劉艷

132002吉林省吉林市正大國際醫(yī)院，吉林 吉林

抑郁癥已成為當(dāng)今世界危害人類健康的嚴(yán)重疾病，其發(fā)病率僅次于心血管病、癌癥、糖尿病而居第4 位。據(jù)統(tǒng)計，我國約有1.73 億以焦慮、抑郁癥狀為主的精神病患者，而其中約1.58 億未能得到診治[1]。慢性心力衰竭(心衰)患者抑郁癥發(fā)病率約為40.1%[2]。合并抑郁癥不僅降低心衰患者生活質(zhì)量，還可嚴(yán)重影響心功能，增加再住院率、心衰死亡率，導(dǎo)致預(yù)后不良。

老年心衰易共病抑郁的主要原因

衰弱多病，健康狀況差。衰弱是指老年人生理儲備功能下降，對應(yīng)激原抵抗能力降低和肌體易損性增加的非特異性狀態(tài)[3]。老年心衰中約74%的患者有不同程度的衰弱(19%為衰弱，55%為衰弱前期)[4]。老年心衰患者不僅衰弱且多病纏身，研究發(fā)現(xiàn)，＞65 歲老年心衰患者中超過40%有5 個以上合并癥，且隨年齡增長而增加[5]。

發(fā)作頻繁，心衰程度重。即便是勞累、飽餐、排便費(fèi)力、情緒激動較輕的刺激也容易誘發(fā)心衰并需住院治療。研究顯示，年住院率4 次以上是中重度抑郁發(fā)生的危險預(yù)測因子[6]。老年心衰癥狀不典型，已處于中度心衰亦可完全無癥狀，一旦存在某種誘因時，則可發(fā)生重度心衰。心衰嚴(yán)重程度與抑郁發(fā)病相關(guān)。紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ級者更易合并抑郁。

久臥獨(dú)居，生活質(zhì)量低。老年心衰患者常感疲勞、不愿活動?；蚺P床不起，或獨(dú)居一隅，沉默不語、懶于梳洗。嚴(yán)重時基本生活能力如吃、喝都要別人催促照顧。

多因共存，社會支持少。老年心衰患者年齡偏大，性格較孤獨(dú)，主動交流少，缺乏有效途徑釋放其精神壓力。受教育程度不高、處理問題能力低、社會地位不高，難以融入社會并獲得社會資源。工人、農(nóng)民居多，家庭月收入不高，加上患病給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，很難主動求醫(yī)，更難以主動尋求社會支持。研究顯示，抑郁狀態(tài)與社會支持水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.46，P＜0.01)[7]。社會支持少是老年心衰易患抑郁的重要社會人口學(xué)因素。

老年心衰與抑郁共病的病理生理機(jī)制

神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常。心衰時交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)，外周血兒茶酚胺分泌增多，引起中樞5-羥色胺(5-HF)和去甲腎上腺素(NE)2種神經(jīng)遞質(zhì)相對減少，是引起抑郁的重要因素。而抑郁又是極度活躍的下丘腦-垂體-腎上腺軸啟動子[8]，通過其生物學(xué)特性(如兒茶酚胺過度釋放等)導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，心肌供血進(jìn)一步減少，加重心衰病情。

炎癥因子水平升高。心衰時血中炎性細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1、2、6、10 等水平升高?？杉せ罴?xì)胞死亡通路和產(chǎn)生有毒的氧自由基，進(jìn)一步惡化心臟功能[9]，在心室重塑中發(fā)揮重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，在無心衰的抑郁癥患者中(IL)-6、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、TNF 等濃度升高，通過抗抑郁治療可使這些炎癥因子水平趨向正常。提示炎癥因子水平升高是抑郁障礙和心衰的共同病理基礎(chǔ)之一。

心率變異性(HRV)降低：HRV 是自主神經(jīng)功能的間接評價指標(biāo)。心衰患者交感神經(jīng)長期興奮抑制了迷走神經(jīng)對心率的調(diào)節(jié)作用，致HRV降低。而長期焦慮、抑郁者的迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)減弱，加重了心衰患者心臟自主神經(jīng)平衡的破壞。平均心率每增加1 次/min，心血管病死亡/心衰惡化再住院風(fēng)險增加3%[10]。

血液循環(huán)高凝狀態(tài)。內(nèi)皮細(xì)胞損傷使其喪失了維持正常凝血的功能，炎癥加劇了心肌纖維化，血小板活化因子(PAF)表達(dá)增加與內(nèi)皮細(xì)胞-中性粒細(xì)胞黏附的增加相變一致[11]。有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者同樣存在血凝狀態(tài)。

家族遺傳因素影響：擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)為進(jìn)行性心衰，有20%～30%為家族性[12]。心境障礙患者生物學(xué)親屬的患病風(fēng)險為一般人群的10～30倍[13]。說明心衰與抑郁均有家族聚集現(xiàn)象。有報道稱，G蛋白3825T等位基因既被認(rèn)為是心衰發(fā)生的危險因素之一，又被發(fā)現(xiàn)與重度抑郁的發(fā)生及嚴(yán)重程度相關(guān)。因此該基因可能是抑郁和心衰發(fā)生發(fā)展的共同機(jī)制之一[14]。

共病抑郁后對老年心衰患者的影響

癥狀重疊更難識別，漏診率增高。癥狀、體征是心衰早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵。臨床上心衰癥狀和體征的診斷敏感性和特異性比較低，分別為50%～73%和54%～78%，尤其是老年心衰主要類型的HF-PEF因缺乏LVEF 下降顯著特點(diǎn)[15]，約1/3 已確診為心衰的老年患者沒有典型的心衰癥狀和體征[16]。抑郁臨床表現(xiàn)常與心衰癥狀相重疊，往往會誤導(dǎo)臨床醫(yī)生的診斷。使共病抑郁的老年心衰識別率降低，漏診率增高。

心衰加重更難糾正，再住院率增加。①合并抑郁影響患者教育策略和治療方案的依從性[17]。研究顯示僅10%患者遵從醫(yī)囑堅持天天服藥，心衰癥狀更難糾正，再住院率明顯增加。②抑郁增加了B 型腦鈉肽(BNP)的分泌。BNP 是判斷慢性心衰預(yù)后的重要指標(biāo)，水平越高，死亡風(fēng)險越大。BNP濃度升高，提示心功能預(yù)后不良。③抑郁減弱心室壁運(yùn)動能力，進(jìn)而影響心功能，延緩病情恢復(fù)。抑郁使心衰患者出院后30 d及90 d的再住院率高達(dá)3%和14%。重度抑郁可使心衰患者3個月及1年內(nèi)再住院率增加1.9倍和3.07倍。

預(yù)后不佳，死亡率增加，如果轉(zhuǎn)化為預(yù)期壽命可能較普通人群縮短15年。調(diào)整影響因素后，共病中重度抑郁的心衰患者死亡風(fēng)險高4.9倍，中重度抑郁是心衰患者死亡風(fēng)險增加的獨(dú)立預(yù)測因子。研究結(jié)果還顯示，貝克抑郁量表(BDI)評分與心血管疾病死亡之間有顯著的劑量效應(yīng)關(guān)系，且初始BDI 評分最高的患者預(yù)后最差。

合并抑郁的老年心衰患者心理行為干預(yù)治療

所有共病抑郁的老年心衰患者都應(yīng)在服用治療心衰藥物的同時，進(jìn)行心理行為干預(yù)。只有那些合并嚴(yán)重抑郁的加用抗抑郁藥物，如舍曲林、西肽普蘭等。

培養(yǎng)積極健康心理：共病抑郁的老年心衰患者負(fù)性情感活動明顯增強(qiáng)，自稱“高興不起來”“活著沒意思”。①開展積極心理學(xué)原理教育。積極心理學(xué)對心境障礙中輕度抑郁的發(fā)作具有較好的正向引導(dǎo)作用。②勤與溝通、善于交流，讓患者訴說軀體不適癥狀及內(nèi)心痛苦，宣泄抑郁焦慮情緒，改善惡劣心境。答疑釋惑、疏通引導(dǎo)，培養(yǎng)平和愉悅、積極向上的心理狀態(tài)。③幫助患者建立樂觀、有意義的人際關(guān)系，營造充滿親情的家庭氛圍，增加主觀幸福感和心理幸福感，提高生活滿意程度。

強(qiáng)化認(rèn)知行為干預(yù)。認(rèn)知功能障礙是合并抑郁癥的老年心衰臨床顯著特征之一。①通過提供相關(guān)書籍、視頻或網(wǎng)絡(luò)等閱讀療法和通過舉辦專題健康知識講座、現(xiàn)場咨詢等正念認(rèn)知療法，幫助患者了解疾病性質(zhì)、治療路徑及預(yù)后，擺脫消極心理，產(chǎn)生要“治療”的動機(jī)。②通過面對面認(rèn)知行為和解決問題能力干預(yù)指導(dǎo)，提升患者自我管理能力和面對現(xiàn)實(shí)的應(yīng)付應(yīng)激能力。研究結(jié)果表明，科學(xué)的自我管理干預(yù)，不僅能減輕認(rèn)知功能障礙，還可有效減少因心功能惡化導(dǎo)致的再住院率，并可降低病死率[18]。③認(rèn)知行為干預(yù)活動主要在患者家中，社區(qū)簽約家庭醫(yī)生通過定期電話、微信指導(dǎo)和常規(guī)家訪形式進(jìn)行干預(yù)。即有利于干預(yù)效果準(zhǔn)確評價，又能在真實(shí)的環(huán)境中及時發(fā)現(xiàn)患者的心理認(rèn)知功能問題及治療依從性差的原因。

選擇恰當(dāng)減壓方式。部分合并抑郁的老年心衰患者自感被壓得“透不過氣”，部分患者恐懼、緊張甚至可伴心悸等自主神經(jīng)紊亂癥狀。積極參加娛樂活動，增強(qiáng)交往愉悅心情；靜坐冥想(或正念冥想)是有效減壓方式；漸進(jìn)式放松訓(xùn)練，減輕焦慮癥狀；打太極拳，消除精神因素對機(jī)體的刺激。

參加適度體育鍛煉。拒絕運(yùn)動待在家中靜養(yǎng)，可導(dǎo)致運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量進(jìn)行性下降，形成惡性循環(huán)，增加再住院率和病死率[19]。適度運(yùn)動可以調(diào)節(jié)抑郁患者心理情緒，更積極主動地進(jìn)行治療。規(guī)律的有氧運(yùn)動還可通過降低血小板黏附與聚集，改變心臟自主神經(jīng)功能特別是增加迷走神經(jīng)反射而預(yù)防心肌缺血心衰加重。對于合并抑郁癥的NYHA心功能為Ⅰ～Ⅲ級的穩(wěn)定性老年心衰患者，制定科學(xué)個體化的運(yùn)動治療方案。

采用階梯療法進(jìn)行干預(yù)。荷蘭精神衛(wèi)生中心和英國國家臨床技術(shù)研究院等建立的循證、非藥物治療臨床指南，均推薦對于老年抑郁癥患者，采用階梯療法進(jìn)行干預(yù)[20]。即根據(jù)抑郁癥狀嚴(yán)重程度，選擇針對性的干預(yù)措施。借鑒階梯療法，對合并抑郁癥的老年心衰患者進(jìn)行心理行為干預(yù)，可采取以下策略：①針對具有閾下抑郁癥(有抑郁癥狀表現(xiàn)，但不符合抑郁癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)，如不及時干預(yù)，將發(fā)展為抑郁癥)的老年心衰患者，采取教育促進(jìn)方法(主要以積極心理教育為主)，注重培養(yǎng)積極健康的心理狀態(tài)，減少情緒障礙發(fā)生的風(fēng)險。②針對已出現(xiàn)情感障礙(輕、中度抑郁癥)的老年心衰患者采取心理治療方法(主要以認(rèn)知行為干預(yù)為基礎(chǔ)，面對面指導(dǎo)放松訓(xùn)練，提高自我管理能力等)。注重調(diào)整心理狀態(tài)，減輕抑郁癥狀和身心疾病帶來的痛苦。③針對經(jīng)過干預(yù)治療但抑郁癥狀持續(xù)和已達(dá)到嚴(yán)重抑郁癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年心衰患者，在高強(qiáng)度心理干預(yù)的同時，在專科醫(yī)生指導(dǎo)配合下，聯(lián)合使用抗抑郁藥物治療，以控制發(fā)作次數(shù)，減少抑郁復(fù)發(fā)率。