劉華春，楊 根，胡 巧

廣東醫(yī)科大學附屬廉江市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 湛江 524400

急性心肌梗死（AMI）的診斷、定位、估計病情的演變主要依靠臨床表現和典型的心電圖改變[1]，但是約1/3患者早期癥狀及心電圖表現不典型，研究發(fā)現心肌損傷酶等標記物的水平與心肌梗死嚴重程度和預后好壞密切相關[2]，故檢驗敏感性及特異性高的AMI早期心肌損傷標志物對于早期診斷AMI極為重要。已應用多年的AMI心肌酶包括肌酸激酶（CK）、天門冬酸氨基轉移酶和乳酸脫氫酶特異性和敏感性較低[3]。近年來，新的心肌酶指標如肌酸激酶（CKMB）、心肌鈣蛋白T（cTnT）和肌紅蛋白在臨床AMI診斷中被廣泛應用[4]，AMI 2 h后的肌紅蛋白升高，敏感性較高，但特異性不是很強，cTnT特異性差，在AMI后6 h內陽性率不高，敏感性差；CK-MB早期陽性率高但是敏感性較差[5]。因此，發(fā)現心肌損傷早期（＜3 h）和高敏感指標對AMI的早期診斷和早期再灌注治療具有重要意義。近年來研究發(fā)現神經源性營養(yǎng)因子3（NT-3）作為神經營養(yǎng)因子家族成員[6]，在大腦和外周組織中表達[7]，由神經細胞、免疫細胞和血管內皮細胞分泌[8]，在腦缺血時釋放增多，促進早期視網膜血管性病變的恢復[9]，促進大鼠早期骨折組織的愈合[6]，關于NT3與AMI的早期診斷的關系尚沒有相關研究。本實驗通過比較NT3在AMI早期不同時段血清的表達與傳統(tǒng)心肌酶cTnT及CK-MB的表達，研究血清NT3改變與AMI早期診斷的敏感性及特異性的關系，聯合cTnT、CK-MB等心肌酶指標提高AMI早期不同時段的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年1月我院收治的胸痛疑似心肌梗死患者90例，其中確診AMI患者組45例為觀察組，胸痛但檢查不是AMI者45例為對照組。觀察組男性23例，女性22例，年齡34～70歲（51.00±9.81歲），對照組男性24例，女性21例，年齡35～75歲（49.96±7.74歲），兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義（t=0.561，P=0.576）。兩組患者發(fā)病到入院就診時間均在3 h內，且均表現有胸部疼痛；兩組人員在年齡、性別、體質量等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組心肌梗死患者的納入標準[10]：有典型的胸骨后持久疼痛癥狀，休息不緩解；典型的ST段抬高弓背向上的心電圖診斷；沒有其它合并感染癥狀；排除標準：不配合檢查患者；嚴重先天性心臟病患者等。

1.2 實驗方法和檢測指標

由專業(yè)的護理人員分別在AMI患者和疑似卻非AMI患者發(fā)病后＜3 h，3～6 h及6～12 h采集4～5 mL靜脈血，EDTA抗凝，3500 r/min離心15 min，小心吸取上清，排除溶血樣本，得到血清標本之后，檢測血清NT3、CK-MB及cTnT濃度。NT3的測定：采用人NT-3檢測試劑盒（美國R&D），進行雙抗體夾心酶聯免疫試驗法（ELISA）檢測NT3的濃度，檢測范圍為15.6～1000 pg/mL，檢測靈敏值為1.0 pg/mL。CKMB和cTnT的測定：采用美國貝克曼庫爾特UniCel DxI 800全自動化學發(fā)光儀檢測CK-MB和cTnT的表達，CK-MB的檢測范圍為16～1000 U/L ，cTnT的檢測范圍為0.01～25 ng/mL，在陽性標準上，參考值分別為：CK-MB＞25 U/L、cTnT＞0.04 ng/mL[11]。敏感性及特異性的計算如下：

1.3 統(tǒng)計學處理

實驗結果通過SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料比較運用卡方檢驗；計量資料用均數±標準差表示，觀察組和對照組比較采用兩獨立樣本的t檢驗，各項指標診斷效能評價以敏感性和特異性表示，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AMI發(fā)病不同時間段NT-3、CK-MB和cTnT的檢測結果

實驗數據顯示兩組患者相比較，觀察組在AMI發(fā)?。? h血清NT-3水平表達較對照組顯著升高（P＜0.01），在AMI發(fā)病3～6 h及6～12 h也高于對照組（P＜0.01）；發(fā)病3～6 h和6～12 h血清NT-3水平高于發(fā)病＜3 h水平（P＜0.01），發(fā)病6～12 h血清NT-3與3～6 h差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組血清CK-MB水平在發(fā)?。? h和3～6 h無明顯改變（P＞0.05），在發(fā)病6～12 h升高（P＜0.01），發(fā)病6～12 h血清CK-MB較發(fā)?。? h和3～6 h升高（P＜0.01）；與對照組相比，觀察組血清cTnT水平在發(fā)病3 h無顯著改變（P＞0.05），發(fā)病3～6 h及6～12 h較對照組升高（P＜0.01），且發(fā)病6～12 h，血清cTnT高于3～6 h（P＜0.01，表1）。

表1 兩組患者不同發(fā)病時間血清各因子測定值比較（n=45，Mean±SD）

2.2 NT-3、CK-MB和cTnT在AMI發(fā)病不同時間段診斷的敏感性和特異性

各標志物在發(fā)病3 h內的敏感性和特異性如下：血清NT-3檢測診斷AMI真陽性39例，假陰性6例，診斷敏感性86.7%；假陽性5例，真陰性40例，診斷特異性88.9%。血清CK-MB檢測診斷AMI真陽性22例，假陰性23例，診斷敏感性48.9%；假陽性22例，真陰性23例，診斷特異性51.1%。血清cTnT檢測診斷AMI真陽性23例，假陰性22例，診斷敏感性51.1%；假陽性16例，真陰性29例，診斷特異性68.9%。

各標志物在發(fā)病3～6 h的敏感性和特異性如下：血清NT-3檢測診斷AMI真陽性42例，假陰性3例，診斷敏感性93.3%；假陽性4例，真陰性41例，診斷特異性91.1%。血清CK-MB檢測診斷AMI真陽性27例，假陰性18例，診斷敏感性60.0%；假陽性17例，真陰性28例，診斷特異性62.2%。血清cTnT檢測診斷AMI真陽性40例，假陰性5例，診斷敏感性88.9%；假陽性5例，真陰性40例，診斷特異性88.9%。

各標志物在發(fā)病6～12 h內的敏感性和特異性如下：血清NT-3檢測診斷AMI真陽性43例，假陰性2例，診斷敏感性95.6%；假陽性4例，真陰性41例，診斷特異性91.1%。血清CK-MB檢測診斷AMI真陽性34例，假陰性11例，診斷敏感性75.6%；假陽性10例，真陰性35例，診斷特異性77.8%。血清cTnT檢測診斷AMI真陽性43例，假陰性2例，診斷敏感性95.6%；假陽性3例，真陰性42例，診斷特異性93.3%。

在AMI發(fā)?。? h內血清NT-3的敏感性及特異性很高，cTnT次之，CK-MB敏感性和診斷性最差；在AMI發(fā)病3～6 h內，血清NT-3敏感性及特異性進一步升高，強于cTnT和CK-MB；在AMI發(fā)病6-12 h血清NT-3敏感性及特異性與cTnT無明顯區(qū)別，但均高于CK-MB（表2）。

表2 NT-3、CK-MB和cTnT在AMI發(fā)病不同時間段診斷的敏感性和特異性（n=45，Mean±SD）

3 討論

本實驗發(fā)現cTnT和肌酸激酶CK-MB在AMI早期升高，心肌酶肌鈣蛋白作為確定的AMI首選標記物[12]，對于早期確診AMI促進患者早期再灌注治療具有重大的臨床價值，但是由于肌鈣蛋白cTnT和肌酸激酶CK-MB在AMI的早期敏感性較低[13]，AMI發(fā)生后數小時表達才顯著增加，此時心肌梗死的面積加大、心肌缺血缺氧的程度更為嚴重，降低了早期確診的準確性和延緩了最佳溶栓時間。本研究發(fā)現AMI早期血清NT-3明顯升高，可能與NT-3發(fā)揮促進心肌缺血修復有關，既往研究也發(fā)現血清神經營養(yǎng)因子3（NT-3）可以營養(yǎng)和修復神經[14]，能促進酪氨羥化酶和多巴胺-β羥化酶的表達[15]，促進抑郁癥患者神經損傷的恢復中[16]，還可以促進小鼠脊髓半橫切損傷的修復[17]。本研究與NT-3在大鼠腦缺血時6 h內釋放增多結果一致，因此在心肌或者腦缺血時NT-3釋放增加，可能是由于機體自身的保護性反應，減少凋亡蛋白的釋放，從而減少心腦血管梗死面積[18]。

本研究發(fā)現AMI發(fā)生3 h內血清NT-3含量顯著高于對照組，且敏感度和特異性也高于同時段的血清cTnT和CK-MB；3～6 h和6～12 h內NT-3的表達均增高，說明心肌損傷后NT-3釋放增多，早期血清NT-3中的濃度升高的快且明顯，且NT-3在AMI后出現早、特異性也高，因此測定血清NT-3濃度變化，有利于早期診斷。傳統(tǒng)AMI心肌酶標志物血清cTnT水平在發(fā)?。? h升高不明顯，在發(fā)病3～6 h才升高[19]，敏感性及特異性均低于NT-3，cTnT在AMI發(fā)病6～12 h顯著升高，敏感性及特異性與NT-3差異無統(tǒng)計學意義。而血清CK-MB對AMI早期6 h內診斷的敏感性及特異性較低，且在6～12 h的敏感性和特異性也明顯低于NT-3及cTnT。與本研究結果一致，腦缺血和腦梗死后NT-3釋放增加，補充NT-3后，可以明顯改善腦缺血和腦梗死的癥狀，且有研究發(fā)現在心臟增殖發(fā)育期間心臟流出道的NT-3表達增多[20]，NT-3還是一種新的血管生成因子，能夠在肢體缺血的小鼠模型中治療新血管形成[21]，所以推測NT-3釋放增加這可能是AMI心肌缺血缺氧損傷發(fā)生后的一種交感神經反饋性的修復保護機制。AMI時釋放大量活性氧、自由基[22]，導致神經細胞受損，促進了神經支配細胞釋放NT-3，刺激了AMI時免疫細胞和血管內皮細胞分泌NT-3，因此AMI時NT-3水平反饋性的升高[23]。但是NT-3增高可能還與患者的胸痛引起的交感神經興奮、胃腸道疾病、腫瘤或者腦血管疾病等有關[24]。

本研究說明在AMI患者的早期（＜3 h）NT-3釋放增多，但是在臨床實踐中血清中的NT-3水平含量是否可以作為評價AMI患者早期診斷及病情嚴重程度的指標之一，是否參與了早期AMI心肌缺血的修復過程，是否可以作為評價早期AMI血液中較早的生化指標，還需要進行臨床大數據分析，需要進行更多的臨床和基礎研究，需要進一步探討和分析。