■ 董杰昌 劉清泉 陳 豪 楊國旺 魏 青 邱新萍 張 辰

為進一步提高基層中醫(yī)藥服務(wù)能力，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，逐步實現(xiàn)分級診療的目的。2014年11月5日，“北京中醫(yī)醫(yī)院順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體”正式成立，構(gòu)建了市、區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的整體框架[1]，為探索中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體市級中醫(yī)院托管模式下對基層服務(wù)能力建設(shè)的作用與經(jīng)驗。與此同時，課題組進行區(qū)級課題“市、區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對提升社區(qū)服務(wù)能力的相關(guān)性探索研究”[2]。通過建立一整套市、區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體管理機制、專家團隊的逐級下沉、基層人才的分層級培養(yǎng)、醫(yī)技科室的一體化管理、協(xié)助基層醫(yī)院開展特色?？平ㄔO(shè)等實踐，有效地提高了順義區(qū)基層社區(qū)中醫(yī)服務(wù)能力，促進了順義區(qū)中醫(yī)藥資源優(yōu)化配置。

1 基本情況

1.1 研究內(nèi)容

本課題通過實證研究、專家座談、調(diào)查問卷、統(tǒng)計分析等方式研究市、區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體對提高基層中醫(yī)藥服務(wù)能力實施情況進行評估。北京中醫(yī)醫(yī)院與北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院以及順義區(qū)基層衛(wèi)生院以及下屬村衛(wèi)生室，形成緊密型和松散型一體化的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，通過與非中醫(yī)醫(yī)療體系內(nèi)的基層衛(wèi)生院作對照，觀察基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升情況。并通過德爾菲法進行多次專家論證，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)從業(yè)人員以及衛(wèi)生行政管理人員及專家進行問卷調(diào)查的方式，不斷完善評估市、區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體提高基層醫(yī)療服務(wù)能力的實施效果。

1.2 研究方案

1.2.1 研究對象。研究對象為北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院、北京市順義區(qū)牛欄山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，順義區(qū)南彩鎮(zhèn)衛(wèi)生院、北石槽鎮(zhèn)衛(wèi)生院、龍灣屯鎮(zhèn)衛(wèi)生院、俸伯鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的就診患者、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從業(yè)人員、咨詢專家。

1.2.2 研究方法。通過研究組設(shè)立北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院與牛欄山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、牛欄山鎮(zhèn)村衛(wèi)生室緊密型一體化中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體；北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院與南彩鎮(zhèn)衛(wèi)生院、北石槽鎮(zhèn)衛(wèi)生院、龍灣屯鎮(zhèn)衛(wèi)生院的松散型一體化中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體。對照組選取未參與一體化中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的俸伯衛(wèi)生院，在中醫(yī)基層指導辦公室指導下開展中醫(yī)診療服務(wù)，落實中醫(yī)基層服務(wù)能力提升工作任務(wù)。通過專家座談、制定關(guān)于市、區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提高基層服務(wù)能力的調(diào)查問卷。

1.2.3 觀察指標。北京中醫(yī)醫(yī)院及北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院門診人次、出院人數(shù)、病床使用率以及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)衛(wèi)生院的門診量、雙向轉(zhuǎn)診人次、次均費用、醫(yī)師人均每日負擔診療人次、患者滿意度。

1.2.4 統(tǒng)計學方法。運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料采用t檢驗，各組數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標準差表示，組間差異采用Independent-Samples t檢驗；組間比較均采用單因素方差分析（One-Way ANOVA）檢驗。

2 結(jié)果

2.1 北京中醫(yī)醫(yī)院及北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院門診人次、出院人數(shù)、病床使用率

隨著2014年中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院的年門診量及出院人數(shù)較前有明顯上升，但2017年醫(yī)改政策的開展，作為三級醫(yī)院的北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院門診量較前有所下降，這與醫(yī)改后基層患者更多選擇一級或二級醫(yī)院有直接關(guān)系。詳見表1。

2.2 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各衛(wèi)生院門診量、雙向轉(zhuǎn)診人次、次均費用、醫(yī)師人均每日負擔診療人次、患者滿意度情況

自2014年四級一體化中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)后，研究組各衛(wèi)生院門診量、雙向轉(zhuǎn)診人次、醫(yī)師人均每日負擔診療人次、患者滿意度均有不同程度的提升；且2017年醫(yī)改這一年各衛(wèi)生院門診量依然保持上升趨勢。這與三級醫(yī)院北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院2017年門診量下降相匹配，足以說明醫(yī)改帶來的分級診療觀念正在患者中逐漸形成。但基層門診量的上升，也同樣給基層衛(wèi)生院的次均費用帶來明顯提升，尤其是2017年門診量提升最快的牛欄山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2017年門診量較2016年提升15 441人次，次均費用也提升了63.57元/人次?；颊邼M意度方面，除對照組俸伯鎮(zhèn)衛(wèi)生院2017年患者滿意度略有下降外，其余研究組衛(wèi)生院均有不同程度提升。詳見表2。

2.3 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體專家下沉帶動基層中醫(yī)診療技術(shù)廣泛應用

自2014年建立中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，北京中醫(yī)醫(yī)院及北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院專家下沉基層，開展針灸、拔罐、中藥熏蒸等多種方便且適宜在社區(qū)使用的中醫(yī)診療技術(shù)。同時帶動基層醫(yī)師學習、運用中醫(yī)診療技術(shù)，提升基層醫(yī)師中醫(yī)思維診療模式，發(fā)揮基層中醫(yī)診療優(yōu)勢，提高了基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。詳見表3。

隨著開展中醫(yī)診療技術(shù)種類的增多，基層醫(yī)師在社區(qū)醫(yī)院運用中醫(yī)適宜技術(shù)、中藥飲片處方的使用率也明顯得到了提升，切實做到讓百姓在家門口就能享受到中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。這在緊密型、松散型中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體單位均有明顯提升。而在這方面，未參與中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)單位的中醫(yī)治療技術(shù)種類2015-2017年均未有增加，且中醫(yī)治療人數(shù)提升不明顯。詳見表4。

2.4 醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)新突破“轉(zhuǎn)診直通車”平臺便捷高效

分級診療作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要功能定位，轉(zhuǎn)診是實現(xiàn)分級診療的重要手段。但因信息化不夠、規(guī)則流程繁瑣、百姓分級診療意識較弱等原因往往很難實現(xiàn)流暢的雙向轉(zhuǎn)診。在本次中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，雙向轉(zhuǎn)診也作為工作重點突破之一。如2017年底北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院研發(fā)上線了醫(yī)聯(lián)體“轉(zhuǎn)診直通車”平臺，面向基層開通了院內(nèi)所有臨床科室的預約掛號、預約住院服務(wù)，開通了醫(yī)技所有檢查項目的預約功能，并制定了相應的激勵方案，按照方案每月將激勵發(fā)放到基層。詳見表5。

表1 2015-2017年北京中醫(yī)醫(yī)院與北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院門診診療人次、出院人數(shù)、病床使用率比較

表2 各衛(wèi)生院2015-2017年門診診療人數(shù)、門診醫(yī)師人均每日診療人次、雙向轉(zhuǎn)診人次、門診次均費用、患者滿意度情況

表3 2015-2017年各衛(wèi)生院開展中醫(yī)診療技術(shù)情況（項）

表4 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院及各衛(wèi)生院2015-2017年門診診療人數(shù)、非藥物中醫(yī)治療人次、門診飲片處方比、非藥物中醫(yī)治療比例、中醫(yī)參與率比較

作為緊密型醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生院，牛欄山鎮(zhèn)衛(wèi)生院的上轉(zhuǎn)人次也在逐年增加，2015-2017年分別上轉(zhuǎn)15人次、36人次、98人次。通過上述數(shù)據(jù)可以看出，在中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)內(nèi)，從北京中醫(yī)醫(yī)院到北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，再到各醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生院，上下轉(zhuǎn)診模式已逐漸流暢。隨著北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院的專業(yè)水平逐漸提升，接受醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)患者逐年增加，在為上級醫(yī)院分流患者的同時，切實起到了雙向轉(zhuǎn)診中承上啟下的樞紐作用。由此可見，通過市、區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，有效實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，引導居民合理就醫(yī)，進一步推進了分級診療。數(shù)據(jù)中也顯示向上轉(zhuǎn)診比向下轉(zhuǎn)診人數(shù)多，下轉(zhuǎn)人數(shù)少與基層醫(yī)療水平也有一定關(guān)系。同時，患者對基層專業(yè)水平不認可，對基層診療設(shè)備、就醫(yī)環(huán)境不滿意也有一定相關(guān)。

3 思考與建議

通過市、區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，四級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源充分調(diào)動，給予區(qū)級中醫(yī)院、村鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生室的醫(yī)教研方面諸多支持，帶動整個中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體全方面發(fā)展進步。這種以市、區(qū)、鎮(zhèn)、村四級醫(yī)療機構(gòu)整體建設(shè)的創(chuàng)新模式正在逐步完善，在此過程中為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供了幾點可行性措施。

3.1 提升基層服務(wù)能力，要善于以信息化平臺建設(shè)為抓手

中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診在建設(shè)“轉(zhuǎn)診直通車”后正逐漸完善，依托該平臺實現(xiàn)向上轉(zhuǎn)診更加便捷，但要實現(xiàn)醫(yī)療資源合理分配、資源共享，還應注意向下轉(zhuǎn)診。向下轉(zhuǎn)診才能真正做到對病患進行有針對性的醫(yī)療資源分配，這需要基層醫(yī)療機構(gòu)或二級醫(yī)療機構(gòu)有足夠堅實的醫(yī)療能力，才能承擔患者的后續(xù)治療。

3.2 推廣基層中醫(yī)診療技術(shù)應用，促進分級診療

目前基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)診療技術(shù)應用率不高，患者對中醫(yī)診療技術(shù)期望值仍比較高，這在一定程度上影響著患者就醫(yī)選擇。在目前鄉(xiāng)醫(yī)培訓、專家下社區(qū)、醫(yī)療大篷車巡診、健康講師團等方式下，還應加強培養(yǎng)基層中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，同時人才引進也可適當增加中醫(yī)專業(yè)選??；合理增加基層醫(yī)院中醫(yī)診療項目報銷范圍，引進常用及患者急需的中醫(yī)診療設(shè)備，方便就近就醫(yī)，將更有利于分級診療在基層開展。

表5 2015-2017年北京中醫(yī)醫(yī)院-北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診情況（人次)

3.3 推進?？茖W科建設(shè)，加強人才培養(yǎng)進度

以市級三級醫(yī)院為核心，區(qū)級中醫(yī)醫(yī)院為平臺，帶動鎮(zhèn)村基層醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合建設(shè)重點?？疲钥茙Э频男问酵茝V專家團隊，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享整個中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體；四級一體化中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)帶動上級重點學科團隊下沉基層，提升基層科研、教學水平，帶動基層醫(yī)療機構(gòu)學術(shù)水平提升。

3.4 持續(xù)提高基層服務(wù)能力，宜推進醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理

堅持醫(yī)療同質(zhì)、文化同源、管理同道的“三同式”管理[3]。

3.5 注重總結(jié)改進完善，適時推廣應用提升

順義區(qū)“市、區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體加強基層服務(wù)能力建設(shè)模式”，在延慶區(qū)得以復制應用實踐，成效顯著。因此，該模式值得借鑒與進一步推廣。