鄧春艷 趙偉 韓琪臻

【摘?要】?糖尿病足病死率、致殘率極高，臨床治療上存在抗生素易耐藥的問題，而中醫(yī)藥治療具有標(biāo)本兼治的作用，具有緩解患肢潰破、疼痛等癥狀的優(yōu)勢，降低患者截肢的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少了抗生素的濫用。文章總結(jié)了趙偉主任醫(yī)師應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味治療糖尿病足病的臨證經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為糖尿病足發(fā)病與虛、瘀有關(guān)，治療上以補(bǔ)氣活血為治則核心，兼以辨證施治，療效較好。

【關(guān)鍵詞】?糖尿病足;當(dāng)歸補(bǔ)血湯;虛、瘀致毒理論

【中圖分類號】R249?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】?A【文章編號】1007-8517（2019）22-0105-03

糖尿病足是糖尿病患者致死、致殘的主要原因之一，據(jù)報(bào)道，糖尿病足潰瘍患者年死亡率為14.4%，45%的患者為Wagner?3級以上（中重度病變），總截肢率19.03%[1]。糖尿病足屬于中醫(yī)“消渴脫疽”范疇，基本病機(jī)與虛、瘀有關(guān)，趙偉主任醫(yī)師在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味在治療糖尿病足方面具有較好的臨床效果，在此介紹一例典型臨床案例如下。

1?消渴病“虛、瘀”致毒理論

糖尿病足屬于中醫(yī)“消渴脫疽”范疇。有關(guān)其論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·癰疽篇》謂：“發(fā)于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，死不治;不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！薄妒?jì)總錄·消渴門》亦載：“消渴者……久不治，則經(jīng)絡(luò)壅澀，留于肌肉，發(fā)為癰疽?！庇嘘P(guān)本病的發(fā)病成因，筆者導(dǎo)師在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，消渴病病機(jī)早期以“虛”為主，中期則以“瘀”為主，而發(fā)展至疾病晚期則以“毒”為主[2]，早在文獻(xiàn)中即有記載，《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“五臟之脈細(xì)小者，皆為消癉?！薄鹅`樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄鹅`樞·本臟》云：“心脆則善病消癉熱中，肺脆肝脆脾脆腎脆，則俱善病消渴易傷?！?以上文獻(xiàn)表明，先天稟賦不足，五臟柔弱皆易發(fā)消渴。《靈樞·五變》云：“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！薄督饏T要略》亦載：“患者胸滿，唇萎舌青。……脈微大來遲，……口干燥而渴，……是瘀血也。”《血證論》云：“瘀血在里則口渴……內(nèi)有瘀血，故氣不能通，不能載水津上升是以發(fā)渴，瘀去則不渴。”上述文獻(xiàn)皆提示，消渴患者早期因氣血虛弱、津液虧損、臟腑柔弱而易患消渴;中期病情進(jìn)一步發(fā)展，氣陰耗傷加重，氣血不能正常運(yùn)行于脈中，脈絡(luò)失于濡養(yǎng)，久病入絡(luò)而致瘀;到了晚期，陰陽氣血虧損，臟腑功能衰敗，瘀血、水飲、痰濁等病理產(chǎn)物日久不解，聚積于體內(nèi)，壅滯為患，變生為濁毒，進(jìn)而劫耗臟腑經(jīng)絡(luò)氣血而致病，發(fā)于足趾者，故名“消渴脫疽”。

2?臨床驗(yàn)案

患者謝某，男，65歲，2019年7月1日初診。既往消渴病史15年余。2019年6月15日感左足踇趾腫脹疼痛，后因護(hù)理不當(dāng)致局部皮膚潰爛，如粟米大小，自行給予云南白藥粉涂抹創(chuàng)口處，癥狀無所減輕，潰破面呈進(jìn)行性加重，按壓有黃色膿性分泌物流出，局部壓痛，周圍皮膚色黑，下肢痛、溫覺減弱，腱反射減弱，于我院行下肢血管彩超示：雙下肢動脈硬化斑塊形成，四肢血流多普勒示：雙側(cè)ABI值均為0.42，表示雙側(cè)下肢中度血管病變，感覺閾值示：左腳第一足趾測試值49.2?V，感覺缺少，右腳第一足趾測試值13.9?V，感覺減退，現(xiàn)使用門冬胰島素30注射液早晚各12U皮下注射控制血糖，平素血糖控制尚可，空腹血糖波動在4.8～5.2?mmol/L之間，餐后血糖波動在5.6～6.0?mmol/L之間，患者為中醫(yī)內(nèi)科保守治療，就診于我科門診?？滔掳Y：左足第二趾腫脹疼痛，色黯，其外側(cè)有一大小直徑約0.5?cm的破潰面，伴黃色膿性分泌物流出，按之疼痛，雙下肢水腫，左下肢為甚，乏力、怕熱、自汗盜汗，口干飲水多，納可，眠差，大便干，夜尿2～3次/日。舌暗有瘀點(diǎn)、苔白，脈細(xì)數(shù)。治療上，繼續(xù)予胰島素控制血糖，予中藥內(nèi)服，方予當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味：黃芪50?g，當(dāng)歸10?g，黨參15?g，山藥30?g，天花粉25?g，葛根30?g，夏枯草30?g，連翹20?g，丹皮30?g，紫草30?g，石斛20?g，雷公藤25?g，蒼術(shù)20?g，藿香15?g，佩蘭15?g。共7劑，每日1劑，水煎服，每次200?mL，分早中晚3次飯后服。2019年7月8日二診，患者腫脹疼痛感較前減輕，周圍皮膚色黯，破潰面較前收斂，膿性分泌物較前減少，現(xiàn)仍流出淡黃色分泌物，色較前清亮，雙下肢水腫較前消退，仍感乏力、怕熱、自汗盜汗，口渴，納可，眠稍差，二便調(diào)。處方：繼續(xù)予前方加減，前方調(diào)整黨參用量為20?g，去蒼術(shù)、葛根、藿香、佩蘭、連翹，加生地30?g，浮小麥30?g，防己15?g，白芨15?g，地龍10?g，蜈蚣2?g。共7劑，每日1劑，水煎服，每次200?mL，分早中晚3次飯后服。2019年7月16日3診，患者訴仍有腫脹疼痛，疼痛程度較前明顯減輕，周圍皮膚色黯程度較前消退，破潰面較前收斂，面積較前縮小，直徑約0.3?cm，可見少量淡黃色膿性分泌物，雙下肢輕度水腫，感乏力，怕熱較第1次就診時(shí)明顯緩解，出汗量較就診前明顯減少，口稍渴，納眠可，二便調(diào)。處方：繼續(xù)予前方加減，前方中調(diào)整黃芪用量為?40?g，當(dāng)歸用量為?8?g，雷公藤?10?g，去天花粉，防己，石斛，加桑椹?20?g，棗皮?15?g，澤瀉?15?g，野菊花?20?g，板藍(lán)根?20?g，全蟲?6?g。共7劑，每日1劑，水煎服，每次?200?mL，分早中晚三次飯后服。2019年7月30日四診，患者左足第二趾皮膚稍暗，潰破面積較前進(jìn)一步縮小，直徑?0.2?cm，局部已結(jié)痂，按之無分泌物，按之稍疼，雙下肢水腫消失，感乏力、怕熱、出汗較前明顯好轉(zhuǎn)，僅于天氣較熱時(shí)乏力稍明顯，口不渴，納眠可，二便調(diào)。囑患者繼續(xù)予前方服用1周。2019年8月12日患者五診，患者左足第二趾皮膚微暗，潰破面積明顯縮小，直徑約0.1?cm，局部結(jié)痂，按之無分泌物，按之微疼，無雙下肢水腫消失，偶感乏力、活動后出汗，夜間出汗癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，出汗量較前明顯減少，精神佳，納眠可，二便調(diào)。處方：予前方調(diào)整黃芪用量為30?g，當(dāng)歸6?g，去棗皮、澤瀉、野菊花、板藍(lán)根，加五味子20?g，麻黃根20g。共7劑，每日1劑，水煎服，每次200?mL，分早中晚3次飯后服，囑患者繼續(xù)門診隨診。

3?小結(jié)

糖尿病足是糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動脈閉塞癥，嚴(yán)重者累及肌肉和骨組織，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一，糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)8.1%，糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達(dá)11%，而截肢患者死亡率更高達(dá)22%，據(jù)估計(jì)，全球每20秒鐘就有1例糖尿病患者截肢[3]。糖尿病足屬于中醫(yī)“消渴脫疽”范疇，趙偉主任醫(yī)師認(rèn)為本病發(fā)病以虛為本，瘀血、濁毒為標(biāo)，發(fā)病原因多是由于消渴日久，耗氣傷陰而導(dǎo)致氣陰兩虛，氣不足則不能推動血液正常運(yùn)行，陰不足則津液不能正常敷布，津液敷布失常則痰瘀內(nèi)生，因虛而致瘀，瘀為氣血陰陽虧虛日久所形成的病理產(chǎn)物聚集而成。同時(shí)在疾病發(fā)展過程中，瘀血阻滯，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，瘀血阻礙氣血正常循行，絡(luò)脈得不到血?dú)獾某漯B(yǎng)，下肢血脈瘀滯，絡(luò)脈郁滯不通進(jìn)而發(fā)展成消渴脫疽。正如陳實(shí)功曰：“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也?！逼湔J(rèn)為脫疽的形成，是因?yàn)槲迮K六腑及氣血陰陽的病變，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，肢體遠(yuǎn)端失于氣血濡養(yǎng)而發(fā)生壞死所致。現(xiàn)代有學(xué)者在總結(jié)徐云生教授經(jīng)驗(yàn)時(shí)，將消渴脫疽的發(fā)病原因概括為正氣虧虛、氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞而發(fā)病[4]。以上理論皆與趙偉主任醫(yī)師的觀點(diǎn)不謀而合，基于此發(fā)病機(jī)制，趙偉主任醫(yī)師結(jié)合既往治療糖尿病相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，故擬當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味治療糖尿病足患者一例，取得滿意療效。

當(dāng)歸補(bǔ)血湯出自金代李杲的《內(nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》，全方由黃芪、當(dāng)歸以?5∶1的比例組成，是傳統(tǒng)的補(bǔ)氣生血的代表方，本方用于此病治療，取其益氣養(yǎng)血、活血化瘀以祛邪毒。已有學(xué)者在對大鼠糖尿病足的研究中發(fā)現(xiàn)，予當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療后，可以降低糖尿病大鼠C反應(yīng)蛋白（CRP）、C肽（CP）、糖化血紅蛋白（GHb）、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶基因（iNOSmRNA）水平，減輕肢端壞疽情況[5]。亦有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸補(bǔ)血湯可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，促進(jìn)新生?血管形成[6-7]。上述方藥是在經(jīng)典方劑當(dāng)歸補(bǔ)血湯基礎(chǔ)上加味化裁而成，方中黃芪益元?dú)舛a(bǔ)虛，去肌熱排膿以消腫，配黨參加強(qiáng)補(bǔ)氣以活血;當(dāng)歸養(yǎng)血活血;山藥、天花粉、葛根、石斛滋陰清熱夏枯草、連翹清熱解毒消腫;丹皮、紫草涼血活血、消腫止痛;雷公藤活血通絡(luò)、消腫止痛;蒼術(shù)、藿香、佩蘭健脾祛濕毒;全方共奏益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、消腫解毒止痛之功。二診時(shí)患者癥狀較前減輕，但仍有腫脹疼痛、雙下肢水腫，乏力、汗出，故予原方去蒼術(shù)、葛根、藿香、佩蘭、連翹，加生地加強(qiáng)滋陰清熱;浮小麥益氣固表止汗，予防己利水消腫兼以止痛;白芨消腫生肌，兼以收斂;地龍、蜈蚣通絡(luò)兼以解毒;加強(qiáng)了收斂、消腫之力，使膿祛毒消。三診，患者破潰面積較前變小，破潰周圍皮膚色黯較前消退，雙下肢輕度水腫，乏力、怕熱、出汗癥狀緩解，予調(diào)整前方中黃芪、當(dāng)歸、雷公藤用量，去天花粉、防己、石斛，加桑椹滋陰補(bǔ)血生津;棗皮收斂固澀兼補(bǔ)肝腎;澤瀉利水滲濕泄熱;野菊花、板藍(lán)根清熱解毒，全蟲消腫散結(jié)兼以解毒、活血通絡(luò)，加強(qiáng)解毒通絡(luò)收斂之功，使毒去膿消，并收斂破潰口。至五診時(shí)，患者潰破面積明顯縮小至直徑約0.1?cm，皮膚微暗，局部結(jié)痂，按之無分泌物，無雙下肢水腫消失，偶感乏力，活動后及夜間出汗，予調(diào)整黃芪、當(dāng)歸用量，去棗皮、澤瀉、野菊花、板藍(lán)根，加五味子、麻黃根收斂止汗。整個(gè)治病過程中始終以當(dāng)歸補(bǔ)血湯為基礎(chǔ)，補(bǔ)氣活血以助其根本，同時(shí)隨證加減運(yùn)用活血通絡(luò)、解毒消腫、收斂之藥，使淤積之瘀血、濁毒散去，毒祛邪消。

綜上，當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味治療糖尿病足具有較好的臨床療效，值得臨床推廣，但有關(guān)本方在糖尿病足方面的作用機(jī)制，目前研究甚少，還有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-09-23?編輯：陶希睿）