魏 巍，張 健

(天津市醫(yī)藥采購中心，天津 300161)

1 我國藥品集中采購發(fā)展歷程

我國藥品集中采購歷經(jīng)了數(shù)次變遷。上世紀(jì)80年代，藥品供不應(yīng)求，國家實(shí)行“統(tǒng)購統(tǒng)銷”。到了上世紀(jì)80年代中期，藥品供求形勢逆轉(zhuǎn)，國家實(shí)行“多渠道，少環(huán)節(jié)”的藥品流通制度。上世紀(jì)90年代后，購銷秩序混亂，國家開始探索新的藥品流通制度，藥品招標(biāo)制度開始出現(xiàn)。截至目前，我國藥品集中采購的發(fā)展共經(jīng)歷了六個(gè)階段：第一階段政策建立期(2000年以前)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散采購為主，部分地方自發(fā)探索藥品集中采購；第二階段政策完善期(2000—2006年)，推行以市地為單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為采購主體，委托中介機(jī)構(gòu)的藥品集中招標(biāo)采購；第三階段模式多樣期(2006—2010年)，推行以政府為主導(dǎo)，以省為單位網(wǎng)上藥品集中采購；第四階段重新規(guī)劃期(2010—2015年)，建立基本藥物制度，構(gòu)建基本藥物采購新機(jī)制；第五階段模式改進(jìn)階段(2015—2018年)，堅(jiān)持以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購方向，實(shí)行“一個(gè)平臺(tái)、上下聯(lián)動(dòng)、公開透明、分類采購”；第六階段(2018年國家醫(yī)保局成立以來)，醫(yī)保主導(dǎo)下的藥品集中采購工作，抗癌藥物國家談判、4+7城市藥品集中采購、抗癌藥省級(jí)專項(xiàng)集中采購工作。

2 國內(nèi)外藥品采購模式比較分析

2.1國內(nèi)采購模式 “雙信封”模式，即經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)分開評(píng)審，兩個(gè)“信封”同時(shí)投標(biāo)，經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)評(píng)審部分質(zhì)量層次(如獲得國家級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)、原研藥品、通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品、國家中藥保密處方以及國家一類新藥等)，按照得分高低，確定進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評(píng)審藥品；而商務(wù)標(biāo)評(píng)審則進(jìn)行質(zhì)量分層，綜合得分最高者為擬中標(biāo)藥品，得分高者為候選中標(biāo)品種?！半p信封”模式是目前主流采購模式, 以省為單位開展藥品集中采購能夠提高采購效率，減少中間環(huán)節(jié)，節(jié)約采購成本，有效降低藥品費(fèi)用,因涉及藥品金額占比大而影響深遠(yuǎn)[1]。但由于部分品種中標(biāo)價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本，可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)所謂的“藥價(jià)虛低”現(xiàn)象的產(chǎn)生。低價(jià)中標(biāo)的藥廠可能會(huì)在原材料上以次充好或偷工減料，影響藥品安全性和老百姓的用藥安全，也不利于醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展[2]。

藥交所模式，即醫(yī)院采購藥品通過藥交所，直接實(shí)現(xiàn)與藥廠的交易，許多中間環(huán)節(jié)被取消，而政府只是扮演建立平臺(tái)、價(jià)格管制和行業(yè)監(jiān)管的角色。政府搭建的第三方電子交易平臺(tái),實(shí)現(xiàn)了交易過程、交易主體和交易結(jié)果的公開透明化，改變了以往“多級(jí)代理、層層加價(jià)”的藥品流通體制,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)的直接交易。

帶量采購模式，以降低采購價(jià)格及保障供應(yīng)為目的，通過以量換價(jià)，采用集中采購的方式確定相應(yīng)商品采購價(jià)格的商務(wù)活動(dòng)。投標(biāo)企業(yè)可根據(jù)采購部門匯總的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購數(shù)量和相應(yīng)采購周期，核算生產(chǎn)成本以最優(yōu)價(jià)格投標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過有效聯(lián)合、匯總統(tǒng)一提高議價(jià)效能[3]。通常來說，“帶量采購”作為國際通行的買賣成交方式，能夠發(fā)揮批量采購的規(guī)模優(yōu)勢，讓買方以更低的價(jià)格成交。

綜合評(píng)議模式，把技術(shù)標(biāo)評(píng)審成績帶入商務(wù)標(biāo)評(píng)審。整體來說，這種做法較理性，這有利于大藥企、外資藥企的進(jìn)入，因?yàn)榭梢酝ㄟ^技術(shù)標(biāo)的優(yōu)勢彌補(bǔ)價(jià)格上的劣勢。

逆雙信封模式，即先評(píng)價(jià)格標(biāo)再評(píng)質(zhì)量標(biāo)，凸顯價(jià)格的重要性。但此種模式存在一定的弊端，采購品規(guī)有限、價(jià)格過低，導(dǎo)致部分醫(yī)院沒有藥品使用，反過來再向企業(yè)購買藥品。并且許多優(yōu)質(zhì)藥企、外資原研藥企等產(chǎn)品價(jià)格較高者，可能在價(jià)格評(píng)標(biāo)中就會(huì)遭遇淘汰。

2.2國外采購模式 美國藥品集中采購組織(GPO)是以會(huì)員名義，也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)同供貨商簽訂合同的組織，其自身并不購買任何產(chǎn)品。為了更大程度實(shí)現(xiàn)集中采購，節(jié)約供應(yīng)鏈管理成本，通常GPO合同周期會(huì)持續(xù)3～5年。美國GPO的效果飽受爭議，認(rèn)為GPO通過聚合采購量來和企業(yè)協(xié)商折扣達(dá)到了為醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)省大量費(fèi)用和人力資源的效果。還有學(xué)者指出，GPO獲得的價(jià)格可能比醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接和供應(yīng)商談判要更高，沒有給醫(yī)院節(jié)省更多成本費(fèi)用，在降低藥價(jià)上效果也不甚樂觀[4]。另外，GPO組織的強(qiáng)大購買力還可能限制競爭而形成壟斷價(jià)格。

美國醫(yī)藥福利管理模式(PBM)是醫(yī)療服務(wù)市場中的一種專業(yè)化第三方服務(wù)，其商業(yè)化醫(yī)藥費(fèi)用管理業(yè)務(wù)滲透到醫(yī)藥產(chǎn)品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，提供該業(yè)務(wù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)一般介于市場內(nèi)的支付方(商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，雇主等)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院和藥房之間進(jìn)行監(jiān)督管理和協(xié)調(diào)工作。PBM基于患者就診數(shù)據(jù)的采集分析、藥品處方審核等對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程進(jìn)行管理和引導(dǎo)，從而達(dá)到對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)督、協(xié)助選擇質(zhì)量好且價(jià)格適宜的藥物、控制整體用藥費(fèi)用、促進(jìn)治療效果的目的[5]。

2.3國內(nèi)外采購模式比較分析 首先，美國與中國的采購理念明顯不同，美國GPO組織根據(jù)會(huì)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購買意愿集合訂單并進(jìn)行價(jià)格談判，運(yùn)用臨床導(dǎo)向來指導(dǎo)藥品購買。購買產(chǎn)品的選擇由臨床一線的醫(yī)師及專家組成的臨床委員會(huì)決定。這使得藥品的臨床療效得到保障，用藥習(xí)慣得到尊重，還兼顧了價(jià)格因素。我國藥品集中采購中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購買意愿主要體現(xiàn)在品種品規(guī)上，“臨床療效評(píng)價(jià)”被“質(zhì)量層次劃分”取代；之后價(jià)格因素便成了藥品能否中標(biāo)的主要因素。這價(jià)格相對(duì)能夠降低更多，但可能導(dǎo)致采購藥品的實(shí)際臨床價(jià)值難以保證。

其次，一般美國臨床導(dǎo)向藥品購買是用于藥品目錄制定，仿制藥企業(yè)可以組合十幾個(gè)品種綁定報(bào)價(jià)，也就是說，美國的GPO采購?fù)ㄟ^一張訂單可以聚集大量產(chǎn)品組合，是更廣泛意義上的“以量換價(jià)”。

美國GPO組合多個(gè)產(chǎn)品的采購方式，對(duì)我國藥品采購中的降價(jià)策略有很好的啟示——對(duì)于相同供應(yīng)商提供的入圍品種可以合并進(jìn)行“帶量采購”，鼓勵(lì)仿制藥企業(yè)的同時(shí)，進(jìn)一步壓縮供應(yīng)鏈成本，擴(kuò)展降價(jià)空間。

3 我國藥品集中采購趨勢展望

3.1分類采購將是未來藥品招采的新常態(tài) 基于藥品用途分類的采購模式，結(jié)合一些特殊劑型藥品單獨(dú)采購，已成為藥品集中采購的共識(shí)。分類采購可以集中優(yōu)勢將一類藥品有針對(duì)性地采取適當(dāng)方法，如雙信封、掛網(wǎng)采購、定點(diǎn)生產(chǎn)、國家談判等，進(jìn)行專項(xiàng)采購。

3.2堅(jiān)持政府主導(dǎo)的藥品集中采購模式，鼓勵(lì)多元化采購方式并存 國際上藥品的采購主要為兩種模式：一是政府組織集中采購，如英國的NHS；另一種是醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行采購，如美國的GPO和PBM。而世界上多數(shù)國家采用的是前一種方法，主要措施就是招采合一、量價(jià)掛鉤。以美國為代表的藥方集中采購模式是通過不斷吸引更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入組織，增加GPO在談判中的議價(jià)能力，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品及醫(yī)用耗材采購價(jià)格，同時(shí)通過不斷增加的成員機(jī)構(gòu)數(shù)量，實(shí)現(xiàn)基于大數(shù)據(jù)的延伸服務(wù)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥安全和效率。此外，還有以醫(yī)保資金管理公司主導(dǎo)的PBM模式等，其核心思想均是基于團(tuán)購的集團(tuán)采購，這樣的采購模式更受在市場中處于弱勢地位的中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歡迎。

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，公立醫(yī)院中大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)與中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量均較多，同時(shí)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)等社會(huì)辦醫(yī)模式也正處于高速發(fā)展階段，未來我國的藥品集中采購除了分類采購?fù)猓m用于不同類型、不同屬性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多元化采購方式也應(yīng)是發(fā)展方向之一。

3.3信息化是實(shí)現(xiàn)量價(jià)掛鉤和服務(wù)采購的有效手段 強(qiáng)化醫(yī)藥采購平臺(tái)信息化建設(shè)，也可以實(shí)現(xiàn)藥品采購信息的全行業(yè)匯聚與整合，也可以實(shí)現(xiàn)藥品流通領(lǐng)域物流、信息流和資金流的整合與監(jiān)管。前者豐富了采購機(jī)構(gòu)的議價(jià)資本，提高了議價(jià)實(shí)力，實(shí)現(xiàn)了藥品的帶量采購；后者拓展了藥品招采的工作內(nèi)容，為集中采購機(jī)構(gòu)向上游企業(yè)和下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供延伸服務(wù)提供了可能。

3.4拓展藥品集中采購工作的延伸服務(wù)，向服務(wù)采購轉(zhuǎn)型 藥品集中采購工作應(yīng)抓住信息化的機(jī)遇，在努力實(shí)現(xiàn)帶量采購、招采合一的同時(shí)，更應(yīng)注意到信息化、分類采購、多元化采購主體等發(fā)展方向?yàn)榧胁少徆ぷ鲙淼霓D(zhuǎn)型壓力與契機(jī)。從單一的政策執(zhí)行者，轉(zhuǎn)型為標(biāo)準(zhǔn)的制定者、過程的監(jiān)督者、服務(wù)的提供者。

集中采購機(jī)構(gòu)利用信息化大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，延伸服務(wù)領(lǐng)域、拓展業(yè)務(wù)范圍，為上游供貨商提供電子商務(wù)平臺(tái)和信息服務(wù)，為下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)及付費(fèi)方提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)和技術(shù)支持。具體而言，一是對(duì)某一產(chǎn)品競爭報(bào)價(jià)進(jìn)行審議、對(duì)報(bào)價(jià)產(chǎn)品開展臨床測試、評(píng)估招標(biāo)報(bào)價(jià)及質(zhì)量水平是否符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床要求；為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)和評(píng)估新的醫(yī)療技術(shù)；二是建立某些產(chǎn)品在醫(yī)院使用的標(biāo)準(zhǔn)化，減少醫(yī)療錯(cuò)誤，以最佳實(shí)踐教育臨床醫(yī)生，以及推動(dòng)對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品條形碼的制定等；三是搭建醫(yī)院與供貨商之間的電子商務(wù)系統(tǒng)，并為供貨商提供信息服務(wù)。

3.5建立進(jìn)口藥品國家談判機(jī)制，出臺(tái)鼓勵(lì)仿制藥相關(guān)政策 在我國，進(jìn)口藥品在一定程度上可以理解為專利藥品或獨(dú)家藥品，因此解決進(jìn)口藥品高價(jià)問題，一是采取國家層次談判的策略，綜合周邊國家和地區(qū)的情況，結(jié)合帶量采購的方式在價(jià)格方面有一定議價(jià)優(yōu)勢；二是采取一系列加快仿制藥生產(chǎn)的政策倒逼進(jìn)口藥品降低價(jià)格，如知識(shí)產(chǎn)權(quán)領(lǐng)域的強(qiáng)制仿制政策，研發(fā)領(lǐng)域的仿制藥品支持項(xiàng)目，審批領(lǐng)域的仿制藥品加快流程，招標(biāo)采購領(lǐng)域的仿制藥品優(yōu)先加分等。