至隨機(jī)所帶的ADW4.3、ADW4.5、ADW4.7或EBW2.5工作站，進(jìn)行多平面（MPR）重組，依據(jù)肋骨走行方向采用Oblique顯示界面，選擇最佳成像角度，觀察斜位重建圖像，最大限度地使雙側(cè)肋骨同時(shí)呈現(xiàn)在同一層面，利于診斷觀察。由兩名以上的高年資醫(yī)師進(jìn)行影像分析，判斷是否存在隱匿性骨折并總結(jié)骨折累及程度及表現(xiàn)形式進(jìn)行分型。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 其骨皮質(zhì)及骨小梁結(jié)構(gòu)均是完整無(wú)中斷，只是肋骨的單個(gè)皮質(zhì)緣或雙皮質(zhì)緣存在褶皺成角或肋骨外形彎曲，形狀出現(xiàn)變化而髓腔內(nèi)密度增高，呈磨玻璃樣改變。

2 結(jié)果

2.1 Oblique顯示的不同表現(xiàn) 106例患者經(jīng)Oblique顯示出隱匿性肋骨骨折3種表現(xiàn)形式，見(jiàn)圖1。其中圖1①、②可見(jiàn)內(nèi)、外緣骨皮質(zhì)連續(xù)，但局部可見(jiàn)褶皺成角（白箭）;圖1③顯示內(nèi)緣及外緣骨皮質(zhì)并行向外形成的褶皺成角（白箭）;圖1④顯示內(nèi)、外緣骨皮質(zhì)增厚連續(xù)，受傷區(qū)域肋骨髓腔內(nèi)可見(jiàn)片狀的磨玻璃樣改變（白箭）。

2.2 隱匿性骨折分型及表現(xiàn)形式 根據(jù)Oblique顯示表現(xiàn)將隱匿性骨折進(jìn)行分型。（1）單皮質(zhì)緣骨折。表現(xiàn)為肋骨的外緣或是內(nèi)緣骨皮質(zhì)連續(xù)，無(wú)明顯的中斷，即光滑的高密度線條中無(wú)低密度線樣透亮影或斷點(diǎn)，僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)的褶皺樣隆起或是塌陷，原本正常的弧線出現(xiàn)成角（圖2①、②）。（2）雙皮質(zhì)緣骨折。表現(xiàn)為肋骨的內(nèi)緣及外緣形成朝向一致并行的褶皺樣隆起，原本并行彎曲的弧線出現(xiàn)成角（圖2③）。（3）鈍性骨挫傷。表現(xiàn)為骨皮質(zhì)緣光滑無(wú)褶皺，并行彎曲的弧線依然存在，但肋骨髓腔內(nèi)骨質(zhì)密度增高，因骨髓水腫形成磨玻璃樣改變（圖2④）。

2.3 診斷結(jié)果 106例患者共有189根肋骨存在隱匿性肋骨骨折，其中單皮質(zhì)緣骨折105根，包括外皮質(zhì)緣骨折64根，內(nèi)皮質(zhì)緣骨折41根，雙皮質(zhì)緣骨折55根，鈍性骨挫傷29根。

3 討論

肋骨隱匿性骨折多由拳打腳踢，棍棒打擊、桌角磕碰、塌方砸壓、交通事故的輪胎碾壓、碰撞沖擊等鈍力作用于胸部或因拉伸、壓挫、剪切或旋轉(zhuǎn)等引起的鈍性胸外傷，是一種特殊類型的骨折[3-4]。其影像表現(xiàn)與青枝骨折相似，但又不同于青枝骨折，青枝骨折是指發(fā)生于兒童青少年，因其骨構(gòu)成以有機(jī)質(zhì)為主，并具有較厚的骨外膜，故而韌性、彈性較大，受到外力作用時(shí)骨皮質(zhì)及骨小梁連續(xù)性完整，但形態(tài)發(fā)生改變，表現(xiàn)類似于植物的青嫩枝條，折而不斷[5-7]。但隱匿性骨折是發(fā)生于成年人，其骨質(zhì)構(gòu)成不同于兒童青少年，以無(wú)機(jī)質(zhì)為主，其受到外力作用時(shí)其影像表現(xiàn)雖與青枝骨折相似，但其原理并不相同，其骨折不完全是因骨質(zhì)成分本身，而是因?yàn)樗芡饬Φ膹?qiáng)度低和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)造成[8-10]。肋骨隱匿性骨折的表現(xiàn)形式有別于常見(jiàn)的骨折形式，即骨皮質(zhì)及骨小梁的連續(xù)性中斷，和（或）伴有斷端錯(cuò)位嵌插，而只是表現(xiàn)為肋骨外形的改變，如正常形態(tài)的彎曲角度發(fā)生變化，與正常人或是對(duì)側(cè)彎曲角度不同，或是單純的骨皮質(zhì)緣褶皺成角，或是骨皮質(zhì)緣完整，骨外形角度正常，而僅是髓腔內(nèi)出現(xiàn)骨髓水腫。

肋骨隱匿性骨折區(qū)別于經(jīng)典的骨折表現(xiàn)，由于其受到的外力作用強(qiáng)度較低，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，加之受力部位不同，因此表現(xiàn)形式亦不盡相同[11]。具體表現(xiàn)為單皮質(zhì)緣褶皺成角、雙皮質(zhì)緣褶皺成角以及鈍性骨挫傷。其中單皮質(zhì)緣褶皺成角又分為內(nèi)緣褶皺成角和外緣褶皺成角，內(nèi)緣褶皺成角形成機(jī)制為低強(qiáng)度的外力作用于肋骨胸骨端，受力方向?yàn)樾毕騼?nèi)壓持續(xù)作用，由于外緣骨皮質(zhì)存在伸縮性尚能保持皮質(zhì)緣的完整性，作用力主要集中于肋骨彎曲點(diǎn)，因此形成尖端向外的褶皺成角;而外緣褶皺成角是由于鈍性低強(qiáng)度外力直接作用在骨折部位，外力作用尚未到達(dá)內(nèi)緣骨皮質(zhì)，因此形成尖端向內(nèi)的褶皺成角;雙皮質(zhì)緣褶皺成角是由于強(qiáng)度更大的鈍性外力作用于肋骨胸骨端，由于垂直持續(xù)的內(nèi)壓，內(nèi)緣及外緣骨皮質(zhì)受力均超過(guò)伸縮閾值，雙緣形成朝向一致并行的褶皺成角;而鈍性骨挫傷是由于鈍性外力直接作用于受傷部位，強(qiáng)度較小，但撞擊范圍較大，持續(xù)時(shí)間略短，尚不能影響骨皮質(zhì)伸縮性，只能引起肋骨髓腔內(nèi)骨髓水腫及微出血，影像表現(xiàn)為肋骨內(nèi)、外緣骨皮質(zhì)增厚連續(xù)，髓腔內(nèi)密度增高，呈磨玻璃樣改變。

傳統(tǒng)CT軸位圖像顯示的是人體水平切面，可以同時(shí)顯示多根肋骨的水平剖面，而正常肋骨本身屬于半弧形彎曲，走行方向由后上向前下的斜水平位走行，因此不能將單根肋骨完整顯示，使得因外力作用引起平行于肋骨走行方向的的皮質(zhì)褶皺不能顯示，造成漏診[12-13]。而隨著多層螺旋CT的臨床應(yīng)用，其配套的后臺(tái)處理工作站，可以采用多種顯示技術(shù)，如VRT、Curve及Oblique技術(shù)等[14-15]。其中Oblique顯示技術(shù)，即斜面顯示技術(shù)，可以將所需觀察肋骨于單個(gè)層面完整顯示，克服了既往斜水平位圖像缺失的弊端[16-17]。這樣可以根據(jù)肋骨曲度和走行方向隨意變換顯示層面，最大限度的將所需要觀察的肋骨按照其正常形態(tài)完整顯示在一副圖像上，可以同時(shí)觀察到肋骨的外緣骨皮質(zhì)、內(nèi)緣骨皮質(zhì)及髓腔內(nèi)情況，既能準(zhǔn)確判定肋骨的受損部位，又能詳細(xì)觀察到是否存在褶皺，外形是否扭曲，髓腔內(nèi)是否存在骨髓水腫，提高了肋骨隱匿性骨折的正確診斷率[18-20]。

鈍性胸外傷致肋骨隱匿性骨折影像表現(xiàn)典型，分型簡(jiǎn)單，如果能夠采用合理的顯示技術(shù)，可以提高臨床的正確診斷率，降低漏診風(fēng)險(xiǎn)，避免不必要的醫(yī)療及法律糾紛。

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（收稿日期：2019-05-29）（本文編輯：田婧）