周云燦 余可誼 施舉紅 張恒巖

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科，北京100730)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，是骨科大手術(shù)的主要并發(fā)癥之一[1]。其中脊柱術(shù)后并發(fā)肺栓塞較為少見，臨床上對其認(rèn)識相對不足，需引起高度重視。本文報(bào)告腰椎多節(jié)段減壓固定融合術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓合并多發(fā)肺栓塞的患者1例，旨在對脊柱手術(shù)誘發(fā)血栓的原因、治療、預(yù)防進(jìn)行相應(yīng)討論和思考。

1 臨床資料

患者，男，67歲，主因“間斷腰及右下肢疼痛2年，加重伴左下肢疼痛、間跛5個(gè)月”于2017年8月8日入院。腰椎MRI示，L2-5椎管狹窄（圖1）。既往：因腰部及下肢疼痛，活動顯著減少；高血壓10余年，血壓最高160/100 mmHg，未規(guī)律服藥控制。入院前篩查血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及下肢動靜脈超聲均未見異常。入院診斷：①腰椎管狹窄（L2-5）；②高血壓（3級，很高危）。排除手術(shù)禁忌后，2017年8月14日患者在全身麻醉下接受“后路L2-5椎管減壓、Legacy內(nèi)固定+后外側(cè)植骨融合術(shù)（L2-5）”。手術(shù)過程順利，術(shù)后常規(guī)予抗感染、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛等治療，患者腰腿痛明顯緩解，并于術(shù)后第3天佩戴支具下地行走（圖2）。

術(shù)后第5天，患者訴雙小腿脹痛。查體：左下肢皮溫稍高，輕度腫脹。雙下肢深靜脈彩超示，雙側(cè)小腿肌間、左側(cè)脛前及脛后靜脈血栓形成?？紤]術(shù)后出現(xiàn)DVT。除外抗凝禁忌后，當(dāng)日開始給予足量低分子肝素抗凝治療，并避免下肢過度活動。術(shù)后第6天，患者突發(fā)左側(cè)持續(xù)胸痛，行肺動脈CT血管造影技術(shù)（computed tomographic pulmonary angiography,CTPA）示，雙肺動脈多發(fā)低密度充盈缺損（右上葉尖后段、右中葉、右下葉肺動脈，左舌葉、左下葉內(nèi)前段肺動脈，圖3），考慮出現(xiàn)多發(fā)肺栓塞。繼續(xù)當(dāng)前足量低分子肝素抗凝滿10 d后，改為新型口服抗凝藥利伐沙班(15 mg bid服用3 w后改為20 mg qd)。

抗凝第8天患者胸痛完全消失，抗凝第18天雙下肢腿圍對稱、皮溫恢復(fù)正常?？紤]患者病情平穩(wěn)，準(zhǔn)予出院，并繼續(xù)規(guī)律口服利伐沙班。3個(gè)月后門診復(fù)查，患者雙下肢深靜脈及雙肺動脈均未見血栓，評估其治療獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)后停藥。

2 討論

靜脈血栓栓塞癥有2種表現(xiàn)形式，即深靜脈血栓形成和肺栓塞，是圍術(shù)期患者死亡的重要原因[1]。Hohl等[2]報(bào)道的脊柱術(shù)后VTE發(fā)生率約為1.5%，其中有癥狀的PE發(fā)生率為0.88%，DVT為0.66%。在Schoenfeld等[3]及Yoshioka等[4]的研究中，術(shù)后PE的發(fā)生率為0.40%～0.69%。此外，一項(xiàng)大規(guī)模meta分析表明，合并DVT的PE患者在診斷PE后30 d之內(nèi)的死亡率高達(dá)6.2%，明顯高于不合并DVT的PE患者(3.8%)[5]。

圖1 腰椎MRI示L2-5椎管狹窄

圖2 腰椎內(nèi)固定術(shù)后X線復(fù)查示L2-5椎弓根螺釘位置良好

對于接受脊柱手術(shù)的患者，VTE發(fā)生與手術(shù)有密不可分的關(guān)系。術(shù)前：患者因長期腰部或患肢不適致下肢活動減少，靜脈血失去肌肉泵的作用而流速緩慢。術(shù)中：脊柱后路手術(shù)常取俯臥位，增加腹壓并壓迫髂、股靜脈，阻礙回流；前路手術(shù)牽拉胸腹腔大血管，可能損傷血管壁及內(nèi)膜；脊柱手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，使血液處于高凝狀態(tài)[3]。術(shù)后早期：患者以臥床為主，進(jìn)一步促使血栓形成。其他如高齡、肥胖[6]、吸煙[7]、雌激素替代治療[8]、既往靜脈血栓史等，也可增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，脊柱手術(shù)和全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù)[1]類似，均存在VTE相關(guān)危險(xiǎn)因素。

該患者為67歲男性，術(shù)前因長期腰部及下肢疼痛致活動減少；手術(shù)采取后入路，手術(shù)時(shí)間為4.5 h，長時(shí)間壓迫腹盆腔靜脈；術(shù)中及術(shù)后出血總量為800 ml，較大程度激活凝血系統(tǒng)；術(shù)后3 d以平臥為主，以上均為術(shù)后VTE潛在誘因。

圖3 CTPA示雙肺動脈多發(fā)栓塞（白色箭頭所示）

因此，對于即將接受脊柱手術(shù)的患者，明確其潛在危險(xiǎn)因素、進(jìn)行充分術(shù)前評估是非常必要的。臨床上最常用的血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具為Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估表[9]（表1），可將患者的DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危、高危、極高危4個(gè)等級[1]（表2）。我們在術(shù)前對該患者進(jìn)行了凝血功能（包括D-dimer）、心臟超聲、肺功能及雙下肢深靜脈超聲評估，均無陽性發(fā)現(xiàn)。進(jìn)而可得出其Caprini評分為7分（年齡60～74歲為2分、接受超過3 h的大手術(shù)為5分），危險(xiǎn)程度分級為極高危，故需積極采取預(yù)防措施。

對于VTE的預(yù)防，指南中推薦的基本措施包括圍術(shù)期適度補(bǔ)液、避免血液濃縮，術(shù)中減少靜脈損傷，術(shù)后抬高患肢、促進(jìn)回流等[1]。物理預(yù)防如彈力襪、間歇充氣加壓裝置亦可有效預(yù)防血栓。北美脊柱外科學(xué)會2009年循證臨床指南指出，雖然目前證據(jù)有限，但從術(shù)前或手術(shù)時(shí)開始物理預(yù)防，直到患者恢復(fù)行走能力為止是合理的[10]。Glotzbecker等[11]發(fā)現(xiàn)，同時(shí)使用間歇充氣加壓裝置和彈力襪進(jìn)行預(yù)防，效果明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用彈力襪。

此外，盡管藥物預(yù)防VTE的有效性已被諸多研究證實(shí)[12,13]，但其安全性仍存在爭議。Wei等[14]發(fā)現(xiàn)，脊柱術(shù)后預(yù)防性使用低分子肝素后，5.2%患者有新發(fā)出血，包括嚴(yán)重消化道出血、切口外自發(fā)血腫及切口出血。也有學(xué)者[15]認(rèn)為，藥物預(yù)防會誘發(fā)硬膜外血腫，若處理不及時(shí)，可致脊髓永久損傷。然而在Russell等[16]及Moayer等[12]的研究中，術(shù)后預(yù)防性使用低分子肝素的患者中均未觀察到新發(fā)出血事件。雖然存在以上爭議，但綜合目前諸多研究[13,17]可發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用物理預(yù)防的前提下，術(shù)后6～8 h開始預(yù)防性給予低分子肝素，先從小劑量開始，而后逐漸增加至全量，是相對安全且有效的。

我們對該患者進(jìn)行了術(shù)前適度補(bǔ)液、圍術(shù)期穿彈力襪、術(shù)后抬高下肢進(jìn)行預(yù)防，但該患者術(shù)后仍然發(fā)生了VTE。這可能與監(jiān)測及預(yù)防不充分有關(guān)。研究表明，血栓彈力圖預(yù)測血液高凝狀態(tài)較D-dimer和活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT）更準(zhǔn)確。因此，我們可嘗試進(jìn)行血栓彈力圖的監(jiān)測，力求早期預(yù)測血栓形成[18]。另一方面，根據(jù)評估，該患者為術(shù)后發(fā)生DVT的極高危人群，需要更積極的預(yù)防措施。首先，可考慮同時(shí)應(yīng)用彈力襪和間歇充氣加壓裝置以增加有效性，而非單獨(dú)使用彈力襪；其次，在給予物理預(yù)防的同時(shí)，積極監(jiān)測凝血功能，若效果不滿意，可在密切監(jiān)測患者癥狀體征的前提下，進(jìn)一步給予適量藥物預(yù)防(如低分子肝素)；最后，對于DVT風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，充分術(shù)前宣教、加深對血栓事件的認(rèn)識、提高依從性也非常必要。

表1 Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評估表

表2 Caprini危險(xiǎn)程度分級

對于已發(fā)生VTE的患者，需及時(shí)有效的抗凝或溶栓治療。抗凝分為3階段：初始階段(5～10 d)、維持階段(3～6個(gè)月)、延伸階段。在療程的選擇上，有明確可逆誘因者VTE復(fù)發(fā)可能性較小(有近期手術(shù)史者1年內(nèi)為1%，5年內(nèi)為3%；非手術(shù)誘因，如雌激素治療、妊娠、創(chuàng)傷史者1年內(nèi)為5%，5年內(nèi)為15%)，抗凝3個(gè)月即可達(dá)滿意效果。同時(shí)，遠(yuǎn)端DVT復(fù)發(fā)的可能性亦低于近端DVT和PE。但對于無明確誘因者，VTE復(fù)發(fā)可能性較高，1年內(nèi)高于10%，5年內(nèi)高于30%，需謹(jǐn)慎權(quán)衡VTE復(fù)發(fā)可能和繼續(xù)抗凝所致出血風(fēng)險(xiǎn)來決定后續(xù)治療[19-21]。對于栓子較大，導(dǎo)致明顯呼吸與循環(huán)衰竭的患者，rt-PA溶栓亦為不可或缺的治療手段[22]。

該患者既往凝血功能正常，無VTE史，此次有明確的脊柱手術(shù)史，因此手術(shù)是其發(fā)生VTE的主要可逆誘因。此外，其下肢血栓均位于遠(yuǎn)端，多發(fā)肺栓塞分布于雙肺多葉多段，為非高危的VTE，復(fù)發(fā)可能性較小。抗凝3個(gè)月后復(fù)查超聲和CTPA，患者雙下肢深靜脈及雙肺動脈均未見血栓，D-dimer亦恢復(fù)正常，此時(shí)已達(dá)滿意的抗凝效果?？紤]患者為高齡合并長期高血壓，亦為顱內(nèi)出血高危人群，繼續(xù)抗凝的獲益勢必小于潛在出血風(fēng)險(xiǎn)，因此隨即停止抗凝。在后期隨訪中，患者恢復(fù)良好，無新發(fā)血栓事件。

綜上所述，接受脊柱手術(shù)的患者術(shù)前活動減少，術(shù)中采取特定體位、手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后臥床等是誘發(fā)VTE的重要因素。術(shù)前根據(jù)Caprini評分全面評估VTE風(fēng)險(xiǎn)、圍術(shù)期積極預(yù)防、患者宣教均不可缺少。多數(shù)患者可采用基本預(yù)防及物理預(yù)防，但對于部分高危和極高?；颊?，應(yīng)在關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下進(jìn)行選擇性藥物預(yù)防?？赡嬉蛩卣T發(fā)的VTE復(fù)發(fā)概率低，一般進(jìn)行3個(gè)月抗凝治療即可達(dá)到滿意效果。