——張晴晴

作為一家三級甲等醫(yī)院，山東大學附屬省立醫(yī)院病案庫存已達180萬余份，并以每年約15萬份的速度增加。建立一套滿足病案回收、掃描、編碼、質控及數(shù)據(jù)統(tǒng)計需求的管理系統(tǒng)勢在必行。在信息技術快速發(fā)展的當下，將信息技術與實際工作相結合，是現(xiàn)階段病案管理創(chuàng)新的重要內容。本研究基于臨床醫(yī)學數(shù)據(jù)平臺，對病案管理流程優(yōu)化進行探討。

1 臨床醫(yī)學數(shù)據(jù)平臺應用

該院于2012年啟用臨床醫(yī)學數(shù)據(jù)平臺。平臺主要功能模塊包括病案歸檔、病案質控、病案掃描、病案編碼、病案借閱、病案示蹤、系統(tǒng)維護與權限管理等。

1.1 基礎功能

1.1.1 病案歸檔 該院每天回收病案約500份，每月回收病案13 000余份。于患者出院當日或次日把病案歸入病案科，通過掃描條形碼，患者相應信息自動跳出，審核無誤后，選擇歸檔日期，進行保存。醫(yī)院每個病區(qū)配有護工，由護工把整理好的病案送至病案科。歸檔負責人打印每一病區(qū)當日送達病案列表，由護工簽字，病區(qū)和病案科各留存一份，督促科室按期歸檔病案，同時自動生成當月出院患者遲送病案登記表，上報管理部門，落實處罰。目前，該院病案2日歸檔率達98.8%，3日歸檔率達99.4%，7日歸檔率達99.9%。

1.1.2 病案質控 根據(jù)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》要求，在平臺設置質控評分標準細則。質控人員在質控時，可實時把問題通過短信發(fā)送至醫(yī)生手機，并歸入“病案返修”系統(tǒng)模塊，修改完成后錄入返修者姓名，完成質控。系統(tǒng)自動計算保存質控評分，醫(yī)院相關部門可以對全院或特定科室的質控情況進行匯總。

1.1.3 病案掃描 質控完畢，通過掃描儀將病案掃描至病案系統(tǒng)，保存為JPG/PDF格式。每頁圖像都有病案頁面類型，如：病案首頁、入院記錄、出院記錄、死亡記錄、病程記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等。出現(xiàn)圖像深淺不均、歪斜等問題，保存前需進行處理，以保證圖像質量。

1.1.4 病案編碼 編碼員在編碼時采用電腦雙屏模式開展工作，直接調閱查看已掃描病案信息，這樣既可以節(jié)省編碼員時間，又可以減少紙質病歷耗損。

1.1.5 病案打印 病案打印窗口不僅為患者服務，而且為醫(yī)保部門、公檢法部門和保險公司服務。將患者相關身份證明和關系證明進行識別、掃描和保存，可根據(jù)患者身份證號檢索患者歷次住院信息。目前，該院每年平均打印病案8萬余份。

病案打印支持以下形式：(1)自助打印?；颊邔⑸矸葑C放在讀卡區(qū)，點擊讀卡按鈕；身份證信息讀取成功后，輸入患者住院時預留手機號，進行短信驗證；短信驗證通過后，顯示患者住院信息和打印用途，選擇需求后可打印病案資料。(2)病案郵寄。包括現(xiàn)場郵寄和微信預約。辦理人提供相關證明資料，登記患者和郵寄信息，可現(xiàn)場郵寄打印病案。在醫(yī)院官網(wǎng)患者服務-病案郵寄界面登錄注冊，進入系統(tǒng)后對患者信息及快遞收件信息進行完善，提交成功，病案系統(tǒng)自動接收預約信息。申請人可根據(jù)實際預約，無需排隊。

1.1.6 病案上架 病案上架是病案管理的最后一個環(huán)節(jié)。通過掃描條形碼，登記病案信息，系統(tǒng)自動保存信息。

1.2 輔助功能

1.2.1 查詢功能 通過查詢功能模塊，可進行“簡單條件檢索”或“組合條件檢索”，主要信息有條形碼、病案號、姓名、出院科室、出院時間等，滿足了醫(yī)護人員實際需要。

1.2.2 設置標準字典庫 在標準字典表中設置標準專業(yè)代碼、科室代碼、患者人口學信息、疾病和手術編碼庫、醫(yī)療信息(手術切口、手術級別、愈合類型、麻醉方式)等。疾病和手術分類編碼庫是病案首頁的重要組成部分，以國際疾病分類ICD-10和手術分類ICD-9-CM-3為基礎，根據(jù)不同報表的上報要求，在編碼庫上建立擴展庫，對編碼進行補充?？剖以O置專人對字典庫進行維護。

1.2.3 病案借閱 平臺針對不同人群設置不同借閱權限，通過用戶名和密碼登錄。臨床醫(yī)務人員只能查看本科室出院患者情況，但通過借閱申請可查看患者信息；醫(yī)技科室和管理部門可查看全院出院患者情況。同時，針對不同手機操作系統(tǒng)，開發(fā)蘋果和安卓移動病案APP，方便醫(yī)生隨時查閱患者病案資料。為保護患者權益，醫(yī)務人員在查看病案時，采用頁面水印防偽標志。

1.2.4 統(tǒng)計分析 可以對疾病和手術順位、重點疾病和重點手術進行統(tǒng)計，對平均住院日、平均住院費用等基本統(tǒng)計指標采用圖表展示。通過數(shù)據(jù)分析功能，可以及時發(fā)現(xiàn)病案及醫(yī)療管理過程中可能存在的問題，進而查找原因予以改進[1]。

1.2.5 質量控制 目前的病案質量監(jiān)控包括規(guī)則質控和邏輯質控。規(guī)則質控主要對病案圖像和編碼工作進行審核，判斷圖像是否有遮擋、是否清楚、是否缺少基本內容等，并對編碼員所編疾病和手術編碼是否合理進行判斷。為保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)準確性，增設邏輯質控功能。邏輯質控規(guī)則主要有兩類：(1)邏輯校驗規(guī)則。主要對一般邏輯錯誤進行校驗，例如：身份證號中的生日、性別等信息與填寫信息不一致，入院日期晚于出院日期，手機號碼不符合規(guī)則等。(2)業(yè)務規(guī)則質控。編碼員進行編碼時，根據(jù)醫(yī)療業(yè)務規(guī)律對數(shù)據(jù)進行審查，自動提示錯誤，提醒輸入者及時更正[2]。

1.2.6 病案首頁報表 根據(jù)數(shù)據(jù)上報需要，以國標庫為基礎，設置不同版本的編碼，包括醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)和首頁數(shù)據(jù)直報系統(tǒng)(N041)。病案首頁信息上報統(tǒng)計人員核查分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，將出現(xiàn)問題及時反饋給相關人員，實現(xiàn)了報表統(tǒng)計自動化。同時，統(tǒng)計人員可隨時從系統(tǒng)中采集和獲取數(shù)據(jù)，既節(jié)約了時間，又降低了錯報、漏報等發(fā)生率。

1.3 關鍵技術

1.3.1 條形碼技術 以往病案在歸檔、借還登記等過程中，通過手寫進行，存在記錄慢、出錯率高、查詢不便等問題。通過條形碼技術，可以解決上述問題。當患者出院時，打印出來的病案首頁右上角會顯示條形碼，用掃描槍掃描，系統(tǒng)會自動識別患者本次住院信息，登記時間縮短，數(shù)據(jù)采集和信息處理速度提高，保證了準確率，為醫(yī)院管理者提供了詳實、及時、準確的基礎數(shù)據(jù)[3]。

1.3.2 示蹤系統(tǒng)技術 條形碼是患者本次住院的唯一號碼，科室人員通過掃描條形碼，可以跟蹤病案在工作流程的每一個環(huán)節(jié)，同時流程會保存在示蹤系統(tǒng)中，使病案資料丟失的可能性降到最低，提高了病案管理水平[4]。

1.3.3 身份證掃描讀取技術 利用身份證讀取設備，二次開發(fā)，可以自動識別患者身份信息?；颊叽蛴〔“笗r，把身份證放在掃描讀取設備上，系統(tǒng)自動識別，為患者和工作人員節(jié)省了大量時間[5]。

1.3.4 電腦雙屏模式 科室人員采用雙屏電腦，一個顯示病案掃描件，另一個顯示工作界面。這樣既可以減少翻閱時間，又加快了工作速度，提高了工作效率。

2 應用效果

2.1 提高了病案管理工作效率

基于條形碼的病案示蹤管理系統(tǒng)，使用條形碼識別器完成信息輸入，節(jié)省了登記時間，使病案流通登記簡單化；查看已掃描病案，使病案編碼工作不再需要翻閱紙質病案；病案及時歸檔，使信息能夠及時查詢與應用，提高了病案信息的可利用度[6]。

2.2 提高了病案管理工作質量

依托平臺，病案管理流程進一步優(yōu)化，減少了繁瑣的手工操作環(huán)節(jié)，降低了工作誤差，有效地提高了工作質量。

2.3 提高了患者滿意度

辦理病案打印時，患者無需手工填寫紙質申請單，縮短了等候時間。經(jīng)過數(shù)字化歸檔的病案信息，可直接從平臺實現(xiàn)病案調閱、打印。病案郵寄和微信預約郵寄減少了患者的來回奔波，使患者滿意度進一步提升。

3 討論

3.1 應加強病案終末內涵質控

終末質控是病案歸檔最重要的工作。該院病案終末質控為邏輯性問題的質控，可以由計算機完成。建議聘請高年資臨床與護理人員組建終末病案內涵質控團隊，及時對病案內容進行質控。針對缺陷病案，可形成病案內涵審查機制，審查缺失及錯誤資料時，質控系統(tǒng)可以有效描述問題，告知醫(yī)生修改并完善。

3.2 應對數(shù)據(jù)來源加強監(jiān)控

數(shù)字化病案系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)對接后，病案首頁可以從上述兩個系統(tǒng)中導入數(shù)據(jù)，減少了工作量。但數(shù)字化病案管理系統(tǒng)與其他系統(tǒng)仍然是孤立的，只有部分數(shù)據(jù)可以導入，未實現(xiàn)真正的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，系統(tǒng)需繼續(xù)優(yōu)化[7]。

3.3 應加強病案管理人員責任意識

病案管理工作是一個整體。在實際工作中，科室人員應相互合作，可設立監(jiān)督小組輪流核查完成的工作任務，發(fā)現(xiàn)問題及時指出并改正，切實提高病案統(tǒng)計信息質量。應加強對編碼人員的培訓，進一步提高診斷和手術及操作編碼正確率[8]。應鼓勵病案管理人員參與相關領域技能知識學習，充分調動其工作積極性[9]。

3.4 應加大病案對科研的需求

通過平臺應用，歷史病案信息進入病案管理流程，減少了紙質病案的耗損，節(jié)省了查閱時間。通過計算機網(wǎng)絡調閱病案資料，以數(shù)字化病案管理系統(tǒng)進行網(wǎng)絡傳輸，可直接在科室調閱所要查找的病案，實現(xiàn)了病案數(shù)據(jù)信息資源共享，提升了病案資源利用率。同時，病案為統(tǒng)計、科研立項、新技術和新項目開展、新藥臨床使用、醫(yī)技科室檢驗前后對比、臨床經(jīng)驗總結、論文撰寫、臨床教學等也提供了便利[10]。