蔡慧姿，江 豐

（1.新加坡；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

中醫(yī)治療強調辨證論治。張伯禮教授常告誡我們：“治病求本，本于陰陽，一定要辨清寒熱虛實。論治如軍隊打仗，切不可圍追堵截，堆藥成方。用藥處方如同排兵布陣，要君臣佐使明確，講究主輔次序，發(fā)揮協(xié)同效應。”[1]在臨床上不寐患者大多有基礎疾病如心腦血管病、高血壓、胃病等，病情并不單純，可因久病引起陰虛陽浮、陽虛不能斂于陰，氣虛濕阻、清陽不升、濁陰不降、營衛(wèi)失調；或火、痰、瘀之邪阻擾而陰陽不得交通。筆者有幸?guī)煆膹埐Y教授學習，有心留意張教授治療不寐的處方思路和特點，細加揣摩，略陳管見。

1 不寐的臨證辨治經驗

1.1 滋陰降火，陽中求陰，交通陰陽，調心安神《醫(yī)效秘傳·不得眠》：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也?！盵2]可以看出陰虛是不寐的重要病機之一。此型患者臨床多以陰虛火旺為主，即陰液虧損，陰無以斂陽而陽氣浮越。癥狀多伴以頭脹、頭暈、耳鳴、雙眼干澀、口干、面色偏紅、心悸而難入眠、舌紅偏瘦，少苔或有裂紋，脈弦細或細數。臨證張教授常選用生地、黃精、沙參、麥門冬等甘寒養(yǎng)陰之品，配黃連清降心火，知母滋陰清熱。對中老年患者，張老師也常用二至丸滋補肝腎，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿等辛溫補腎之品，取其陽中求陰、陰中求陽，達到交通陰陽之義。正如張景岳所說：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！辈幻略诼约膊《嘤申幘澓模哪I陰陽不相交，一唯呆補，并不如效，張老師在治療中尤擅用夏枯草配半夏，使其引陰陽相交而助安眠之妙。如《冷盧醫(yī)話》卷三引《醫(yī)學秘旨》云：“余嘗治一人患不睡，心腎兼補之藥遍嘗不效。診其脈，知為陰陽違和，二氣不交。以半夏3 錢，夏枯草3 錢，濃煎服之，即得安睡，再投補心等藥而愈。蓋半夏得陰而生，夏枯草得至陽而長，是陰陽配合之妙也?！盵3]

1.2 溫脾補腎，疏肝健脾，化源充沛，養(yǎng)血安神 張老師重視溫補脾陽，在臨證中常選用黨參、茯苓、白術、干姜等溫運脾陽之品以補腎陽[4]，如黃元御所說：“木火之生長，全賴脾土之升”，“脾土不升，木火失生長之政，一陽淪陷，腎氣漸亡，則下寒而病陽虛。人知其木火之衰，而不知脾土之弱?！盵5]同時，脾為血之生化之源，通過健脾補氣之黨參、茯苓、白術等可達到氣血雙補之功。由于不寐患者多因為睡眠不佳導致情緒煩躁、神情渙散，多伴見煩躁易怒，脅肋脹痛，舌紅苔黃或邊有涎沫，脈弦，雙關尤甚，屬肝氣郁滯，肝脾不和，張老師常以小柴胡湯疏肝健脾為主，伍用夜交藤、柏子仁、合歡花，以疏肝養(yǎng)血、藏魂安神法治療不寐。夜交藤可養(yǎng)肝腎，安神催眠（《飲片新參》）與柏子仁“味甘而補，辛而能潤，其氣清香，能透心腎、益脾胃（《本草綱目》）”，共呈補腎健脾，養(yǎng)血安神之功。

1.3 潛降肝火，利膽濕熱，通腑降濁，除煩安神 陽盛陰傷，陰不制陽，陽浮于外而不寐者，多見于血壓偏高患者，癥狀多伴有口干口苦，面色潮紅，頭脹痛或脹暈，目赤耳鳴，煩躁易怒，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦數，此類屬肝火上亢型，張老師擅用龍膽瀉肝湯加減，治以潛降肝火，利膽濕熱為主。若頭痛明顯加川芎、白芷；頭脹加夏枯草、槐米；煩熱明顯選用梔子清心經之熱直折熱勢，佐以珍珠母、生龍齒等咸涼、澀涼之品以除煩鎮(zhèn)靜安神；大便秘結者佐加大黃通腑降濁，使其清陽得升，濁陰得降，達到心腎相交而得眠。既使大便不干，也少用生軍以通腹氣泄?jié)釤帷?/p>

1.4 辛開苦降，斡旋樞機，調理脾胃，升清降濁《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！盵6]中焦脾胃在精液、水液代謝有著主導作用，脾升胃降調和則水液代謝正常，若清陽不升、濁陰不降，邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽不能入于陰所致不寐。張老師注重調節(jié)中焦氣機升降，使陰陽各得其所，清陽升、濁陰降，神即安和，乃得臥。張老師喜用半夏配黃連調理中焦氣機升降。半夏辛溫開結、黃連苦寒瀉火，通過運布中焦樞紐，得之脾升其清、胃降其濁，氣機得復則臥自安。若脾胃虛弱，推動無力而中阻，癥多伴見有脘腹脹滿，食欲不振，時有胸悶或氣短乏力，大便不爽，偶干偶稀，舌胖有齒痕，苔白膩或厚膩，選用茯苓、白蔻仁、扁豆、砂仁等健脾以祛濕之藥。若濕濁尚輕，脘腹脹滿，舌苔微膩等，用藿香、佩蘭芳香化濁，醒脾開胃，佐以白豆蔻等諸藥辛香溫通，化濁散寒；濕邪較重者，癥狀多伴可見頭重目眩，納差，舌苔厚膩，常用蠶砂合萆薢以清化濕邪；若濕邪化熱而見苔黃膩，治以茵陳、蒼術、薏米仁清熱利濕；若痰熱擾心多伴見反酸燒心用左金丸，即黃連能苦降和胃、吳茱萸能散胃氣郁結而除痰濕，又以煅瓦楞子制酸。通常臨床多見脾虛濕重者，常以黨參、白術、茯苓等健脾祛濕藥與茵陳、蒼術、白蔻仁等利濕化濁藥配合使用。脾虛而見頭暈伴昏沉，加用葛根，即在《本草正義》記載葛根“能升發(fā)脾胃清陽之氣”，同時又可祛濕，善于用在脾虛濕盛者之清陽不升。

1.5 注重從痰濕瘀治之，以祛痰化濕，活血化瘀為主 不寐日久易有血瘀，多與痰濕互結，臨床上多見舌暗苔厚膩，脈弦澀或滑數等。張老師認為“痰、瘀皆為陰邪，可同源互生”，發(fā)揚張仲景“血不利則為水”之旨，提出“水不行亦可為瘀”，認為水濕停聚可導致氣機受阻、血脈不行，漸成瘀滯，并總結提出“痰瘀互生，膠結為患，病重之源，鍥而治之”之說[7]。張老師在見舌苔膩或黃膩，舌質暗或暗紅瘀血之征，或患者伴有心腦血管疾病，在茵陳蒿、蒼術、萆薢、白蔻仁、薏苡仁等清利痰濕的基礎上，配合丹參、郁金，其二藥均有活血化瘀之功效。丹參在《滇南本草》里記載為治“驚悸不寐”之藥，即“補心定志，安神寧心”?！侗静輩R言》言郁金即能“清氣化痰”，又能“散瘀血”，為痰瘀互結之要藥。

2 驗案舉隅

2.1 驗案一 患者女性，65 歲。初診，2018 年9 月3 日，主訴：不寐，易醒30 年余?，F(xiàn)病史：患者30 年前產后出現(xiàn)低血壓[平素血壓（BP）80/50 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）[，隨后出現(xiàn)寐欠安，入睡困難，易醒，伴有頭痛，時有嘔惡，汗出，未經系統(tǒng)治療。自服舒樂安定后癥狀不著，現(xiàn)為進一步診療，今日于張教授門診就診?，F(xiàn)癥：夜間入睡困難，易醒，只能睡3～4 個小時，時伴頭沉重，惡心嘔吐，倦怠納差，四肢不溫，自汗而黏，尤以血壓偏低時諸癥明顯，舌淡暗苔膩，脈沉弦。處方：茵陳蒿20 g，蒼術15 g，白蔻仁15 g，半夏15 g，黃連15 g，葛根15 g，天麻20 g，丹參30 g，郁金15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，浮小麥30 g，杜仲15 g，桑寄生20 g，夜交藤30 g，合歡花15 g，柏子仁30 g，珍珠母30 g。10 劑，每劑3 煎，兩日1 劑，分4 次溫服。

2 診：2018 年10 月25 日復診，患者自訴寐轉佳，易入眠，近一周能易入眠四晚，可睡5～6 h，近期未出現(xiàn)頭痛，嘔吐，現(xiàn)已停服舒樂安定，四肢不溫減輕，納欠佳，二便調。舌淡暗苔白微膩，脈弦。平素血壓BP110/70 mmHg，當日BP121/63 mmHg。處方：守上方加焦山楂15 g，青蒿15 g。續(xù)服10 劑鞏固療效。

按語：患者老年女性，30 年前產后出現(xiàn)低血壓、不寐，結合患者目前的臨證癥狀及舌脈，辨為痰濕困脾，兼有陰虛瘀血型，屬于虛實夾雜型。產后多氣血虧虛，患者未經調理而脾虛生濕，凝為痰濕困阻中焦，導致清陽不升而血壓低、頭痛，濁陰不降而見惡心嘔吐。方中茵陳清熱利濕；蒼術、白蔻仁燥濕化痰以恢復中焦氣機升降。因脾虛無力推動血液而成瘀，則見舌淡暗，脈弦澀。丹參、郁金活血化瘀，暢導氣血之運行；而天麻為頭痛之要藥，李杲認為天麻可治肝虛不足之風熱頭痛。日久脾陽受損及腎，故見四肢不溫、乏力，即用葛根可以升發(fā)脾之陽氣、得以祛濕。陰分虧虛以二至丸滋補肝腎，佐以杜仲、桑寄生取其陽中求陰、陰中求陽；方中半夏配夏枯草得以陰陽相交，溝通心腎。心氣不足不能斂津而見冷汗淋漓，重用浮小麥以養(yǎng)心陰止虛汗。方用夜交藤、柏子仁、合歡花疏肝養(yǎng)血、養(yǎng)心安神；珍珠母來滋肝陰，清肝火以滋陰降浮火而臥安。

2.2 驗案二 患者男性，47 歲。初診，2019 年4 月28 日，主訴：不寐伴焦慮7 年?，F(xiàn)病史：患者7 年前因用毒品（已戒）后出現(xiàn)寐欠安，胡思亂想，可徹夜不眠，伴有恐慌感，易焦慮，曾接受過中藥治療但未見明顯好轉，現(xiàn)為進一步中醫(yī)治療，于張教授門診就診?，F(xiàn)癥：下半身反復出冷虛汗，尤以夜間明顯，盜汗，可徹夜不眠，陽痿（早泄），易焦慮，伴有恐慌感，納欠佳，因胃脹而不思飲食，小便調，大便2 日一行，質干。舌暗紅偏瘦苔略黃微膩，脈左弦大，雙關弦滑，右關尤甚，尺沉弦細。既往史：慢性非萎縮性胃炎（2018 年），右下肺小類結節(jié)灶，右肺少許慢性炎癥，腰椎間盤脫出；個人史：吸煙史（每日抽20 支煙），飲酒（3～5 天會飲6～7 瓶啤酒）。處方：黨參15 g，麥門冬15 g，茯苓15 g，蒼術15 g，半夏15 g，黃連15 g，薏苡仁20 g，丹參20 g，郁金15 g，杜仲15 g，柏子仁30 g，夜交藤30 g，合歡花15 g，女貞子20 g，旱蓮草20 g，浮小麥30 g，珍珠母30 g。10 劑，每劑3 煎，兩日1 劑，分4 次溫服。

2 診：2019 年6 月6 日復診，患者自訴寐轉佳，可睡3 至4 小時，但多夢，難入眠，現(xiàn)有頭暈，乏力，上半身麻木，仍有輕微盜汗，恐慌感，夜間下半身汗出多，納差，胃脹，偶呃逆，大便不成形，日一行，小便調。舌紅偏瘦苔中黃膩，脈弦。處方：守上方加桑枝30 g，土鱉蟲12 g，桑寄生20 g，老鸛草30 g，雞血藤15 g。續(xù)服10 劑，隨后觀察。

按語：患者中年男性，7 年前因吸毒，毒品易損傷脾胃功能、擾亂神志而導致不寐伴焦慮，結合患者目前的臨證癥狀及舌脈，辨證為中焦氣虛，濕邪困脾，兼陰陽不相交型?；颊哂捎谖緭p傷中焦脾胃，則濕邪困脾出現(xiàn)納差、胃脹等消化系統(tǒng)癥狀，方中用黨參、茯苓、蒼術、薏苡仁健脾益氣祛濕；半夏、黃連則以斡旋中焦，推動中焦之氣。中焦樞紐不能運轉則所生濕、瘀之邪，導致機體陰陽不相交，除了不得臥，也出現(xiàn)早泄、盜汗等精液外泄之證，即心陽不能交通于腎，腎陽虛而無以斂陰。丹參、郁金以活血祛瘀；女貞子、旱蓮草、杜仲、麥門冬以滋陰降火，陽中求陰，交通陰陽之法；柏子仁、夜交藤、合歡花、珍珠母以疏肝養(yǎng)血、除煩安神以緩解患者焦慮、煩躁之癥；重用浮小麥以養(yǎng)心陰止虛汗。由于2 診患者出現(xiàn)上半身麻木，佐加桑枝引藥入上半身、又予雞血藤、老鸛草、土鱉蟲活血、破瘀通經絡。

3 小結

不寐是臨床常見的病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、睡眠深度不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，總的睡眠時間減少，通常少于6 h，即妨礙人們正常生活、工作、學習和健康[8]，并能加重或誘發(fā)心悸、胸痹、眩暈、頭痛、中風病等病證。當前現(xiàn)代醫(yī)學診斷的神經官能癥、更年期綜合征、慢性胃炎、高血壓、動脈粥樣硬化癥、心力衰竭等大多伴有不寐的臨床表現(xiàn)。尤其在心血管疾病，因體內交感神經系統(tǒng)興奮和腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活[9]，容易引發(fā)失眠。如超過70%的心衰患者伴有睡眠不良[10]。西醫(yī)目前治療常用抗失眠藥物，主要為苯二氮卓類藥物如艾司唑侖，該類藥物具有起效快、耐受性較好等特點，但該類藥物都可形成依賴性，且停藥易反復，長期服用可引起醫(yī)源性疾病，也無法真正改善睡眠質量[11]。

中醫(yī)則從陰陽學說論述不寐，如《靈樞·口問》：“陽蹺、陰蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。”[12]正常睡眠與陰陽消長的動態(tài)平衡有關，即陽入于陰則眠、陰出入陽則醒?！鹅`樞·大惑論》：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”認為衛(wèi)氣運行不循常道，陽不入陰，營衛(wèi)失度，則可致不寐。人體陰陽失衡是病變發(fā)生的根本，陰和陽是對立制約、互根互用、消長平衡、相互轉化的關系。正常的睡眠是陰陽運行平衡的結果，陰陽（氣血）失衡，不能互相交通與制約，將可導致不寐的發(fā)生。陰陽失調、營衛(wèi)不和造成不寐的原因可歸屬三類：1）陰液虧虛無以斂陽，陽浮于外。2）陽盛陰傷，陰不制陽，陽氣浮越于外。3）他邪所傷，即機體的濕痰瘀血等病理產物阻礙了“陰陽交通”的道路，則陰陽不交[13-14]。張教授在不寐的治療大法里在“陰虛無以斂陽”者以滋陰降火，陽中求陰，達到陰陽相交；“陽盛陰傷，陰不制陽”者以潛降肝火，利膽濕熱，使其陽降而入陰；“他邪所傷，陰陽不交通”者以祛痰化濕，活血化瘀為主，又佐以辛開苦降，升清降濁，將痰、濕、瘀、濁等病理產物消之，使其陰陽交通。