楊世峰 李大慶 解立怡 劉 超 路萬虹

維持性血液透析患者常用的血管通路有自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)、人工血管內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)和中心靜脈導(dǎo)管。K-DOQI指南建議AVF仍是最佳的血管通路[1]。然而建立AVF需要患者有較好的自體血管。近年來隨著高齡和合并高血壓、糖尿病透析患者的增加，越來越多的患者因自體血管條件差無法建立AVF，而常常需要建立AVG作為透析通路。

AVG最常見的并發(fā)癥是狹窄，早期狹窄引起血流量降低或者靜脈壓升高，晚期發(fā)展至嚴(yán)重狹窄引起AVG血栓形成，是導(dǎo)致AVG失功的主要原因[2]。經(jīng)皮血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是一種重要的血管腔內(nèi)治療方法，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行，并且能最大限度地保留血管資源[3]。近幾年超聲監(jiān)視下的PTA技術(shù)被應(yīng)用于AVG狹窄的治療。超聲監(jiān)視具有操作簡單、無輻射傷害、無造影劑損害和設(shè)備場所要求低等優(yōu)點[4]?，F(xiàn)將我科室應(yīng)用超聲監(jiān)視下PTA術(shù)治療AVG狹窄的應(yīng)用體會及治療效果報道如下。

對象和方法

患者資料對2016年2月至2018年2月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科接受PTA術(shù)的112例AVG狹窄患者進(jìn)行回顧性分析，收集其年齡、原發(fā)病、透析齡、AVG部位和檢驗指標(biāo)等數(shù)據(jù)。

手術(shù)指征超聲下測量AVG局部狹窄的程度(圖1)。對于AVG血栓形成的患者行取栓術(shù)后再評估狹窄程度。對于存在上肢腫脹或胸壁靜脈曲張的患者行造影排除中心靜脈狹窄。PTA治療的指征為：(1)超聲顯示管腔狹窄超過正常管徑的50%，伴有泵控血流量不達(dá)標(biāo)或靜脈壓升高等臨床癥狀。(2)超聲下顯示AVG血栓形成伴管腔狹窄。

圖1 超聲下人工血管內(nèi)瘺狹窄圖像A:靜脈吻合口狹窄；B:動脈吻合口狹窄；C:人工血管狹窄

手術(shù)方法(1)在人工血管直行段上穿刺，朝著狹窄處進(jìn)針，局麻后置入5F-6F血管鞘。(2)通過血管鞘置入0.035導(dǎo)絲(Terumo,Japan)，導(dǎo)絲通過狹窄后跟隨置入GladiaterTM高壓球囊導(dǎo)管(Boston Scientific,American)。球囊直徑根據(jù)病變部位選擇，吻合口或人工血管狹窄選用6 mm，回流靜脈狹窄選用6 mm或7 mm。(3)在超聲監(jiān)視下將球囊定位于病變部位，加壓使球囊完全張開，記錄壓力，維持1 min后撤除壓力，如此再重復(fù)擴(kuò)張一次，測量病變部位內(nèi)徑并計算殘余狹窄率。(4)治療結(jié)束后用3-0絲線荷包縫合穿刺點。術(shù)中通過血管鞘推注肝素2 000U。(5)如果AVG血栓形成則先清除血栓，然后再對狹窄病變進(jìn)行PTA。清除血栓的方法為：在靠近兩個吻合口的人工血管上對向穿刺，置入兩個7F血管鞘，用兩個注射器分別接血管鞘，向AVG內(nèi)推注肝素鹽水將血栓抽吸出來。如果血栓塊較大不容易從血管鞘吸出，則向AVG內(nèi)注入尿激酶溶栓后再抽吸，或者用高壓球囊將血栓壓碎后再抽吸。

隨訪所有患者術(shù)后每個月隨訪，內(nèi)容包括：(1)臨床表現(xiàn)：有無血流量不足、靜脈壓升高、止血時間延長等癥狀。(2)AVG各個部位的震顫和雜音是否減弱。對可疑有狹窄的患者用超聲評估狹窄程度。

統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間計量資料比較用t檢驗。計數(shù)資料的比較用卡方檢驗或Fisher精確法。術(shù)后初級通暢率定義為PTA后至再次腔內(nèi)治療(病變部位再狹窄>50%)或者血栓形成之間的間隔。通暢率采用生存曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料112例患者(男性59例，女性53例)平均年齡57.6±10.5歲，收縮壓131±15.8 mmHg，舒張壓77±10.5 mmHg，血紅蛋白濃度103±10.6 g/L。原發(fā)病統(tǒng)計如下：糖尿病腎病59例，慢性腎小球腎炎22例，高血壓腎損害20例，其他疾病11例?；颊叩耐肝鳊g為24.8±10.1個月，AVG建立的時間為15.3±6.25個月。AVG的部位如下：肱動脈-貴要靜脈前臂U形袢35例，肱動脈-頭靜脈前臂U形袢29例，肱動脈-肘正中靜脈前臂U形袢33例，肱動脈-肱靜脈前臂U形袢6例，肱動脈-腋靜脈上臂C形袢9例。

狹窄部位112例患者共有144處狹窄病變，狹窄部位及所占比例見表1。人工血管狹窄多發(fā)生在反復(fù)穿刺部位；引流靜脈狹窄多發(fā)生在上臂頭靜脈和上臂貴要靜脈，尤其是貴要靜脈匯入腋靜脈處。112例患者中82例(73.2%)為單一狹窄病變；30例(26.8%)為兩處及兩處以上狹窄病變(多為吻合口狹窄合并人工血管或引流靜脈狹窄)。

表1 人工血管內(nèi)瘺狹窄部位和經(jīng)皮血管成形術(shù)所需擴(kuò)張壓力

*:與靜脈吻合口組比較,P<0.01

狹窄程度112例患者中77例(68.8%)為狹窄合并血栓形成，35例(31.3%)為單純狹窄(見表2)。合并血栓患者的狹窄程度(75%～95%，平均87.1%±6.2%)明顯高于單純狹窄患者(60%～85%，平均71.0%±7.4%，P<0.01)(如果有兩處以上狹窄則取最窄部位的數(shù)值)。分別統(tǒng)計兩組患者的狹窄部位，經(jīng)檢驗兩組患者在狹窄部位的構(gòu)成上無顯著性差異。合并血栓的患者中有23例(29.9%)近期有血壓降低病史(收縮壓<100 mmHg或較平日血壓降低20 mmHg以上)，并且其收縮壓低于單純狹窄患者(P<0.05)，但兩組患者舒張壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義。合并血栓患者的血紅蛋白水平高于單純狹窄患者(P<0.05)。

表2 合并血栓和單純狹窄患者比較

手術(shù)成功率手術(shù)成功率96.5%。5例失敗，均為靜脈吻合口狹窄合并血栓形成患者，由于導(dǎo)絲無法通過狹窄部位導(dǎo)致手術(shù)失敗。導(dǎo)絲通過狹窄后擴(kuò)張效果滿意，球囊擴(kuò)張技術(shù)成功率100%，術(shù)后殘余狹窄均小于30%，無血管破裂和出血等并發(fā)癥。手術(shù)成功者術(shù)后均能使用AVG順利透析，流量充足且靜脈壓正常。

擴(kuò)張壓力所有狹窄病變在球囊達(dá)到爆破壓(24 atm)之前均能被開，70%以上的狹窄需要用14 atm以上的壓力，13.8%的狹窄需要18 atm以上的壓力。各狹窄部位所需擴(kuò)張壓力見表1。人工血管狹窄所需擴(kuò)張壓力高于靜脈吻合口(P<0.01)，而靜脈吻合口狹窄所需擴(kuò)張壓力高于動脈吻合口和引流靜脈(P<0.01)。

隨訪結(jié)果術(shù)后有8例患者死于其他并發(fā)癥(死亡時AVG均通暢)，15例患者失訪。隨訪時間3～18個月，平均12.4±4.1月。術(shù)后6個月和12個月AVG的初級通暢率為分別為68.8%±5.0%和25.3%±4.2%。術(shù)后再次發(fā)生狹窄的患者中去除失訪、死亡、人工血管重建、改其他血管通路和改腹膜透析者，有45例患者再次接受PTA術(shù)，其中44例手術(shù)成功，術(shù)后AVG恢復(fù)通暢并正常使用，1例因?qū)Ыz無法通過手術(shù)失敗。將再次接受PTA術(shù)的患者納入生存率分析，術(shù)后6個月和12個月的次級通暢率分別為98.6%±1.7%和80.2%±6.3%(圖2)。

圖2 經(jīng)皮血管成形術(shù)(PTA)術(shù)后通暢率

討 論

AVG吻合口狹窄最典型的組織學(xué)表現(xiàn)是血管內(nèi)膜增生[5]，表現(xiàn)為血管平滑肌細(xì)胞增生和細(xì)胞外基質(zhì)增加，引起血管內(nèi)膜進(jìn)行性增厚導(dǎo)致血管狹窄。血管內(nèi)膜增生是血管損傷后的一種病理性修復(fù)，血管損傷引起局部炎癥細(xì)胞浸潤和細(xì)胞因子過度表達(dá)，進(jìn)而刺激血管內(nèi)膜過度增生[6]。而血管損傷的原因主要有手術(shù)創(chuàng)傷、尿毒癥毒素、缺血缺氧狀態(tài)、炎癥反應(yīng)和血流剪切力等[7]。其中局部血流剪切力起了主要作用，因此狹窄常常發(fā)生在AVG容易形成湍流的部位。本研究結(jié)果中靜脈吻合口狹窄所占比例最高，靜脈吻合口是人工血管和靜脈的連接處，是湍流最明顯的部位，因此是血管內(nèi)膜增生最早和最活躍的部位。本研究顯示動脈吻合口狹窄占13.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于靜脈吻合口狹窄比例。分析其原因動脈吻合口雖然也是湍流明顯的部位，但是由于動脈吻合口血流是由自體血管流入人工血管，血流剪切力主要作用在人工血管壁上，人工血管沒有內(nèi)膜因此無法增生。人工血管狹窄的機(jī)制與吻合口狹窄不同，主要是由于纖維素和脂質(zhì)在人工血管壁沉積的結(jié)果[8]。本研究中人工血管狹窄部位多發(fā)生在反復(fù)穿刺處，推測其原因還與反復(fù)穿刺導(dǎo)致人工血管破損，纖維組織通過穿刺針眼長入腔內(nèi)有關(guān)。引流靜脈狹窄的部位變化較大，常發(fā)生于靜脈瓣處。AVG建立后引流靜脈血流量增加，靜脈瓣處產(chǎn)生湍流從而引起該部位血管內(nèi)膜增生。本研究中引流靜脈狹窄多發(fā)生在貴要靜脈匯入腋靜脈處，也與此處容易形成湍流有關(guān)[9]。此外，靜脈瓣本身出現(xiàn)肥厚病變也是導(dǎo)致狹窄的原因[10]，表現(xiàn)為靜脈瓣變窄、活動受限、呈環(huán)形等。頭靜脈弓狹窄常發(fā)生于用上臂頭靜脈作為引流靜脈的AVG，其原因也是頭靜脈弓處血管角度大而且有靜脈瓣，容易產(chǎn)生湍流。

狹窄導(dǎo)致血流阻力增加和血流減少，是導(dǎo)致血栓形成的主要原因[11]。本研究中單純狹窄患者只占少數(shù)，而大部分患者都是狹窄合并血栓形成，追問其病史多數(shù)患者術(shù)前幾個月就已經(jīng)出現(xiàn)血流量不足或靜脈壓升高等癥狀，說明這些患者早期就已經(jīng)出現(xiàn)狹窄，這提示及時處理狹窄是預(yù)防AVG血栓形成的關(guān)鍵[12]。本研究顯示合并血栓的患者其狹窄程度明顯高于不合并血栓的患者，而兩組患者在狹窄部位的構(gòu)成上卻無顯著性差異，提示AVG血栓形成與狹窄的部位關(guān)系不大，而主要取決于狹窄的程度。即使狹窄沒有發(fā)展到十分嚴(yán)重的程度，狹窄的存在也增加了血栓形成的風(fēng)險，一旦有低血壓、高凝狀態(tài)等誘因出現(xiàn)則會形成血栓[13]。本研究中合并血栓的患者中有29.9%近期有血壓降低病史，并且合并血栓患者的收縮壓低于單純狹窄患者，提示低血壓是AVG血栓形成一個重要的誘因。此外，不恰當(dāng)?shù)氖褂么偌t素，使血紅蛋白水平過高導(dǎo)致高凝狀態(tài)也是AVG血栓形成的一個誘因。本研究中合并血栓患者的血紅蛋白水平稍高單純狹窄患者，但兩組的血紅蛋白水平均沒有達(dá)標(biāo)，因此認(rèn)為本研究中AVG血栓形成與血紅蛋白水平間的關(guān)系并不密切。

本研究PTA手術(shù)的成功率96.5%，無血管破裂和出血等并發(fā)癥，提示PTA是處理AVG狹窄的一種安全有效的方法。AVG狹窄病變往往比較堅硬，這是由于增生的血管內(nèi)膜纖維化和周圍組織的瘢痕黏連，因此難以用普通壓力的球囊擴(kuò)開[14]。本研究中70%的狹窄需要用14 atm以上的壓力，13.8%的狹窄需要18 atm以上的壓力，提示在AVG狹窄病變的治療中選擇高壓球囊是必要的。

AVG特定的解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)決定了其吻合口等部位不可避免會形成湍流和容易發(fā)生狹窄，導(dǎo)致AVG的初級通暢率較低。有文獻(xiàn)報道AVG 1年的初級通暢率在40%～50%，2年的初級通暢率約25%[15]。本研究PTA術(shù)后AVG的初級通暢率也比較低，但再次PTA后AVG的次級通暢率卻能達(dá)到比較高的水平，這提示雖然AVG的血流動力學(xué)決定了其初級通暢率較低，但可以通過重復(fù)PTA治療獲得較高的次級通暢率，因此應(yīng)該重視對AVG進(jìn)行更好的維護(hù)以提高其次級通暢率，延長其使用壽命。

傳統(tǒng)的PTA是在造影監(jiān)視下進(jìn)行，超聲監(jiān)視下PTA是近幾年出現(xiàn)的一種方法。超聲監(jiān)視的缺點是不能顯示軀干部位的深部血管，其次是觀察視野較小，單個畫面只能顯示很短一部分血管的圖像。AVG大多數(shù)都位于四肢，位置比較表淺，超聲下可以清楚顯示。因此，大部分AVG的PTA可在超聲監(jiān)視下進(jìn)行。超聲監(jiān)視也有其自身的優(yōu)點，除了設(shè)備和場所要求低，沒有射線傷害和造影劑損害外[4]，超聲監(jiān)視最大的優(yōu)點在于對于血栓形成和閉塞性病變，造影劑無法通過則造影下無法顯影，而超聲則不受限制。本研究中68.7%的患者為狹窄合并血栓形成，在超聲下可以清楚地觀察到血管的走形和管腔內(nèi)的血栓，能引導(dǎo)導(dǎo)絲和球囊到達(dá)病變部位，并且獲得了較高的手術(shù)成功率。因此，對于上肢血管通路的PTA治療，用超聲監(jiān)視是一個很好的選擇。

本文也存在一定的局限性，由于AVG狹窄和血栓形成的首選治療方法為PTA，開放手術(shù)已經(jīng)很少使用，故本研究缺少和其他手術(shù)方法進(jìn)行比較。本研究主要涉及血管通路手術(shù)技巧的問題，難以用RCT的方法來研究和展示，加上本研究是一項回顧性分析，沒有前瞻性設(shè)計，因此限制了本研究的質(zhì)量。

綜上所述，AVG狹窄最常見的部位是靜脈吻合口。狹窄是引起AVG血栓形成最主要的原因，及時處理狹窄是預(yù)防AVG血栓形成的關(guān)鍵。AVG血栓形成與狹窄部位的關(guān)系不大，而主要取決于狹窄的程度。超聲監(jiān)視下PTA術(shù)是治療AVG狹窄安全有效的方法。AVG的血流動力學(xué)決定了其特定部位好發(fā)狹窄和初級通暢率較低，但可通過重復(fù)PTA治療獲得較高的次級通暢率。