歸巧娣，張 華，宮艷艷，范 蕓，袁 軍

(陜西省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西西安 710068)

革蘭陰性菌可引起全身多組織、多器官及多系統(tǒng)感染[1-3]，是社區(qū)獲得性及醫(yī)院獲得性感染的主要病原菌之一。隨著廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用，細(xì)菌耐藥已成為全世界備受關(guān)注的問(wèn)題。尤其是革蘭陰性菌中耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌、泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌等“超級(jí)細(xì)菌”的不斷出現(xiàn)給臨床治療帶來(lái)了極大的困擾。同時(shí)，我國(guó)地域遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，臨床醫(yī)生用藥習(xí)慣的差異，使各地區(qū)耐藥情況不盡相同。建立本地區(qū)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，發(fā)布本地區(qū)的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)尤為重要。陜西省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)建于2012年，為促進(jìn)陜西省抗菌藥物的合理使用發(fā)揮了積極作用[4-5]。本研究分析了2014-2016年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)陜西省監(jiān)測(cè)單位革蘭陰性菌耐藥性數(shù)據(jù)，希望為臨床醫(yī)生治療革蘭陰性菌感染提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來(lái)源 收集42家陜西省參加全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的成員單位2014-2016年上報(bào)革蘭陰性病原菌數(shù)據(jù)，其中二級(jí)醫(yī)院13家，三級(jí)醫(yī)院29家。剔除同一患者相同部位的重復(fù)分離株。

1.2細(xì)菌鑒定 采用自動(dòng)化VITEK系統(tǒng)、BD、質(zhì)譜等系統(tǒng)或手工方法等進(jìn)行，鑒定到種。

1.3藥敏試驗(yàn) 采用最小抑菌濃度法和藥敏紙片法進(jìn)行。最小抑菌濃度經(jīng)VITEK、BD等系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)定；藥敏紙片為BBL/Oxoid公司產(chǎn)品，采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行測(cè)定，操作步驟嚴(yán)格按儀器使用說(shuō)明和《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)進(jìn)行。

1.4質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)2016標(biāo)準(zhǔn)。采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

2.12014-2016年菌株構(gòu)成情況 2014-2016年分別收集43 830株、48 258株和61 819株細(xì)菌，其中革蘭陰性菌分別為29 343株(66.9%)、32 955株(68.3%)和43 206株(69.9%)。見(jiàn)表1。分離前5位細(xì)菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和陰溝腸桿菌。見(jiàn)表2。標(biāo)本來(lái)源前5位者分別為痰、尿液、血液、分泌物和傷口膿液。見(jiàn)表3。

2.2主要病原菌耐藥情況 2014-2016年大腸埃希菌對(duì)第3代頭孢菌素耐藥檢出率分別為64.3%、61.7%和61.4%；肺炎克雷伯菌對(duì)第3代頭孢菌素耐藥檢出率分別為43.0%、37.8%、32.6%；耐碳青霉烯類(lèi)大腸埃希菌檢出率分別為2.3%、5.7%、1.4%；耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌檢出率分別為6.1%、8.8%、3.2%；耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌檢出率分別為32.6%、29.0%、27.4%；耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率分別為66.2%、51.3%、58.0%。見(jiàn)表4、5。2014-2016年重要與特殊耐藥菌檢出率比較見(jiàn)表6。

表1 2014-2016年菌株構(gòu)成情況[n(%)]

表2 2014-2016年分離前5位革蘭陰性菌屬

表3 2014-2016年革蘭陰性菌標(biāo)本來(lái)源情況[n(%)]

表4 2014-2016年大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率比較(%)

續(xù)表4 2014-2016年大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率比較(%)

注：-表示未檢測(cè)

表5 2014-2016年銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率比較(%)

注：-表示未檢測(cè)

表6 2014-2016年重要與特殊耐藥菌檢出率比較(%)

3 討 論

比較2014-2016年陜西省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，總體水平與Mohnarin和CHINET來(lái)自全國(guó)的大數(shù)據(jù)一致[6-8]。具體分析3年來(lái)革蘭陰性菌檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，從2014年的66.9%上升至2016年的69.9%。

標(biāo)本來(lái)源中痰標(biāo)本比例逐漸下降，血液、尿液、分泌物和膿液標(biāo)本比例不斷上升。分析其原因，與臨床醫(yī)生的認(rèn)知和檢驗(yàn)人員與臨床的溝通密切相關(guān)。早期臨床僅追求送檢率，痰標(biāo)本最易獲得，所以送檢量大，而忽視了如血液和無(wú)菌體液在診斷中的重要意義。隨著檢驗(yàn)人員與臨床不斷的溝通，臨床醫(yī)生觀念的改變，痰標(biāo)本送檢量降低，血液和無(wú)菌體液等有意義的標(biāo)本量不斷上升，從而引起革蘭陰性菌標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成的改變。

2014-2016年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)第3代頭孢菌素耐藥率呈逐年下降態(tài)勢(shì)。從2014年的43.0%和32.6%下降至2016年的32.6%和27.4%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢噻肟的耐藥率高于頭孢他啶。分析其原因，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)第3代頭孢菌素的耐藥機(jī)制主要是耐藥菌株攜帶有超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)基因，蘇惠婷等[9]研究發(fā)現(xiàn)，血流感染中耐第3代頭孢菌素的大腸埃希菌中ESBLs基因檢出率高，其中CTX-M基因所占比例最高，達(dá)40.0%。同時(shí)，在歐美國(guó)家該類(lèi)基因也有逐年上升趨勢(shì)[10]。位于西北地區(qū)的陜西省其大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)第3代頭孢菌素耐藥機(jī)制是否與其他地區(qū)研究結(jié)果相同，尚需進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌總體檢出率仍維持在較低水平(<10.0%)，但2015年有上升趨勢(shì)。2015年耐碳青霉烯類(lèi)大腸埃希菌檢出率為5.7%，耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌檢出率為8.8%，均高于2014年和2016年。耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌和耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌具有下降趨勢(shì)。革蘭陰性桿菌對(duì)耐碳青霉烯類(lèi)的主要機(jī)制是產(chǎn)生碳青霉烯酶，目前流行的碳青霉烯酶主要為A類(lèi)KPC型，B類(lèi)IMP型和VIM型及D類(lèi)OXA型[11]。謝佳等[12]研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)西南地區(qū)耐碳青霉烯類(lèi)藥物臨床菌株主要流行IMP型和VIM型MBLs，其中以產(chǎn)blaIMP-9和產(chǎn)blaVIM-2最為常見(jiàn)。陜西省臨床常見(jiàn)革蘭陰性菌的耐藥機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

4 結(jié) 論

分析2014-2016年陜西省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌檢出率具有逐年上升的趨勢(shì)。標(biāo)本來(lái)源中痰標(biāo)本比例逐漸下降，血液、尿液、分泌物和膿液標(biāo)本比例不斷上升，與臨床醫(yī)生的認(rèn)知和檢驗(yàn)人員與臨床的溝通密切相關(guān)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)第3代頭孢菌素耐藥率2014-2016年呈逐年下降態(tài)勢(shì)。碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌總體檢出率仍維持在較低水平(<10.0%)，耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌和耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌具有下降趨勢(shì)，但耐藥機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。革蘭陰性菌仍是臨床分離的主要病原菌，其耐藥現(xiàn)象普遍，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌耐藥的監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解細(xì)菌耐藥變化趨勢(shì)，有效指導(dǎo)臨床用藥。